Nelle rare occasioni in cui gli Aerococci si incontrano nella malattia umana, essi sono prevalentemente implicati nelle infezioni del tratto urinario anche se la malattia invasiva è nota. L’incidenza globale di IE dovuta a A. urinae non è nota, ma con tecniche di laboratorio sempre più sofisticate l’incidenza riportata di A. urinae è in aumento. La presentazione clinica di A. urinae IE è simile alla presentazione di IE dovuta ad altre eziologie batteriche. Febbre, malessere, dispnea (il più delle volte dovuta a disfunzione valvolare con conseguente edema polmonare) e shock settico sono manifestazioni cliniche comuni della malattia. Il paziente discusso sopra ha presentato prevalentemente con segni e sintomi di edema polmonare acuto da disfunzione valvolare. Su un ampio interrogatorio, ha negato febbri soggettive, perdita di peso e malessere generalizzato che avrebbero potuto portare a una diagnosi precedente. Questo caso di A. urinae IE ha coinvolto un paziente che era insolitamente giovane. I fattori di rischio riconosciuti per l’infezione invasiva da A. urinae includono il sesso maschile, un’età superiore ai sessantacinque anni e una patologia preesistente del tratto urinario. Sulla nostra revisione della letteratura, c’è stato solo un altro caso riportato che coinvolge un paziente che era più giovane a quarantadue anni di età, e solo un caso aggiuntivo che coinvolge un paziente che era la stessa età.
Nella revisione di tutti i casi pubblicati fino ad oggi, abbiamo trovato l’età media di tutti i pazienti colpiti per essere 72 anni e l’età media dei pazienti maschi per essere 73 anni. Nonostante la sua età atipicamente giovane, egli possedeva altrimenti la patologia del tratto urinario comunemente associata. È convinzione dell’autore che l’ammissione iniziale del paziente per prostatite con posizionamento traumatico del foley abbia portato alla creazione di un falso lume urinario con successivo posizionamento prolungato del catetere foley e fornito l’opportunità di infezione. Di tutti i quarantatré casi trovati in letteratura, ventinove avevano una patologia urinaria documentata. I pochi rimanenti avevano una neoplasia concomitante (4/43), una malattia epatica (2/43) o una malattia valvolare preesistente (3/43). Sfortunatamente, c’erano altri quattro pazienti in cui le condizioni di comorbidità non erano discusse e solo un paziente in cui gli autori hanno specificamente dichiarato che non c’erano condizioni mediche predisponenti alla malattia invasiva. Gritsch et al. affermano nella loro relazione su A. urinae IE che non solo A. urinae è associata alla patologia del tratto urinario, ma dovrebbe invece essere considerata un patogeno opportunistico in quanto la comorbidità medica del loro paziente era di natura epatica.
Storicamente, A. urinae è considerata una causa sotto riconosciuta di malattia umana. A. urinae è classicamente descritto sulla macchia di Gram come disposto in tetradi, ma è stato anche conosciuto per verificarsi in gruppi e coppie irregolari. La sola identificazione della macchia di Gram, se non nella classica morfologia a tetradi, può portare a un’errata identificazione come specie di stafilococco. La negatività della catalasi aiuta a distinguere gli aerococchi dagli stafilococchi. La negatività della catalasi può anche far sì che l’isolato venga scambiato per una specie streptococcica. La crescita alfa-emolitica su agar sangue può contribuire ulteriormente a questa errata identificazione. Gli streptococchi del gruppo viridans isolati dalla coltura iniziale dell’urina del nostro paziente possono similmente essere stati identificati erroneamente. La spettrometria di massa non è stata utilizzata e il conteggio basso delle colonie può aver portato a una sottovalutazione della sua importanza. Queste ambiguità fenotipiche all’esame microscopico grossolano hanno probabilmente contribuito a far sì che il genere fosse poco riconosciuto e mal identificato, come è stato notato in precedenza. Sono stati impiegati metodi biochimici per identificare A. urinae. Tra questi ci sono l’API 20 STREP, l’ID 32 STREP e la carta Vitek 2 ID-GPC (bioMerieux). In uno studio condotto da Cattoir et al. nel 2010, questi metodi di analisi commerciali sono stati in grado di identificare correttamente A. urinae in isolati ottenuti da colture di urina al 100%, 95% e 45%, rispettivamente. Nella nostra struttura, una volta che le emocolture diventano positive, vengono tipicamente poste sul MALDI-TOF, così come sul Vitek-2 per l’identificazione e le suscettibilità, rispettivamente. Nel caso discusso, l’isolato stesso era particolarmente difficile da coltivare su agar sangue con conseguente identificazione tramite MALDI-TOF e le suscettibilità sono state ottenute tramite il metodo Kirby Bauer ed Etest, piuttosto che utilizzando il Vitek-2. Il caso presentato esemplifica come MALDI-TOF abbia aiutato a superare le difficoltà di identificazione. L’accuratezza diagnostica di MALDI-TOF e l’utilità clinica in termini di identificazione delle infezioni aerococciche sono state precedentemente ben citate.
