W rzadkich przypadkach, w których Aerococci są spotykane w chorobach człowieka, są one głównie związane z infekcjami dróg moczowych, chociaż wiadomo, że zdarzają się choroby inwazyjne. Ogólna częstość występowania IE z powodu A. urinae jest nieznana, ale dzięki coraz bardziej wyrafinowanym technikom laboratoryjnym zgłaszana częstość występowania A. urinae wzrasta. Obraz kliniczny IE wywołanego przez A. urinae jest podobny do obrazu IE wywołanego przez inne bakterie. Gorączka, złe samopoczucie, duszność (najczęściej z powodu dysfunkcji zastawek z następowym obrzękiem płuc) i wstrząs septyczny były częstymi objawami klinicznymi choroby. U opisywanego pacjenta dominowały objawy ostrego obrzęku płuc spowodowanego dysfunkcją zastawek. Podczas szczegółowego przesłuchania zaprzeczał występowaniu subiektywnych gorączek, utracie masy ciała i uogólnionemu złemu samopoczuciu, które mogłyby doprowadzić do wcześniejszego rozpoznania. Ten przypadek A. urinae IE dotyczył pacjenta, który był wyjątkowo młody. Uznane czynniki ryzyka inwazyjnego zakażenia A. urinae obejmują płeć męską, wiek powyżej 65 lat i istniejącą wcześniej patologię dróg moczowych. W naszym przeglądzie literatury opisano tylko jeden przypadek z udziałem pacjenta młodszego, w wieku czterdziestu dwóch lat, i tylko jeden dodatkowy przypadek z udziałem pacjenta w tym samym wieku.
Przeglądając wszystkie dotychczas opublikowane przypadki, stwierdziliśmy, że średni wiek wszystkich dotkniętych pacjentów wynosił 72 lata, a średni wiek pacjentów płci męskiej – 73 lata. Pomimo nietypowo młodego wieku, chory posiadał powszechnie występującą patologię układu moczowego. Autor uważa, że początkowe przyjęcie pacjenta z powodu zapalenia gruczołu krokowego z urazowym założeniem foleya doprowadziło do wytworzenia fałszywego światła moczowodu przy późniejszym przedłużonym założeniu cewnika foleya i stworzyło okazję do infekcji. Spośród wszystkich czterdziestu trzech przypadków odnalezionych w piśmiennictwie dwadzieścia dziewięć miało udokumentowaną patologię układu moczowego. Pozostałe kilka z nich miało współistniejący nowotwór złośliwy (4/43), chorobę wątroby (2/43) lub istniejącą wcześniej chorobę zastawkową (3/43). Niestety, u dodatkowych czterech pacjentów nie omówiono schorzeń współistniejących i tylko u jednego autorzy stwierdzili brak schorzeń predysponujących do choroby inwazyjnej. Gritsch i wsp. stwierdzają w swoim raporcie o A. urinae IE, że nie tylko A. urinae jest związany z patologią dróg moczowych, ale powinien być uważany za patogen oportunistyczny, ponieważ współistniejące schorzenia u ich pacjenta były natury wątrobowej.
Historycznie, A. urinae jest uważany za niedostatecznie rozpoznaną przyczynę chorób u ludzi. A. urinae jest klasycznie opisana na plamie Grama jako ułożona w tetradach, ale również jest znana z występowania w skupiskach i nieregularnych parach. Sama identyfikacja metodą Grama stain, jeśli nie jest to klasyczna morfologia tetrad, może prowadzić do błędnej identyfikacji jako gatunku Staphylococcus. Negatywność katalazy pomaga w odróżnieniu aerokoków od gronkowców. Negatywność katalazy może również spowodować pomylenie izolatu z gatunkiem paciorkowca. Wzrost alfa-hemolityczny na agarze z krwią może dodatkowo przyczynić się do błędnej identyfikacji. Paciorkowce grupy viridans wyizolowane z pierwotnego posiewu moczu naszego pacjenta mogły również zostać błędnie zidentyfikowane. Nie zastosowano spektrometrii masowej, a niska liczba kolonii mogła doprowadzić do niedocenienia jej znaczenia. Te niejednoznaczności fenotypowe w badaniu mikroskopowym brutto prawdopodobnie przyczyniły się do tego, że rodzaj ten jest niedostatecznie rozpoznany i błędnie zidentyfikowany, co zostało już wcześniej odnotowane. Do identyfikacji A. urinae zastosowano metody biochemiczne. Należą do nich API 20 STREP, ID 32 STREP oraz karta Vitek 2 ID-GPC (bioMerieux). W badaniu przeprowadzonym przez Cattoir i wsp. w 2010 r. te komercyjne metody badawcze były w stanie prawidłowo zidentyfikować A. urinae w izolatach uzyskanych z posiewów moczu, odpowiednio w 100%, 95% i 45%. W naszym ośrodku, gdy posiewy krwi są dodatnie, są one zazwyczaj umieszczane na MALDI-TOF, jak również na Vitek-2 w celu identyfikacji i oznaczenia lekowrażliwości. W omawianym przypadku sam izolat był szczególnie trudny do wyhodowania na agarze z krwią, co spowodowało identyfikację za pomocą MALDI-TOF, a lekowrażliwość uzyskano metodą Kirby’ego Bauera i Etestem, zamiast przy użyciu Vitek-2. Przedstawiony przypadek jest przykładem, jak MALDI-TOF pomogło przezwyciężyć trudności w identyfikacji. Dokładność diagnostyczna MALDI-TOF i przydatność kliniczna w identyfikacji zakażeń aerokokowych były już wcześniej dobrze cytowane .
