I de sjældne tilfælde, hvor Aerocococci forekommer i sygdomme hos mennesker, er de overvejende impliceret i urinvejsinfektioner, selv om invasiv sygdom er kendt for at forekomme. Den samlede forekomst af IE forårsaget af A. urinae er ukendt, men med stadig mere sofistikerede laboratorieteknikker er den rapporterede forekomst af A. urinae stigende . Den kliniske præsentation af IE forårsaget af A. urinae ligner præsentationen af IE forårsaget af andre bakterielle etiologier. Feber, utilpashed, dyspnø (oftest på grund af dysfunktion af klapperne med deraf følgende lungeødem) og septisk chok var almindelige kliniske manifestationer af sygdommen . Den ovenfor omtalte patient præsenterede sig overvejende med tegn og symptomer på akut lungeødem som følge af dysfunktion af klapperne. Ved omfattende afhøring benægtede han subjektiv feber, vægttab og generel utilpashed, som kunne have ført til en tidligere diagnose. Dette tilfælde af A. urinae IE involverede en patient, som var usædvanlig ung. Anerkendte risikofaktorer for invasiv A. urinae-infektion omfatter mandligt køn, alder over 65 år og forud eksisterende urinvejspatologi . Ved vores gennemgang af litteraturen er der kun blevet rapporteret ét andet tilfælde med en patient, der var yngre på toogfyrre år , og kun ét yderligere tilfælde med en patient, der var lige så gammel .
Ved gennemgang af alle tilfælde, der er offentliggjort til dato, fandt vi, at gennemsnitsalderen for alle berørte patienter var 72 år, og gennemsnitsalderen for mandlige patienter var 73 år. På trods af hans atypisk unge alder besad han ellers den almindeligt associerede urinvejspatologi. Det er forfatterens overbevisning, at patientens oprindelige indlæggelse for prostatitis med traumatisk foley-placering førte til skabelse af et falsk urinlumen med efterfølgende forlænget foley-kateterplacering og gav mulighed for infektion. Af alle de 43 tilfælde, der er fundet i litteraturen, havde 29 af dem dokumenteret urinvejspatologi. De resterende få havde enten en samtidig malignitet (4/43), leversygdom (2/43) eller en allerede eksisterende klapsygdom (3/43). Desværre var der yderligere fire patienter, hvor komorbide tilstande ikke blev diskuteret, og kun én patient, hvor forfatterne specifikt erklærede, at der ikke var nogen prædisponerende medicinske tilstande for invasiv sygdom . Gritsch et al. anfører i deres rapport om A. urinae IE, at A. urinae ikke kun er forbundet med urinvejspatologi, men i stedet bør betragtes som et opportunistisk patogen, da deres patients medicinske comorbiditet var af hepatisk art .
Historisk set anses A. urinae for at være en underkendt årsag til sygdom hos mennesker . A. urinae er klassisk beskrevet på gramfarve som værende arrangeret i tetrader, men har også været kendt for at forekomme i klynger og uregelmæssige par. Gramfarveidentifikation alene, hvis den ikke er i klassisk tetrad-morfologi, kan føre til fejlidentifikation som en stafylokok-art. Catalase-negativitet er med til at skelne aerokokker fra stafylokokker. Katalase-negativitet kan også medføre, at isolatet forveksles med en streptokokartoffelart. Alfahæmolytisk vækst på blodagar kan yderligere bidrage til denne fejlidentifikation. De viridansgruppe-streptokokker, der blev isoleret fra vores patients oprindelige urinkultur, kan på samme måde være blevet fejlidentificeret. Der blev ikke anvendt massespektrometri, og det lave koloniantal kan have ført til en undervurdering af dets betydning. Disse fænotypiske tvetydigheder ved grov mikroskopisk undersøgelse har sandsynligvis bidraget til, at slægten er underkendt og fejlidentificeret, som det tidligere er blevet bemærket . Der er blevet anvendt biokemiske metoder til at identificere A. urinae. Heriblandt er API 20 STREP, ID 32 STREP og Vitek 2 ID-GPC-kortet (bioMerieux). I en undersøgelse foretaget af Cattoir et al. i 2010 var disse kommercielle testmetoder i stand til at identificere A. urinae korrekt i isolater fra urinkulturer med henholdsvis 100 %, 95 % og 45 % . Når blodkulturer er positive i vores klinik, bliver de typisk lagt på MALDI-TOF- og Vitek-2-testet med henblik på henholdsvis identifikation og følsomhed. I det omtalte tilfælde var isolatet selv særlig vanskeligt at dyrke på blodagar, hvilket resulterede i identifikation via MALDI-TOF, og modtagelighed blev opnået via Kirby Bauer-metoden og Etest, snarere end ved hjælp af Vitek-2. Det beskrevne tilfælde er et eksempel på, hvordan MALDI-TOF har hjulpet til at overvinde vanskeligheder med identifikation. Den diagnostiske nøjagtighed af MALDI-TOF og den kliniske anvendelighed med hensyn til identifikation af aerokokinfektioner er tidligere blevet velbeskrevet .
