Om de sällsynta tillfällen då Aerokocker påträffas i sjukdomar hos människor, är de främst inblandade i urinvägsinfektioner, även om det är känt att invasiv sjukdom förekommer. Den totala incidensen av IE på grund av A. urinae är okänd, men med alltmer sofistikerade laboratorietekniker ökar den rapporterade incidensen av A. urinae. Den kliniska presentationen av IE från A. urinae liknar presentationen av IE från andra bakteriella etiologier. Feber, illamående, dyspné (oftast på grund av klaffdysfunktion med efterföljande lungödem) och septisk chock var vanliga kliniska manifestationer av sjukdomen . Den patient som diskuteras ovan uppvisade främst tecken och symtom på akut lungödem till följd av klaffdysfunktion. Vid omfattande förhör förnekade han subjektiv feber, viktnedgång och allmän sjukdomskänsla som kunde ha lett till en tidigare diagnos. Detta fall av A. urinae IE gällde en ovanligt ung patient. Erkända riskfaktorer för invasiv A. urinae-infektion inkluderar manligt kön, ålder över 65 år och befintlig urinvägspatologi . Vid vår genomgång av litteraturen har det endast rapporterats ett annat fall som involverade en patient som var yngre vid fyrtiotvå års ålder , och endast ytterligare ett fall som involverade en patient som var lika gammal .
Vid genomgång av alla fall som publicerats hittills fann vi att medelåldern för alla drabbade patienter var 72 år och att medelåldern för manliga patienter var 73 år. Trots sin atypiskt unga ålder hade han i övrigt den allmänt associerade urinvägspatologin. Författaren anser att patientens första inläggning för prostatit med traumatisk foleyplacering ledde till att ett falskt urinlumen skapades med efterföljande förlängd foleykateterplacering och gav möjlighet till infektion. Av alla de fyrtiotre fall som hittats i litteraturen hade tjugonio av dem dokumenterad urinpatologi. De återstående få hade antingen en samtidig malignitet (4/43), leversjukdom (2/43) eller befintlig klaffsjukdom (3/43). Tyvärr fanns det ytterligare fyra patienter där komorbida tillstånd inte diskuterades och endast en patient där författarna uttryckligen uppgav att det inte fanns några predisponerande medicinska tillstånd för invasiv sjukdom . Gritsch et al. anger i sin rapport om A. urinae IE att A. urinae inte bara är förknippad med urinvägspatologi utan att den i stället bör betraktas som en opportunistisk patogen eftersom patientens medicinska komporbiditet var av hepatisk karaktär .
Historiskt sett anses A. urinae vara en underkänd orsak till sjukdom hos människor . A. urinae beskrivs klassiskt på gramfärgning som arrangerad i tetrader men har också varit känd för att förekomma i kluster och oregelbundna par. Enbart en identifiering med gramfärg, om den inte är i klassisk tetradmorfologi, kan leda till en felaktig identifiering som en stafylokocksart. Katalasnegativitet hjälper till att skilja aerokocker från stafylokocker. Katalasnegativitet kan också leda till att isolatet förväxlas med en streptokockart. Alfahemolytisk tillväxt på blodagar kan ytterligare bidra till denna felaktiga identifiering. De viridansgruppsstreptokocker som isolerades från vår patients första urinodling kan på samma sätt ha felidentifierats. Masspektrometri användes inte och det låga antalet kolonier kan ha lett till en underskattning av dess betydelse. Dessa fenotypiska tvetydigheter vid grov mikroskopisk undersökning har sannolikt bidragit till att släktet är underkänt och felidentifierat, vilket har noterats tidigare . Biokemiska metoder har använts för att identifiera A. urinae. Bland dessa finns API 20 STREP, ID 32 STREP och Vitek 2 ID-GPC-kortet (bioMerieux). I en studie av Cattoir et al. 2010 kunde dessa kommersiella testmetoder korrekt identifiera A. urinae i isolat från urinodlingar med 100 %, 95 % respektive 45 % . När blododlingar blir positiva i vår anläggning placeras de vanligtvis på MALDI-TOF och Vitek-2 för identifiering respektive känslighet. I det diskuterade fallet var isolatet i sig självt särskilt svårt att odla på blodagar, vilket resulterade i att identifiering skedde via MALDI-TOF och att känsligheten erhölls via Kirby Bauer-metoden och Etest, i stället för att använda Vitek-2. Det fall som presenteras exemplifierar hur MALDI-TOF har hjälpt till att övervinna svårigheter vid identifiering. Den diagnostiska noggrannheten hos MALDI-TOF och den kliniska användbarheten när det gäller identifiering av aerokockinfektioner har tidigare varit väl omnämnd .
Den ökande frekvensen av bakterieisolering ger behandlande läkare en känd etiologi, men de utgör också en klinisk utmaning för läkarna. I takt med att identifieringen av aerokockinfektioner ökar kommer kliniker att ställas inför frågan om vilka antimikrobiella medel som är mest effektiva och vilken behandlingstid som är lämplig. På grund av den nuvarande bristen på kontrollerade vetenskapliga prövningar och avsaknaden av formaliserade behandlingsriktlinjer är behandlingen ofta empirisk och styrs av expertutlåtanden. Eftersom A. urinae är sällsynt i kliniken har Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) först nyligen kunnat lägga till mikrobiologiska undersökningar och brytpunkter i sina riktlinjer . I ett försök att granska andra klinikers behandlingsstrategier och tillhörande resultat har vi sammanställt alla tillgängliga rapporterade fall av A. urinae IE (tabell 1). Såvitt vi vet har färre än femtio fall av A. urinae IE rapporterats och detta är den mest omfattande granskningen hittills. Vi hittade ytterligare tre rapporter som inte ingår i tabell 1, men manuskripten fanns inte tillgängliga på engelska och inkluderades därför inte. Fall av IE på grund av Aerococcus-liknande organismer (ALO) uteslöts likaså. Det är viktigt att notera att det finns tidigare rapporter om bakteriemi, septikemi och infektiös endokardit på grund av ALO. Dessutom är det troligt att dessa fall, åtminstone delvis, kan tillskrivas A. urinae men kategoriseras som ALO antingen på grund av begränsningarna i diagnostiska tester vid den tidpunkten, bristande erkännande av A. urinae som en unik bakterieart vid den tidpunkten eller båda.
