Harvinaisissa tapauksissa, joissa aerokokkeja esiintyy ihmisen sairauksissa, ne ovat pääasiassa mukana virtsatietulehduksissa, vaikka invasiivista tautia tiedetäänkin esiintyvän. A. urinae -bakteerin aiheuttaman IE:n yleistä esiintyvyyttä ei tunneta, mutta yhä kehittyneempien laboratoriotekniikoiden ansiosta A. urinae -bakteerin raportoitu esiintyvyys on kasvussa. A. urinae -bakteerin aiheuttaman IE:n kliininen taudinkuva on samanlainen kuin muiden bakteerien aiheuttaman IE:n. Kuume, huonovointisuus, hengenahdistus (useimmiten johtuen läppien toimintahäiriöstä ja sitä seuraavasta keuhkoödeemasta) ja septinen sokki ovat yleisiä taudin kliinisiä oireita. Edellä käsitellyllä potilaalla esiintyi pääasiassa merkkejä ja oireita akuutista keuhkoödeemasta, joka johtui läppien toimintahäiriöstä. Laajoissa kyselyissä hän kiisti subjektiivisen kuumeen, laihtumisen ja yleisen huonovointisuuden, jotka olisivat voineet johtaa aikaisempaan diagnoosiin. Tässä A. urinae IE:n tapauksessa kyseessä oli potilas, joka oli epätavallisen nuori. Tunnistettuja riskitekijöitä invasiiviselle A. urinae -infektiolle ovat muun muassa miessukupuoli, yli kuusikymmentäviisi vuoden ikä ja jo olemassa oleva virtsateiden patologia . Kirjallisuuskatsauksemme perusteella on raportoitu vain yhdestä muusta tapauksesta, jossa oli mukana neljäkymmentäkaksi vuotta nuorempi potilas , ja vain yhdestä muusta tapauksesta, jossa oli mukana samanikäinen potilas .
Katsastellessamme kaikkia tähän mennessä julkaistuja tapauksia havaitsimme, että kaikkien sairastuneiden potilaiden keski-ikä oli 72 vuotta ja miespotilaiden keski-ikä oli 73 vuotta. Epätyypillisen nuoresta iästään huolimatta hänellä oli muutoin yleisesti virtsateihin liittyvä patologia. Kirjoittaja uskoo, että potilaan alun perin eturauhastulehduksen ja traumaattisen foley-katetrin asettamisen vuoksi tapahtuneen sisäänpääsyn seurauksena syntyi väärä virtsateiden luumen, jota seurasi foley-katetrin pitkäaikainen asettaminen ja joka tarjosi mahdollisuuden infektiolle. Kaikista kirjallisuudesta löydetyistä neljästäkymmenestä kolmesta tapauksesta kahdessakymmenessänyhdeksässä oli dokumentoitua virtsapatologiaa. Jäljelle jääneillä oli joko samanaikainen pahanlaatuinen kasvain (4/43), maksasairaus (2/43) tai jo olemassa oleva läppävika (3/43). Valitettavasti oli lisäksi neljä potilasta, joiden liitännäissairauksista ei keskusteltu, ja vain yksi potilas, jonka kohdalla kirjoittajat totesivat nimenomaisesti, että invasiiviselle taudille altistavia sairauksia ei ollut. Gritsch et al. toteavat A. urinae IE:tä koskevassa raportissaan, että A. urinae ei ainoastaan liity virtsateiden patologiaan, vaan sitä olisi pikemminkin pidettävä opportunistisena patogeeninä, koska heidän potilaansa lääketieteellinen liitännäissairaus oli luonteeltaan maksasairaus.