Den stigende mængde bakterieisolering giver behandlende læger en kendt ætiologi; de udgør dog også en klinisk udfordring for lægerne. Efterhånden som identifikationen af aerokokinfektioner øges, vil klinikere blive stillet over for spørgsmålet om, hvilke antimikrobielle stoffer der er mest effektive, og hvilken behandlingsvarighed der er hensigtsmæssig. På grund af den nuværende mangel på kontrollerede videnskabelige forsøg og manglen på formaliserede behandlingsretningslinjer er behandlingen ofte empirisk og styret af ekspertudtalelser. På grund af den sjældne kliniske forekomst af A. urinae har Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) først for nylig været i stand til at tilføje mikrobiologisk undersøgelse og brudpunkter til sine retningslinjer . I et forsøg på at gennemgå andre klinikeres behandlingsstrategier og de tilhørende resultater har vi samlet alle tilgængelige rapporterede tilfælde af IE af A. urinae (tabel 1). Så vidt vi ved, er der i alt blevet rapporteret mindre end 50 tilfælde af A. urinae IE, og dette er den mest omfattende gennemgang til dato. Vi fandt yderligere tre rapporter, som ikke er medtaget i tabel 1, men manuskripterne var ikke tilgængelige på engelsk og er derfor ikke medtaget. Tilfælde af IE forårsaget af Aerococcus-lignende organismer (ALO’er) blev ligeledes udelukket. Det er vigtigt at bemærke, at der findes tidligere rapporter om bakteriæmi, septikæmi og infektiøs endokarditis som følge af ALO’er. Desuden kan disse tilfælde sandsynligvis, i det mindste en del af dem, tilskrives A. urinae, men kategoriseres som ALO’er enten på grund af begrænsningerne i den diagnostiske testning på det pågældende tidspunkt, manglende anerkendelse af A. urinae som en unik bakterieart på det pågældende tidspunkt eller begge dele.
Behandlingsregimer for A. urinae IE har i vid udstrækning været baseret på beta-lactamer med eller uden synergistisk brug af aminoglykosider. Dette synes imidlertid i vid udstrækning at være sket empirisk med bredspektrede regimer, der er blevet indsnævret efter afslutning af lokal laboratoriefølsomhedstestning . In vitro-undersøgelser vedrørende antibiotikafølsomhed hos A. urinae-isolater har vist modtagelige MIC’er for de fleste beta-lactamer, der anvendes i IE. Fluoroquinolonresistens er ligeledes tidligere blevet rapporteret . Den kliniske relevans af dette forstærkes, når man tager hensyn til den almindelige anvendelse af fluorokinolonbehandling til behandling af urinvejsinfektioner, som formodentlig er det oprindelige nidus for infektionen. Den præsenterede patient blev på samme måde behandlet med empirisk behandling med Levofloxacin. Selv om der fortsat er tvivl om, hvorvidt det oprindelige isolat blev fejlidentificeret, er dette kun spekulationer, og vi har desværre ingen mulighed for at verificere artsbestemmelse eller modtagelighedstestning. A. urinae er også iboende resistent over for sulfonamider og blev tidligere anset for at have en lignende iboende resistens over for trimethoprim; for nylig er metodologien vedrørende de anvendte medier – hvor der er observeret trimethoprimresistens – dog blevet inddraget i en ændring af resultatet. Varigheden af synergistiske aminoglykosider varierede fra ti dage til seks uger. Synergistisk virkning på A. urinae-isolater er blevet observeret via in vitro-undersøgelser. Selv om dette ikke er universelt, viste ca. halvdelen af de testede A. urinae-isolater i en undersøgelse af Sunnerhagen et al. ikke en synergistisk effekt af kombinationsbehandling med beta-lactam gentamicin .