I tassi crescenti di isolamento batterico forniscono ai medici curanti un’eziologia nota; tuttavia, essi presentano anche una sfida clinica ai medici. Con l’aumento dell’identificazione delle infezioni da aerococco, i medici si troveranno di fronte alla questione di quali antimicrobici sono più efficaci e quale durata del trattamento è appropriata. A causa dell’attuale mancanza di studi scientifici controllati e della mancanza di linee guida di trattamento formalizzate, la terapia è spesso empirica e guidata dal parere degli esperti. A causa della rarità che A. urinae si incontra clinicamente, il Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) è stato solo recentemente in grado di aggiungere il workup microbiologico e i punti di rottura alle loro linee guida. Nel tentativo di rivedere le strategie di trattamento di altri clinici e i risultati associati, abbiamo compilato tutti i casi disponibili riportati di A. urinae IE (Tabella 1). A nostra conoscenza ci sono stati meno di cinquanta casi totali di A. urinae IE riportati e questa rappresenta la revisione più completa fino ad oggi. Abbiamo trovato altri tre rapporti non inclusi nella tabella 1, ma i manoscritti non erano disponibili in inglese e quindi non sono stati inclusi. Anche i casi di IE dovuti a organismi simili all’aerococco (ALO) sono stati esclusi. È importante notare che esistono precedenti segnalazioni di batteriemia, setticemia ed endocardite infettiva dovute agli ALO. Inoltre, questi casi sono probabilmente, almeno una parte, attribuibili a A. urinae ma classificati come ALO sia a causa dei limiti dei test diagnostici in quel momento, la mancanza di riconoscimento di A. urinae come una specie batterica unica al momento o entrambi.
I regimi di trattamento per l’IE da A. urinae si sono in gran parte basati sui beta-lattamici con o senza l’uso sinergico di aminoglicosidi. Tuttavia, questo sembra in gran parte essere fatto empiricamente con regimi ad ampio spettro ristretti dopo che il test di suscettibilità del laboratorio locale è stato completato. Gli studi in vitro sulla suscettibilità agli antibiotici degli isolati di A. urinae hanno mostrato MIC sensibili alla maggior parte dei beta-lattamici impiegati nell’IE. Anche la resistenza al fluorochinolone è stata precedentemente riportata. La rilevanza clinica di ciò è amplificata se si tiene conto dell’uso comune della terapia con fluorochinolone finalizzata al trattamento delle infezioni del tratto urinario, che è presumibilmente il nido iniziale dell’infezione. Il paziente presentato è stato trattato in modo simile con una terapia empirica a base di Levofloxacina. Mentre rimane qualche dubbio sul fatto che l’isolato originale sia stato identificato in modo errato, questa è solo una speculazione e purtroppo non abbiamo modo di verificare la speciazione o il test di suscettibilità. A. urinae è anche intrinsecamente resistente ai sulfamidici e in precedenza si pensava che avesse una resistenza intrinseca simile al trimetoprim; anche se recentemente, la metodologia riguardante i mezzi utilizzati – dove è stata osservata la resistenza al trimetoprim – è stata implicata nel cambiare il risultato. La durata dell’aminoglicoside sinergico variava da dieci giorni a sei settimane. L’effetto sinergico sugli isolati di A. urinae è stato osservato tramite studi in vitro. Sebbene questo non sia universale, in uno studio di Sunnerhagen et al. circa la metà degli isolati di A. urinae testati non è riuscita a mostrare un effetto sinergico della terapia combinata con gentamicina beta-lattamica.