Rosnące wskaźniki izolacji bakterii dostarczają lekarzom leczącym znaną etiologię; jednakże stanowią one również wyzwanie kliniczne dla lekarzy. Wraz ze wzrostem identyfikacji zakażeń aerokokowych, klinicyści staną przed pytaniem, jakie środki przeciwdrobnoustrojowe są najbardziej skuteczne i jaki czas trwania leczenia jest odpowiedni. Ze względu na obecny brak kontrolowanych badań naukowych i sformalizowanych wytycznych dotyczących leczenia, terapia jest często empiryczna i oparta na opinii ekspertów. Ze względu na rzadkie występowanie A. urinae w praktyce klinicznej, Instytut Standardów Klinicznych i Laboratoryjnych (CLSI) dopiero od niedawna jest w stanie dodać do swoich wytycznych badania mikrobiologiczne i punkty zwrotne. W celu dokonania przeglądu strategii leczenia stosowanych przez innych klinicystów i związanych z nimi wyników, zebraliśmy wszystkie dostępne doniesienia o przypadkach IE wywołanego przez A. urinae (Tabela 1). Według naszej wiedzy odnotowano mniej niż pięćdziesiąt przypadków IE wywołanego przez A. urinae i jest to jak dotąd najbardziej wyczerpujący przegląd. Znaleźliśmy dodatkowe trzy doniesienia, których nie uwzględniono w tabeli 1, ale manuskrypty nie były dostępne w języku angielskim i dlatego nie zostały uwzględnione. Wykluczono również przypadki IE wywołane przez drobnoustroje Aerococcus-like (ALO). Należy zauważyć, że istnieją wcześniejsze doniesienia o bakteriemii, posocznicy i infekcyjnym zapaleniu wsierdzia wywołanym przez ALO. Co więcej, te przypadki są prawdopodobnie, przynajmniej w części, przypisywane A. urinae, ale sklasyfikowane jako ALO albo z powodu ograniczeń badań diagnostycznych w tamtym czasie, braku uznania A. urinae jako unikalnego gatunku bakterii w tamtym czasie lub obu.
Schematy leczenia IE wywołanego przez A. urinae w dużej mierze opierały się na beta-laktamach z lub bez synergistycznego stosowania aminoglikozydów. Jednakże, wydaje się, że w dużej części było to wykonywane empirycznie, z zastosowaniem schematów o szerokim spektrum działania, zawężonych po wykonaniu lokalnych laboratoryjnych testów wrażliwości. Badania in vitro dotyczące wrażliwości izolatów A. urinae na antybiotyki wykazały podatność MIC na większość beta-laktamów stosowanych w IE. Oporność na fluorochinolony również była wcześniej opisywana. Znaczenie kliniczne tego faktu jest jeszcze większe, jeśli weźmie się pod uwagę powszechne stosowanie terapii fluorochinolonowej w leczeniu zakażeń dróg moczowych, które prawdopodobnie stanowią początkowe ognisko zakażenia. U prezentowanego pacjenta zastosowano empiryczną terapię lewofloksacyną. Pozostaje pytanie, czy pierwotny izolat nie został błędnie zidentyfikowany, ale są to tylko spekulacje i niestety nie mamy możliwości weryfikacji specjacji lub oznaczenia wrażliwości. A. urinae jest również z natury oporny na sulfonamidy i wcześniej sądzono, że ma podobną z natury oporność na trimetoprim; chociaż ostatnio metodologia dotycząca stosowanych podłoży – gdzie zaobserwowano oporność na trimetoprim – została uznana za przyczyniającą się do zmiany wyników. Czas trwania synergistycznego działania aminoglikozydów wahał się od dziesięciu dni do sześciu tygodni. Synergistyczne działanie na izolaty A. urinae zostało zaobserwowane w badaniach in vitro. Chociaż nie jest to powszechne, w jednym z badań przeprowadzonych przez Sunnerhagen i wsp. około połowa badanych izolatów A. urinae nie wykazała synergistycznego efektu terapii skojarzonej beta-laktamowej gentamycyny.