Den største case-serie af A. urinae IE behandlede fjorten patienter med en medianvarighed på ti dages aminoglykosidbehandling og fire ugers beta-lactambehandling . Specifikke oplysninger om varighed af opfølgning eller genindlæggelsesrater blev ikke behandlet, men denne serie tyder på, at en kortere varighed af behandlingen kan være effektiv med den rette patientpopulation. Blandt de patienter, der havde et gunstigt respons på behandlingen, var den korteste behandlingsvarighed tre uger. Vi valgte seks ugers kombinationsbehandling på grund af anbringelsen af en mekanisk mitralklap og efter at have gennemgået behandlingsstrategier for lignende tilfælde af IE. Patienten gav udtryk for sit ønske om både den længere varighed og kombinationsbehandling, hvilket også påvirkede vores endelige behandlingsregime. Dødeligheden af IE af A. urinae blev tidligere anset for at være højere sammenlignet med IE som følge af andre infektiøse etiologier . Den samlede dødelighed af A. urinae IE har siden vist sig at være ækvivalent med dødeligheden af andre ætiologier, og tidligere rapporter var sandsynligvis skævvredet på grund af tendensen til at fokusere på de dramatiske og spektakulære tilfælde i caserapporter .
Vores gennemgang af rapporterede tilfælde af A. urinae endokarditis viste, at 12/43 tilfælde (27 %) resulterede i døden (Tabel 1). Det er bemærkelsesværdigt, at kun én af disse tolv patienter blev opereret. I betragtning af den højere alder og de mange komorbiditeter hos de patienter, der typisk rammes af A. urinae IE, er det muligt, at mange ikke modtog kirurgisk behandling på grund af deres ugunstige risikoprofil, eller at de ikke opfyldte klasse I kirurgiske indikationer som beskrevet i 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease (2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease) . Kirurgisk intervention blev udført med succes i 9/43 tilfælde (21 %), hvoraf kun én patient ikke overlevede.
Vi har præsenteret et sjældent tilfælde af Aerococcus urinae infektiøs endokarditis hos en ukarakteristisk ung patient. Så vidt vi ved, har vi også samlet den mest omfattende case review af Aerococcus urinae endokarditis. I mangel af kontrollerede kliniske forsøg er det forfatterens opfattelse, at patienterne, hvis det kan lade sig gøre uden risiko, bør behandles med seks ugers antimikrobiel behandling med aminoglykosidantibiotika i kombination. I det forelagte tilfælde valgte vi at behandle ved hjælp af en kontinuerlig infusion af penicillin. Vi formodede, at hvis A. urinae almindeligvis forveksles med viridansgruppe-streptokokker, så var tidligere tilfælde af IE af viridansgruppe-streptokokker måske i virkeligheden forårsaget af A. urinae. De nuværende retningslinjer for behandling af IE af viridansgruppe-streptokokker støtter penicillinbehandling med kontinuerlig infusion . Kontinuerlig infusion af et beta-lactam-antibiotikum er blevet rapporteret som effektivt i mindst én tidligere rapport om A. urinae IE og gav os mulighed for at maksimere tiden over den minimale hæmmende koncentration . Desuden er det vores opfattelse, at det ved ambulant administration måske er mere praktisk og bekvemt. Der er behov for fremtidige multicenterundersøgelser for at undersøge både den optimale behandlingsvarighed og patientresultater med og uden synergistisk aminoglykosidantibiotikabehandling. I mangel af sådanne undersøgelser er det vores håb, at denne gennemgang af vil hjælpe fremtidige klinikere i behandlingen af deres patienter.