In de zeldzame gevallen dat Aerococcen bij de mens worden aangetroffen, zijn ze voornamelijk betrokken bij infecties van de urinewegen, hoewel invasieve ziekte ook kan voorkomen. De totale incidentie van IE te wijten aan A. urinae is onbekend, maar met steeds meer gesofisticeerde laboratoriumtechnieken neemt de gerapporteerde incidentie van A. urinae toe. De klinische presentatie van A. urinae IE is gelijkaardig aan de presentatie van IE te wijten aan andere bacteriële etiologieën. Koorts, malaise, dyspneu (meestal te wijten aan valvulaire disfunctie met daaropvolgend longoedeem) en septische shock waren veel voorkomende klinische manifestaties van de ziekte. De hierboven besproken patiënt presenteerde zich overwegend met tekenen en symptomen van acuut longoedeem ten gevolge van valvulaire disfunctie. Bij uitvoerige ondervraging ontkende hij subjectieve koorts, gewichtsverlies, en gegeneraliseerde malaise die tot een eerdere diagnose hadden kunnen leiden. Dit geval van A. urinae IE betrof een patiënt die ongewoon jong was. Erkende risicofactoren voor invasieve A. urinae infectie zijn het mannelijk geslacht, een leeftijd van meer dan vijfenzestig jaar en reeds bestaande pathologie van de urinewegen. Uit onze literatuurstudie blijkt dat er slechts één ander geval is gemeld bij een patiënt die jonger was dan 42 jaar, en slechts één ander geval bij een patiënt van dezelfde leeftijd
Bij het bestuderen van alle tot nu toe gepubliceerde gevallen vonden we dat de gemiddelde leeftijd van alle betrokken patiënten 72 jaar was en de gemiddelde leeftijd van de mannelijke patiënten 73 jaar. Ondanks zijn atypische jonge leeftijd, had hij verder de algemeen geassocieerde pathologie van de urinewegen. De auteur is van mening dat de initiële opname van de patiënt voor prostatitis met traumatische foleyplaatsing heeft geleid tot het ontstaan van een vals urinelumen met daaropvolgende langdurige foleycatheterplaatsing en de mogelijkheid tot infectie heeft geboden. Van de drieënveertig gevallen die in de literatuur werden gevonden, hadden negenentwintig gedocumenteerde urinewegpathologie. De overige hadden ofwel een gelijktijdige maligniteit (4/43), een leveraandoening (2/43), of een reeds bestaande hartklepaandoening (3/43). Jammer genoeg waren er nog vier patiënten waarbij comorbide condities niet werden besproken en slechts één patiënt waarbij de auteurs specifiek verklaarden dat er geen predisponerende medische condities waren voor invasieve ziekte. Gritsch et al. stellen in hun verslag van A. urinae IE dat A. urinae niet alleen geassocieerd is met pathologie van de urinewegen, maar in plaats daarvan beschouwd moet worden als een opportunistische ziekteverwekker, aangezien de medische comorbiditeit van hun patiënt hepatisch van aard was.
Historisch gezien wordt A. urinae beschouwd als een ondergewaardeerde oorzaak van ziekte bij de mens. A. urinae wordt klassiek beschreven op gram stain als zijnde gerangschikt in tetrads maar is ook bekend om voor te komen in clusters en onregelmatige paren. Identificatie op basis van Gram-kleuring alleen kan, indien niet in klassieke tetradmorfologie, leiden tot verkeerde identificatie als een stafylokok soort. Catalase negativiteit helpt om aerococcen van stafylococcen te onderscheiden. Catalase negativiteit kan er ook toe leiden dat het isolaat wordt verward met een streptokokkensoort. Alfa-hemolytische groei op bloedagar kan verder bijdragen tot deze verkeerde identificatie. De viridans-groep streptokokken geïsoleerd uit de eerste urinekweek van onze patiënt kunnen op dezelfde manier verkeerd geïdentificeerd zijn. Massaspectrometrie werd niet gebruikt en het lage aantal kolonies kan geleid hebben tot een onderschatting van het belang ervan. Deze fenotypische dubbelzinnigheden bij microscopisch onderzoek hebben er waarschijnlijk toe bijgedragen dat het genus te weinig werd herkend en verkeerd werd geïdentificeerd, zoals al eerder werd opgemerkt. Voor de identificatie van A. urinae zijn biochemische methoden gebruikt. Hiertoe behoren de API 20 STREP, ID 32 STREP en de Vitek 2 ID-GPC kaart (bioMerieux). In een studie van Cattoir et al. in 2010 konden deze commerciële testmethoden A. urinae correct identificeren in isolaten verkregen uit urinekweken van respectievelijk 100%, 95% en 45%. In onze instelling worden bloedkweken, zodra ze positief worden, gewoonlijk op de MALDI-TOF en de Vitek-2 geplaatst voor respectievelijk identificatie en gevoeligheid. In het besproken geval was het isolaat zelf bijzonder moeilijk te kweken op bloedagar, wat resulteerde in identificatie via MALDI-TOF en gevoeligheden werden verkregen via de Kirby Bauer-methode en Etest, in plaats van met de Vitek-2. Het gepresenteerde geval illustreert hoe MALDI-TOF heeft geholpen om moeilijkheden bij de identificatie te overwinnen. De diagnostische nauwkeurigheid van MALDI-TOF en het klinische nut in termen van identificatie van aërococcen-infecties zijn eerder goed geciteerd .