La più grande serie di casi di A. urinae IE ha trattato quattordici pazienti con una durata mediana di dieci giorni di terapia aminoglicosidica e quattro settimane di terapia beta-lattamica. I dati specifici sulla durata del follow-up o sui tassi di riospedalizzazione non sono stati affrontati, ma questa serie suggerisce che una durata più breve della terapia può essere efficace con la giusta popolazione di pazienti. Dei pazienti che hanno avuto una risposta favorevole alla terapia, la durata più breve della terapia impiegata è stata di tre settimane. Abbiamo scelto sei settimane di terapia combinata a causa del posizionamento di una valvola mitrale meccanica e dopo aver esaminato le strategie di trattamento per casi simili di IE. Il paziente ha espresso il suo desiderio sia per la durata più lunga che per la terapia combinata, che ha anche influenzato il nostro regime di trattamento finale. I tassi di mortalità di A. urinae IE sono stati precedentemente pensati per essere aumentato rispetto a IE a causa di altre eziologie infettive. La mortalità complessiva di A. urinae IE da allora ha dimostrato di essere equivalente a quella di altre eziologie e i rapporti precedenti erano probabilmente distorti a causa della tendenza dei rapporti sui casi a concentrarsi sul drammatico e spettacolare.
La nostra revisione dei casi riportati di A. urinae endocardite ha mostrato che 12/43 casi (27%) ha portato alla morte (Tabella 1). Da notare che solo uno di questi dodici pazienti è stato operato. Data l’età avanzata e le comorbilità multiple dei pazienti tipicamente afflitti da A. urinae IE, è possibile che molti non abbiano ricevuto la terapia chirurgica a causa del loro profilo di rischio sfavorevole o che non abbiano soddisfatto le indicazioni chirurgiche di Classe I come indicato dalla linea guida AHA/ACC 2014 per la gestione dei pazienti con cardiopatia valvolare. L’intervento chirurgico è stato eseguito con successo in 9/43 casi (21%) di cui solo un paziente non è sopravvissuto.
Abbiamo presentato un raro caso di endocardite infettiva da Aerococcus urinae in un paziente insolitamente giovane. A nostra conoscenza, abbiamo anche compilato la più ampia rassegna di casi di endocardite da Aerococcus urinae. In assenza di studi clinici controllati è opinione dell’autore che, se può essere realizzato in modo sicuro, i pazienti dovrebbero essere trattati con sei settimane di terapia antimicrobica con antibiotici aminoglicosidi di combinazione. Nel caso presentato, abbiamo scelto di trattare utilizzando un’infusione continua di penicillina. Abbiamo supposto che se A. urinae è comunemente scambiato per streptococchi del gruppo viridans, allora forse i casi precedenti di streptococchi del gruppo viridans IE erano effettivamente dovuti a A. urinae. Le attuali linee guida per il trattamento degli streptococchi viridans di gruppo IE supportano la terapia con penicillina in infusione continua. L’infusione continua di un antibiotico beta-lattamico è stata segnalata come efficace in almeno un rapporto precedente di A. urinae IE e ci ha permesso di massimizzare il tempo sopra la concentrazione minima inibitoria. Inoltre, è nostra opinione che per la somministrazione ambulatoriale è forse più pratico e conveniente. Sono necessari futuri studi multicentrici per indagare sia la durata ottimale della terapia che i risultati dei pazienti con e senza terapia antibiotica aminoglicosidica sinergica. In assenza di tali studi, è nostra speranza che questa revisione di aiuterà i futuri clinici nella cura dei loro pazienti.