Nas raras ocasiões em que Aerocococos são encontrados em doenças humanas, eles estão predominantemente implicados em infecções do trato urinário, embora seja conhecida a ocorrência de doenças invasivas. A incidência geral de EI devido a A. urinae é desconhecida, mas com técnicas laboratoriais cada vez mais sofisticadas a incidência relatada de A. urinae está aumentando. A apresentação clínica do A. urinae IE é semelhante à apresentação do IE devido a outras etiologias bacterianas. Febre, mal-estar, dispnéia (mais frequentemente devido a disfunção valvar com edema pulmonar resultante) e choque séptico foram manifestações clínicas comuns de doença . O paciente discutido acima apresentou predominantemente sinais e sintomas de edema agudo de pulmão por disfunção valvular. No questionamento extensivo, negou febres subjetivas, perda de peso e mal-estar generalizado que poderiam ter levado a um diagnóstico mais precoce. Este caso de A. urinae IE envolveu um paciente que era excepcionalmente jovem. Os fatores de risco reconhecidos para infecção invasiva por A. urinae incluem sexo masculino, idade superior a sessenta e cinco anos e patologia pré-existente do trato urinário. Em nossa revisão da literatura, houve apenas um outro caso relatado envolvendo um paciente que era mais jovem aos 42 anos de idade, e apenas um caso adicional envolvendo um paciente que tinha a mesma idade .
Na revisão de todos os casos publicados até o momento, encontramos que a idade média de todos os pacientes afetados foi de 72 anos e a idade média dos pacientes do sexo masculino foi de 73 anos. Apesar da sua idade atipicamente jovem, ele possuía a patologia do trato urinário comumente associada. É crença do autor que a admissão inicial do paciente para prostatite com colocação traumática de foley levou à criação de uma falsa luz urinária com posterior colocação prolongada do cateter de foley e proporcionou a oportunidade de infecção. Dos quarenta e três casos encontrados na literatura, vinte e nove deles tinham patologia urinária documentada. Os poucos restantes tinham uma malignidade simultânea (4/43), doença hepática (2/43), ou doença valvular pré-existente (3/43). Infelizmente, houve mais quatro pacientes onde não foram discutidas condições comorbitárias e apenas um paciente onde os autores declararam especificamente que não havia condições médicas predisponentes à doença invasiva. Gritsch et al. afirmam em seu relato de A. urinae IE que não só A. urinae está associada à patologia do trato urinário, mas deve ser considerada um patógeno oportunista, pois a comorbidade médica de seu paciente era de natureza hepática .
Histórico, A. urinae é considerado como uma causa menos reconhecida de doença humana . A. urinae é classicamente descrita na coloração grama como sendo disposta em tetrads mas também tem sido conhecida por ocorrer em grupos e pares irregulares. A identificação da coloração de Gram sozinha, se não na morfologia clássica do tétrade, pode levar a uma identificação errada como uma espécie de estafilococo. A negatividade da catalase ajuda a distinguir os aerocococos dos estafilococos. A negatividade da catalase também pode levar a que o isolado seja confundido com uma espécie estreptocócica. O crescimento alfa-hemolítico em ágar sangue pode contribuir ainda mais para esta identificação incorrecta. Os estreptococos do grupo dos viridianos isolados da cultura inicial da urina do nosso paciente podem ter sido identificados de forma semelhante. A espectrometria de massa não foi utilizada e a baixa contagem de colónias pode ter levado a uma subapreciação do seu significado. Essas ambiguidades fenotípicas no exame microscópico grosseiro provavelmente contribuíram para que o gênero fosse reconhecido e mal identificado, como já foi observado anteriormente. Métodos bioquímicos têm sido empregados na identificação de A. urinae. Incluídos nestes estão o API 20 STREP, ID 32 STREP e o cartão Vitek 2 ID-GPC (bioMerieux). Num estudo realizado por Cattoir et al. em 2010, estes métodos de teste comerciais foram capazes de identificar correctamente A. urinae em isolados obtidos de culturas de urina a 100%, 95% e 45%, respectivamente . Nas nossas instalações, quando as hemoculturas se tornam positivas, são normalmente colocadas no MALDI-TOF, bem como no Vitek-2 para identificação e susceptibilidades, respectivamente. No caso discutido, o isolado em si foi particularmente difícil de cultivar em ágar sangue resultando na identificação via MALDI-TOF e as susceptibilidades foram obtidas via método de Kirby Bauer e Etest, ao invés de usar o Vitek-2. O caso apresentado exemplifica como o MALDI- TOF ajudou a superar dificuldades na identificação. A precisão diagnóstica do MALDI-TOF e a utilidade clínica em termos de identificação de infecções aerocócicas tem sido previamente bem citada .
As taxas crescentes de isolamento bacteriano proporcionam aos médicos tratamento com uma etiologia conhecida; no entanto, também apresentam um desafio clínico para os médicos. À medida que a identificação das infecções aerocócicas aumenta, os médicos se vêem confrontados com a questão de quais são os antimicrobianos mais eficazes e qual é a duração do tratamento mais apropriada. Devido à actual ausência de ensaios científicos controlados e de directrizes de tratamento formalizadas, a terapia é frequentemente empírica e orientada pela opinião de especialistas. Devido à raridade que A. urinae é clinicamente encontrada, o Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) só recentemente tem sido capaz de adicionar trabalhos de microbiologia e pontos de ruptura às suas diretrizes. Em um esforço para rever as estratégias de tratamento de outros clínicos e os resultados associados, compilamos todos os casos relatados disponíveis de A. urinae IE (Tabela 1). Ao nosso conhecimento, houve menos de cinqüenta casos totais de A. urinae IE relatados, o que representa a revisão mais abrangente até o momento. Encontramos mais três relatos não incluídos na Tabela 1, mas os manuscritos não estavam disponíveis em inglês e, portanto, não foram incluídos. Os casos de IE devido a organismos semelhantes a Aerococcus (ALOs) também foram excluídos. É importante notar que existem relatos anteriores de bacteremia, septicemia e endocardite infecciosa devido a ALOs. Além disso, estes casos são provavelmente, pelo menos uma porção, atribuíveis a A. urinae, mas categorizados como ALOs ou devido às limitações dos testes diagnósticos naquele momento, falta de reconhecimento de A. urinae como uma espécie bacteriana única naquele momento ou ambos .