De toenemende percentages van bacteriële isolatie bieden behandelende artsen een bekende etiologie; zij vormen echter ook een klinische uitdaging voor artsen. Naarmate de identificatie van aërococcen-infecties toeneemt, zullen clinici zich geconfronteerd zien met de vraag welke antimicrobiële middelen het meest doeltreffend zijn en welke behandelingsduur geschikt is. Door het huidige gebrek aan gecontroleerde wetenschappelijke trials en het ontbreken van geformaliseerde behandelingsrichtlijnen, is de therapie vaak empirisch en geleid door de mening van deskundigen. Door de zeldzaamheid waarmee A. urinae klinisch wordt aangetroffen, heeft het Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) pas onlangs microbiologische workup en breekpunten aan zijn richtlijnen kunnen toevoegen. In een poging om de behandelingsstrategieën van andere clinici en de geassocieerde resultaten te herzien, hebben we alle beschikbare gerapporteerde gevallen van A. urinae IE gecompileerd (Tabel 1). Voor zover wij weten zijn er in totaal minder dan vijftig gevallen van A. urinae IE gerapporteerd en dit is het meest uitgebreide overzicht tot op heden. Wij vonden drie bijkomende verslagen die niet in Tabel 1 waren opgenomen, maar de manuscripten waren niet beschikbaar in het Engels en werden daarom niet opgenomen. Gevallen van IE te wijten aan Aerococcus-achtige organismen (ALO’s) werden eveneens uitgesloten. Het is belangrijk op te merken dat er eerdere meldingen bestaan van bacteriëmie, septikemie en infectieuze endocarditis te wijten aan ALO’s. Bovendien zijn deze gevallen waarschijnlijk, althans voor een deel, toe te schrijven aan A. urinae maar gecategoriseerd als ALO’s vanwege de beperkingen van diagnostische tests op dat moment, gebrek aan erkenning van A. urinae als een unieke bacteriesoort op dat moment of beide.
Behandelingsregimes voor A. urinae IE hebben grotendeels berust op bèta-lactamines met of zonder gebruik van synergetische aminoglycosiden. Dit lijkt echter voor een groot deel empirisch te zijn gedaan met breed-spectrum regimes die werden beperkt nadat lokale laboratorium vatbaarheidstesten waren voltooid. In vitro studies betreffende de antibioticumgevoeligheid van A. urinae isolaten hebben gevoelige MIC’s aangetoond voor de meeste beta-lactammen gebruikt in IE. Resistentie tegen fluorochinolonen is eveneens eerder gerapporteerd. De klinische relevantie hiervan wordt vergroot wanneer men rekening houdt met het veelvuldig gebruik van fluorochinolontherapie gericht op de behandeling van infecties van de urinewegen, die vermoedelijk de initiële nidus van de infectie zijn. De voorgestelde patiënt werd op dezelfde manier behandeld met empirische levofloxacine-therapie. Hoewel het nog maar de vraag is of het oorspronkelijke isolaat verkeerd geïdentificeerd was, is dit slechts speculatie en hebben we helaas geen manier om speciatie of gevoeligheidstests te verifiëren. A. urinae is ook inherent resistent tegen sulfonamiden en vroeger werd gedacht dat het een soortgelijke inherente resistentie tegen trimethoprim had; hoewel recentelijk de methodologie met betrekking tot de gebruikte media – waar trimethoprim-resistentie werd waargenomen – betrokken is geweest bij het veranderen van het resultaat. De duur van de synergistische aminoglycoside varieerde van tien dagen tot zes weken. Synergistisch effect op A. urinae isolaten is waargenomen via in vitro studies. Hoewel dit niet universeel is, vertoonde in één studie van Sunnerhagen et al. ongeveer de helft van de geteste A. urinae isolaten geen synergistisch effect van een combinatiebehandeling met beta-lactam gentamicine.