Behandlingsregimer för A. urinae IE har till stor del förlitat sig på beta-laktamer med eller utan synergistisk användning av aminoglykosider. Detta tycks dock till stor del ha skett empiriskt med bredspektrumbehandlingar som begränsats efter det att lokala laboratorieundersökningar av känslighet genomförts. In vitro-studier av antibiotikakänsligheten hos isolat av A. urinae har visat på mottagliga MIC-värden för de flesta beta-laktamer som används vid IE. Fluorokinolonresistens har också tidigare rapporterats. Den kliniska betydelsen av detta förstärks om man tar hänsyn till den vanliga användningen av fluorokinolonbehandling för att behandla urinvägsinfektioner, som förmodligen är den ursprungliga infektionshärden. Den aktuella patienten behandlades på samma sätt med empirisk behandling med Levofloxacin. Även om det fortfarande är tveksamt om det ursprungliga isolatet var felidentifierat är detta endast spekulation och vi har tyvärr inget sätt att verifiera artbestämning eller känslighetstestning. A. urinae är också naturligt resistent mot sulfonamider och har tidigare ansetts ha en liknande inneboende resistens mot trimetoprim. På senare tid har dock metoderna för de medier som används – där trimetoprimresistens har observerats – varit inblandade i att ändra resultatet. Varaktigheten av synergistiska aminoglykosider varierade från tio dagar till sex veckor. Synergistisk effekt på A. urinae-isolat har observerats via in vitro-studier. Även om detta inte är allmängiltigt, i en studie av Sunnerhagen et al. misslyckades ungefär hälften av de testade A. urinae-isolaten med att uppvisa en synergistisk effekt av kombinationsbehandling med beta-laktam gentamicin .
Den största fallserien av A. urinae IE behandlade fjorton patienter med en medianduration på tio dagars aminoglykosidbehandling och fyra veckor av beta-laktambehandling . Specifika uppgifter om uppföljningstid eller återinläggningsfrekvens behandlades inte, men denna serie tyder på att en kortare behandlingstid kan vara effektiv med rätt patientpopulation. Av de patienter som fick ett gynnsamt svar på behandlingen var den kortaste behandlingstiden tre veckor. Vi valde sex veckors kombinationsbehandling på grund av placeringen av en mekanisk mitralisk ventil och efter att ha granskat behandlingsstrategier för liknande fall av IE. Patienten uttryckte sin önskan om både längre tid och kombinationsbehandling, vilket också påverkade vår slutliga behandlingsregim. Dödsfrekvensen för IE av A. urinae har tidigare ansetts vara högre jämfört med IE på grund av andra infektiösa etiologier . Den totala dödligheten för A. urinae IE har sedan dess visat sig vara likvärdig med den för andra etiologier och tidigare rapporter var troligen snedvridna på grund av fallrapporternas tendens att fokusera på det dramatiska och spektakulära .
Vår genomgång av rapporterade fall av A. urinae endokardit visade att 12/43 fall (27 %) resulterade i dödsfall (tabell 1). Noterbart är att endast en av dessa tolv patienter opererades. Med tanke på den högre åldern och de många komorbiditeterna hos de patienter som vanligtvis drabbas av A. urinae IE är det möjligt att många inte fick kirurgisk behandling på grund av sin ogynnsamma riskprofil eller att de inte uppfyllde klass I-indikationerna för kirurgi enligt 2014 års AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease . Kirurgisk intervention genomfördes framgångsrikt i 9/43 fall (21 %) varav endast en patient inte överlevde.
Vi har presenterat ett sällsynt fall av Aerococcus urinae infektiös endokardit hos en okarakteristiskt ung patient. Såvitt vi vet har vi också sammanställt den mest omfattande fallgenomgången av Aerococcus urinae endokardit. I avsaknad av kontrollerade kliniska prövningar är det författarens åsikt att patienterna, om det kan genomföras på ett säkert sätt, bör behandlas med sex veckors antimikrobiell behandling med kombinationsaminoglykosidantibiotika. I det fall som presenterades valde vi att behandla med en kontinuerlig penicillininfusion. Vi antog att om A. urinae ofta förväxlas med viridansgruppstreptokocker, så kanske tidigare fall av viridansgruppstreptokocker IE i själva verket berodde på A. urinae. De nuvarande riktlinjerna för behandling av IE av viridansgruppstreptokocker stöder penicillinbehandling med kontinuerlig infusion . Kontinuerlig infusion av ett beta-laktamantibiotikum har rapporterats vara effektivt i åtminstone en tidigare rapport om A. urinae IE och gjorde det möjligt för oss att maximera tiden över minimal hämmande koncentration . Dessutom anser vi att det kanske är mer praktiskt och bekvämt vid administrering i öppenvården. Framtida multicenterstudier behövs för att undersöka både den optimala behandlingstiden och patientresultaten med och utan synergistisk behandling med aminoglykosidantibiotika. I avsaknad av sådana studier är det vår förhoppning att denna översikt av kommer att hjälpa framtida kliniker i vården av sina patienter.