Największa seria przypadków IE A. urinae leczyła czternastu pacjentów z medianą czasu trwania dziesięciu dni terapii aminoglikozydowej i czterech tygodni terapii beta-laktamowej. Nie zwrócono uwagi na czas trwania obserwacji ani na wskaźniki ponownej hospitalizacji, ale seria ta sugeruje, że krótszy czas trwania terapii może być skuteczny w przypadku odpowiedniej populacji pacjentów. Spośród pacjentów, u których wystąpiła korzystna odpowiedź na leczenie, najkrótszy czas trwania terapii wynosił trzy tygodnie. Ze względu na wszczepienie mechanicznej zastawki mitralnej i po zapoznaniu się ze strategiami leczenia podobnych przypadków IE zdecydowaliśmy się na sześciotygodniową terapię skojarzoną. Pacjent wyraził chęć zarówno dłuższego czasu trwania terapii, jak i terapii skojarzonej, co również wpłynęło na nasz ostateczny schemat leczenia. Wcześniej uważano, że śmiertelność w IE wywołanym przez A. urinae jest wyższa niż w IE wywołanym przez inne etiologie infekcyjne. Wykazano, że ogólna śmiertelność IE wywołanego przez A. urinae jest taka sama jak w przypadku innych etiologii, a wcześniejsze doniesienia były prawdopodobnie wypaczone z powodu tendencji opisów przypadków do skupiania się na tym, co dramatyczne i spektakularne
Nasz przegląd zgłoszonych przypadków zapalenia wsierdzia wywołanego przez A. urinae wykazał, że 12/43 przypadki (27%) zakończyły się zgonem (Tabela 1). Warto zauważyć, że tylko jeden z tych dwunastu pacjentów był operowany. Biorąc pod uwagę starszy wiek i liczne choroby współistniejące u pacjentów zwykle dotkniętych A. urinae IE, możliwe jest, że wielu z nich nie otrzymało leczenia chirurgicznego ze względu na niekorzystny profil ryzyka lub nie spełniło wskazań chirurgicznych klasy I, jak określono w 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease . Interwencję chirurgiczną przeprowadzono z powodzeniem w 9/43 przypadkach (21%), z których tylko jeden pacjent nie przeżył.
Przedstawiliśmy rzadki przypadek infekcyjnego zapalenia wsierdzia wywołanego przez Aerococcus urinae u niecharakterystycznie młodego pacjenta. Według naszej wiedzy dokonaliśmy również najbardziej obszernego przeglądu przypadków zapalenia wsierdzia wywołanego przez Aerococcus urinae. Wobec braku kontrolowanych badań klinicznych autor uważa, że jeśli tylko jest to możliwe do bezpiecznego przeprowadzenia, pacjenci powinni być leczeni sześciotygodniową terapią antybiotykową z zastosowaniem kombinacji antybiotyków aminoglikozydowych. W przedstawionym przypadku zdecydowaliśmy się na leczenie za pomocą ciągłego wlewu penicyliny. Przypuszczaliśmy, że skoro A. urinae jest powszechnie mylona z paciorkowcami grupy viridans, to być może wcześniejsze przypadki IE wywołane przez paciorkowce grupy viridans były w rzeczywistości spowodowane przez A. urinae. Aktualne wytyczne dotyczące leczenia zakażeń wywołanych przez paciorkowce grupy viridans popierają terapię penicyliną w ciągłym wlewie. Ciągły wlew antybiotyku beta-laktamowego został uznany za skuteczny w co najmniej jednym wcześniejszym doniesieniu o IE wywołanym przez A. urinae i pozwolił nam zmaksymalizować czas powyżej minimalnego stężenia hamującego. Ponadto uważamy, że w przypadku podawania ambulatoryjnego jest to prawdopodobnie bardziej praktyczne i wygodne. Potrzebne są przyszłe wieloośrodkowe badania w celu zbadania zarówno optymalnego czasu trwania terapii, jak i wyników pacjentów z i bez synergistycznej antybiotykoterapii aminoglikozydowej. Wobec braku takich badań mamy nadzieję, że niniejszy przegląd będzie pomocny przyszłym klinicystom w opiece nad ich pacjentami.