De grootste case-serie van A. urinae IE behandelde veertien patiënten met een mediane duur van tien dagen aminoglycosidetherapie en vier weken beta-lactamtherapie. Specifieke gegevens over de duur van de follow-up of de heropnamepercentages werden niet besproken, maar deze reeks suggereert dat een kortere duur van de therapie doeltreffend kan zijn bij de juiste patiëntenpopulatie. Van de patiënten die een gunstige respons op de therapie hadden, was de kortste therapieduur drie weken. Wij kozen voor zes weken combinatietherapie vanwege de plaatsing van een mechanische mitralisklep en na het bestuderen van behandelingsstrategieën voor vergelijkbare gevallen van IE. De patiënt gaf te kennen dat hij zowel de langere duur als de combinatietherapie wenste, wat ook van invloed was op ons uiteindelijke behandelingsschema. Eerder werd gedacht dat de mortaliteit van A. urinae IE verhoogd was in vergelijking met IE te wijten aan andere infectieuze etiologieën. Sindsdien werd aangetoond dat de algemene mortaliteit van A. urinae IE gelijkwaardig is aan die van andere etiologieën en dat de vorige verslagen waarschijnlijk een vertekend beeld gaven door de neiging van de gevalsverslagen om zich te concentreren op de dramatische en spectaculaire gevallen
Ons overzicht van de gerapporteerde gevallen van A. urinae endocarditis toonde aan dat 12/43 gevallen (27%) resulteerden in de dood (Tabel 1). Opmerkelijk is dat slechts één van deze twaalf patiënten een operatie onderging. Gezien de oudere leeftijd en meerdere comorbiditeiten van de patiënten die typisch getroffen worden door A. urinae IE, is het mogelijk dat velen geen chirurgische therapie kregen vanwege hun ongunstige risicoprofiel of dat ze niet voldeden aan klasse I chirurgische indicaties zoals uiteengezet in de 2014 AHA/ACC Richtlijn voor het beheer van patiënten met Valvulaire Hartziekten . Chirurgische interventie werd met succes uitgevoerd in 9/43 gevallen (21%) waarvan slechts één patiënt niet overleefde.
We hebben een zeldzaam geval van Aerococcus urinae infectieuze endocarditis bij een ongewoon jonge patiënt gepresenteerd. Voor zover wij weten, hebben wij ook de meest uitgebreide case review van Aerococcus urinae endocarditis samengesteld. Bij gebrek aan gecontroleerde klinische studies is de auteur van mening dat, indien dit veilig kan worden bereikt, patiënten moeten worden behandeld met zes weken antimicrobiële therapie met combinatie aminoglycoside antibiotica. In dit geval kozen wij voor een behandeling met een continu infuus penicilline. Wij veronderstelden dat als A. urinae vaak verward wordt met viridans-groep streptokokken, dat dan misschien eerdere gevallen van viridans-groep streptokokken IE in feite te wijten waren aan A. urinae. De huidige richtlijnen voor de behandeling van viridans groep streptokokken IE ondersteunen continue infusie penicilline therapie. Continue infusie van een beta-lactam antibioticum werd als effectief gerapporteerd in ten minste één eerder verslag van A. urinae IE en stelde ons in staat om de tijd boven de minimale remmende concentratie te maximaliseren. Bovendien zijn wij van mening dat het voor ambulante toediening wellicht praktischer en handiger is. Toekomstige multi-centered studies zijn nodig om zowel de optimale duur van de therapie als de resultaten voor de patiënt te onderzoeken met en zonder synergistische aminoglycoside antibioticatherapie. Bij gebrek aan dergelijke studies, hopen wij dat dit overzicht toekomstige clinici zal helpen bij de verzorging van hun patiënten.