Historiallisesti A. urinae:a pidetään aliarvioituna ihmisten sairauksien aiheuttajana . A. urinae on klassisesti kuvattu gramvärjäyksessä järjestäytyneeksi tetradeiksi, mutta sen on tiedetty esiintyvän myös klustereina ja epäsäännöllisinä pareina. Pelkkä gramvärjäysmääritys voi johtaa virheelliseen tunnistamiseen stafylokokkilajiksi, jos se ei ole klassisessa tetrad-morfologiassa. Katalaasinegatiivisuus auttaa erottamaan aerokokit stafylokokeista. Katalaasinegatiivisuus voi myös aiheuttaa sen, että isolaattia pidetään erehdyksessä streptokokkilajina. Alfahemolyyttinen kasvu veriagarilla voi osaltaan vaikuttaa tähän virheelliseen tunnistamiseen. Potilaamme alkuperäisestä virtsaviljelystä eristetyt viridans-ryhmän streptokokit on voitu myös tunnistaa väärin. Massaspektrometriaa ei käytetty, ja alhainen pesäkeluku on saattanut johtaa sen merkityksen aliarvioimiseen. Nämä fenotyyppiset epäselvyydet bruttomikroskooppisessa tutkimuksessa ovat todennäköisesti vaikuttaneet siihen, että suku on aliarvioitu ja väärin tunnistettu, kuten aiemmin on todettu. A. urinaen tunnistamisessa on käytetty biokemiallisia menetelmiä. Näihin kuuluvat API 20 STREP, ID 32 STREP ja Vitek 2 ID-GPC -kortti (bioMerieux). Cattoirin ym. vuonna 2010 tekemässä tutkimuksessa nämä kaupalliset testausmenetelmät pystyivät tunnistamaan A. urinae -bakteerin oikein virtsaviljelmistä saaduista isolaateista 100 %, 95 % ja 45 % . Kun veriviljelyt ovat positiivisia, ne laitoksessamme tyypillisesti asetetaan MALDI-TOF- ja Vitek-2-tutkimuksiin tunnistusta ja herkkyyttä varten. Käsiteltävässä tapauksessa isolaattia oli erityisen vaikea viljellä veriagarilla, minkä vuoksi se tunnistettiin MALDI-TOF-menetelmällä, ja herkkyydet saatiin Kirby Bauer -menetelmällä ja Etest-testillä sen sijaan, että olisi käytetty Vitek-2:ta. Esitetty tapaus on esimerkki siitä, miten MALDI- TOF on auttanut voittamaan tunnistamisvaikeudet. MALDI-TOF:n diagnostinen tarkkuus ja kliininen hyödyllisyys aerokokki-infektioiden tunnistamisessa on aiemmin mainittu hyvin .
Bakteerien eristysmäärän lisääntyminen tarjoaa hoitaville lääkäreille tunnetun etiologian, mutta ne asettavat lääkäreille myös kliinisen haasteen. Kun aerokokki-infektioiden tunnistaminen lisääntyy, lääkärit joutuvat pohtimaan, mitkä mikrobilääkkeet ovat tehokkaimpia ja mikä hoidon kesto on sopiva. Koska valvottuja tieteellisiä tutkimuksia ja virallisia hoito-ohjeita ei tällä hetkellä ole, hoito on usein empiiristä ja perustuu asiantuntijalausuntoihin. Koska A. urinae -bakteeria esiintyy kliinisesti harvoin, Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) on vasta hiljattain pystynyt lisäämään ohjeisiinsa mikrobiologisen työn ja taukopaikat. Pyrkiessämme tarkastelemaan muiden lääkäreiden hoitostrategioita ja niihin liittyviä tuloksia olemme koonneet yhteen kaikki saatavilla olevat raportoidut A. urinae IE -tapaukset (taulukko 1). Tietojemme mukaan A. urinae IE:n tapauksia on raportoitu yhteensä alle viisikymmentä, ja tämä on tähän mennessä kattavin katsaus. Löysimme vielä kolme raporttia, jotka eivät sisälly taulukkoon 1, mutta käsikirjoituksia ei ollut saatavilla englanniksi, joten niitä ei otettu mukaan. Myös Aerococcuksen kaltaisten organismien (ALO) aiheuttamaa IE:tä koskevat tapaukset jätettiin pois. On tärkeää huomata, että aikaisempia raportteja ALO:iden aiheuttamasta bakteremiasta, septikemiasta ja infektiivisestä endokardiitista on olemassa. Lisäksi nämä tapaukset johtuvat todennäköisesti ainakin osittain A. urinae -bakteerista, mutta ne on luokiteltu ALO-organismeiksi joko silloisen diagnostisen testauksen rajallisuuden, A. urinae -bakteerin tunnettuuden puuttumisen ainutlaatuisena bakteerilajina tai molempien syiden vuoksi.
A. urinae:n aiheuttaman IE:n hoito-ohjelmat ovat suurelta osin perustuneet beetalaktaameihin, joihin on sisältynyt tai ei ole sisältynyt synergististä aminoglykosidien käyttöä. Tämä näyttää kuitenkin suurelta osin tapahtuneen empiirisesti laajakirjoisilla hoito-ohjelmilla, joita on kavennettu sen jälkeen, kun paikallinen laboratorion herkkyystestaus oli saatu päätökseen. A. urinae -isolaattien antibioottiherkkyyttä koskevat in vitro -tutkimukset ovat osoittaneet herkkiä MIC-arvoja useimmille IE:ssä käytetyille beetalaktaameille. Myös fluorokinoloniresistenssiä on aiemmin raportoitu. Tämän kliininen merkitys korostuu, kun otetaan huomioon, että fluorokinolonihoitoa käytetään yleisesti virtsatieinfektioiden hoitoon, mikä on oletettavasti infektion alkusysäys. Esiteltyä potilasta hoidettiin samalla tavalla empiirisellä levofloksasiinihoidolla. Vaikka on edelleen kyseenalaista, oliko alkuperäinen isolaatti tunnistettu väärin, tämä on pelkkää spekulaatiota, eikä meillä valitettavasti ole mitään keinoa varmistaa lajinmääritystä tai herkkyystestejä. A. urinae on myös luonnostaan vastustuskykyinen sulfonamideille, ja aiemmin uskottiin, että sillä on samanlainen luontainen vastustuskyky trimetopriimille; viime aikoina on kuitenkin epäilty, että käytettyjä elatusaineita koskevat menetelmät – joissa trimetopriimiresistenssiä on havaittu – ovat muuttaneet tulosta. Synergistisen aminoglykosidin kesto vaihteli kymmenestä päivästä kuuteen viikkoon. Synergistinen vaikutus A. urinae -isolaatteihin on havaittu in vitro -tutkimuksissa. Vaikka tämä ei ole yleistä, eräässä Sunnerhagenin ym. tutkimuksessa noin puolella testatuista A. urinae -isolaateista ei havaittu synergististä vaikutusta beetalaktaami- gentamisiini-yhdistelmähoidolla .