Regimes de tratamento para A. urinae IE têm confiado em grande parte nos beta-lactâmicos com ou sem uso sinérgico de aminoglicosídeos. No entanto, isto parece em grande parte ser feito empiricamente com regimes de largo espectro reduzidos após a conclusão dos testes de susceptibilidade do laboratório local. Estudos in vitro sobre as susceptibilidades aos antibióticos dos isolados de A. urinae mostraram MICs suscetíveis à maioria dos beta-lactâmicos empregados em EI. A resistência à fluoroquinolona também já foi relatada anteriormente . A relevância clínica disto é aumentada quando se leva em conta o uso comum da terapia com fluoroquinolona para tratar infecções do trato urinário, que é presumivelmente o nidus inicial da infecção. O paciente apresentado foi tratado de forma semelhante com a terapia empírica com Levofloxacina. Embora ainda haja alguma dúvida se o isolado original foi mal identificado, isto é apenas especulação e infelizmente não temos como verificar a especiação ou testes de susceptibilidade. A. urina é também inerentemente resistente às sulfonamidas e pensou-se anteriormente que tinha uma resistência inerente semelhante à trimetoprim; embora recentemente, a metodologia relativa aos meios utilizados – onde a resistência à trimetoprim tem sido observada – tem sido implicada na alteração do resultado . A durabilidade do aminoglicosídeo sinérgico variou de dez dias a seis semanas. O efeito sinergético sobre os isolados de A. urinae tem sido observado através de estudos in vitro. Embora isto não seja universal, em um estudo de Sunnerhagen et al. aproximadamente metade dos isolados de A. urinae testados não demonstraram um efeito sinérgico da terapia com beta-lactam gentamicina combinada .
A maior série de casos de A. urinae IE tratou catorze pacientes com uma duração mediana de dez dias de terapia com aminoglicosídeos e quatro semanas de terapia com beta-lactam. As especificidades sobre a duração do seguimento ou das taxas de re-hospitalização não foram abordadas, mas esta série sugere que uma duração mais curta da terapia pode ser eficaz com a população de pacientes certos. Dos pacientes que tiveram uma resposta favorável à terapia, a duração mais curta da terapia empregada foi de três semanas. Escolhemos seis semanas de terapia combinada devido à colocação de uma válvula mitral mecânica e após a revisão das estratégias de tratamento para casos similares de EI. O paciente expressou seu desejo tanto pela maior duração quanto pela terapia combinada, o que também influenciou nosso regime de tratamento final. A taxa de mortalidade do A. urinae IE foi previamente pensada para ser aumentada em relação ao IE devido a outras etiologias infecciosas. A mortalidade geral do A. urinae IE tem se mostrado desde então equivalente à de outras etiologias e os relatos anteriores foram provavelmente enviesados devido à tendência dos relatos de casos em se concentrar no dramático e espetacular .
Nossa revisão dos casos relatados de endocardite de A. urinae mostrou que 12/43 casos (27%) resultaram em morte (Tabela 1). De notar que apenas um desses doze pacientes foi operado. Dada a idade avançada e comorbidades múltiplas dos pacientes tipicamente acometidos por A. urinae IE, é possível que muitos não tenham recebido terapia cirúrgica devido ao seu perfil de risco desfavorável ou não tenham atendido às indicações cirúrgicas de Classe I, conforme delineado pela Diretriz AHA/ACC 2014 para o Gerenciamento de Pacientes com Doença Cardíaca Valvular . A intervenção cirúrgica foi realizada com sucesso em 9/43 casos (21%) dos quais apenas um paciente não sobreviveu.
Apresentamos um caso raro de endocardite infecciosa de Aerococcus urinae em um paciente incaracteristicamente jovem. Ao nosso conhecimento, também compilamos a mais extensa revisão de casos de endocardite de Aerococcus urinae. Na ausência de ensaios clínicos controlados, é opinião do autor que, se for possível realizá-los com segurança, os pacientes devem ser tratados com seis semanas de terapia antimicrobiana com antibióticos aminoglicosídeos combinados. No caso apresentado, optamos por tratar utilizando uma infusão contínua de penicilina. Nós supomos que se A. urinae é comumente confundido com estreptococos do grupo de viridans, então talvez casos anteriores de estreptococos do grupo de viridans IE fossem na verdade devidos a A. urinae. As diretrizes atuais para o tratamento de estreptococos do grupo de viridans IE suportam a terapia com penicilina de infusão contínua. A infusão contínua de um antibiótico beta-lactam foi relatada como eficaz em pelo menos um relato anterior de A. urinae IE e nos permitiu maximizar o tempo acima da concentração inibitória mínima . Além disso, é nossa opinião que para a administração ambulatorial é talvez mais prático e conveniente. Futuros estudos multicêntricos são necessários para investigar tanto a duração ótima da terapia quanto os resultados dos pacientes com e sem terapia antibiótica sinérgica com aminoglicosídeos. Na ausência de tais estudos, é nossa esperança que esta revisão de ajudará os futuros clínicos no cuidado de seus pacientes.