Suurimmassa A. urinae IE -tapaussarjassa käsiteltiin neljäätoista potilasta, joiden aminoglykosidihoidon mediaanikestoaika oli kymmenen vuorokautta ja beetalaktaamihoidon kesto neljä viikkoa . Seurannan kestoa tai uudelleen sairaalahoitoa koskevia yksityiskohtia ei käsitelty, mutta tämä sarja viittaa siihen, että lyhyempi hoidon kesto voi olla tehokasta oikeassa potilasryhmässä. Niistä potilaista, joiden hoitovaste oli suotuisa, lyhin käytetty hoidon kesto oli kolme viikkoa. Valitsimme kuuden viikon yhdistelmähoidon mekaanisen mitraaliläpän asentamisen vuoksi ja tarkasteltuamme vastaavien IE-tapausten hoitostrategioita. Potilas toivoi sekä pidempää kestoa että yhdistelmähoitoa, mikä vaikutti myös lopulliseen hoito-ohjelmaamme. A. urinae -infektioiden kuolemantapauksia pidettiin aiemmin suurempina kuin muista infektioperäisistä syistä johtuvien infektioiden kuolemantapauksia. Sittemmin on osoitettu, että A. urinae IE:n kokonaiskuolleisuus vastaa muiden etiologioiden kuolleisuutta, ja aiemmat raportit olivat todennäköisesti vääristyneitä, koska tapauskertomuksissa keskityttiin dramaattisiin ja näyttäviin tapauksiin .
Katsauksemme raportoiduista A. urinae -endokardiittitapauksista osoitti, että 12/43 tapausta (27 %) johti kuolemaan (taulukko 1). Huomionarvoista on, että vain yksi näistä kahdestatoista potilaasta oli leikattu. Kun otetaan huomioon A. urinae IE:hen tyypillisesti sairastuneiden potilaiden korkeampi ikä ja useat liitännäissairaudet, on mahdollista, että monet heistä eivät saaneet leikkaushoitoa epäsuotuisan riskiprofiilinsa vuoksi tai he eivät täyttäneet luokan I leikkausindikaatioita, kuten vuoden 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease -ohjeistuksessa esitetään. Kirurginen toimenpide suoritettiin onnistuneesti 9/43 tapauksessa (21 %), joista vain yksi potilas ei selvinnyt hengissä.
Olemme esitelleet harvinaisen Aerococcus urinae -infektiivisen endokardiitin tapauksen epätyypillisen nuorella potilaalla. Tietojemme mukaan olemme myös laatineet laajimman Aerococcus urinae -endokardiittia koskevan tapauskatsauksen. Kontrolloidun kliinisen tutkimuksen puuttuessa kirjoittajan mielestä potilaita olisi hoidettava kuuden viikon mikrobilääkehoidolla yhdistelmäaminoglykosidiantibiooteilla, jos se voidaan toteuttaa turvallisesti. Esitetyssä tapauksessa valitsimme hoidoksi jatkuvan penisilliini-infuusion. Oletimme, että jos A. urinae -bakteeria sekoitetaan yleisesti viridans-ryhmän streptokokkeihin, ehkä aiemmat viridans-ryhmän streptokokkien IE-tapaukset johtuivat todellisuudessa A. urinae -bakteerista. Viridans-ryhmän streptokokkien aiheuttaman IE:n hoitoa koskevat nykyiset ohjeet tukevat jatkuvan infuusion penisilliinihoitoa. Beetalaktaamiantibiootin jatkuvan infuusion on raportoitu tehoavan ainakin yhdessä aiemmassa A. urinae IE -tapauksessa, ja sen avulla pystyttiin maksimoimaan aika, joka oli minimaalisen inhiboivan pitoisuuden yläpuolella. Lisäksi se on mielestämme avohoidossa ehkä käytännöllisempi ja kätevämpi. Tulevia monikeskustutkimuksia tarvitaan sekä hoidon optimaalisen keston että potilastulosten tutkimiseksi synergistisen aminoglykosidiantibioottihoidon kanssa ja ilman sitä. Tällaisten tutkimusten puuttuessa toivomme, että tämä katsaus auttaa tulevia kliinikoita potilaiden hoidossa.