Ve vzácných případech, kdy se Aerococcus vyskytne u člověka, jde převážně o infekce močových cest, i když je známo, že se vyskytují i invazivní onemocnění. Celkový výskyt IE způsobené A. urinae není znám, ale se stále dokonalejšími laboratorními technikami se hlášený výskyt A. urinae zvyšuje . Klinický obraz IE způsobené A. urinae je podobný obrazu IE způsobené jinými bakteriálními etiologiemi. Horečka, malátnost, dušnost (nejčastěji v důsledku chlopenní dysfunkce s následným plicním edémem) a septický šok jsou častými klinickými projevy onemocnění . U výše diskutovaného pacienta převažovaly příznaky akutního plicního edému způsobeného dysfunkcí chlopní. Při rozsáhlém dotazování popřel subjektivní horečky, úbytek hmotnosti a celkovou malátnost, které by mohly vést k dřívější diagnóze. Tento případ A. urinae IE se týkal pacienta, který byl neobvykle mladý. Mezi uznávané rizikové faktory invazivní infekce A. urinae patří mužské pohlaví, věk vyšší než pětašedesát let a již existující patologie močových cest . Na základě našeho přehledu literatury byl zaznamenán pouze jeden další případ zahrnující pacienta mladšího dvaačtyřiceti let , a pouze jeden další případ zahrnující pacienta stejného věku .
Při přehledu všech dosud publikovaných případů jsme zjistili, že průměrný věk všech postižených pacientů je 72 let a průměrný věk pacientů mužského pohlaví je 73 let. I přes atypicky nízký věk měl jinak běžně přidruženou patologii močových cest. Autor se domnívá, že počáteční přijetí pacienta pro prostatitidu s traumatickým zavedením foley vedlo k vytvoření falešného močového lumen s následným prodlouženým zavedením foley katétru a poskytlo příležitost k infekci. Ze všech čtyřiceti tří případů nalezených v literatuře mělo dvacet devět z nich dokumentovanou močovou patologii. Zbývajících několik mělo buď souběžnou malignitu (4/43), jaterní onemocnění (2/43), nebo již existující onemocnění chlopní (3/43). Bohužel u dalších čtyř pacientů nebyly komorbidní stavy diskutovány a pouze u jednoho pacienta autoři výslovně uvedli, že neexistují žádné predisponující zdravotní stavy k invazivnímu onemocnění . Gritsch et al. ve své zprávě o A. urinae IE uvádějí, že A. urinae není spojena pouze s patologií močových cest, ale měla by být spíše považována za oportunní patogen, protože zdravotní komorbidity jejich pacienta byly jaterní povahy .
Historicky je A. urinae považována za nedostatečně uznávanou příčinu lidských onemocnění . A. urinae je klasicky popsán na Gramově barvení jako uspořádaný v tetrádách, ale je také známo, že se vyskytuje ve shlucích a nepravidelných dvojicích. Samotná identifikace podle Grama, pokud se nejedná o klasickou tetrádovou morfologii, může vést k chybné identifikaci jako druh stafylokoka. Katalázová negativita pomáhá odlišit aerokoky od stafylokoků. Katalázová negativita může také způsobit záměnu izolátu za streptokoka. Alfa-hemolytický růst na krevním agaru může dále přispět k této chybné identifikaci. Podobně mohly být chybně identifikovány streptokoky skupiny viridans izolované z počáteční kultivace moči našeho pacienta. Hmotnostní spektrometrie nebyla využita a nízký počet kolonií mohl vést k podcenění jejich významu. Tyto fenotypové nejasnosti při hrubém mikroskopickém vyšetření pravděpodobně přispěly k nedostatečnému rozpoznání a nesprávné identifikaci rodu, jak bylo uvedeno dříve . Při identifikaci A. urinae byly použity biochemické metody. Patří mezi ně API 20 STREP, ID 32 STREP a karta Vitek 2 ID-GPC (bioMerieux). Ve studii Cattoira a kol. z roku 2010 dokázaly tyto komerční testovací metody správně identifikovat A. urinae u izolátů získaných z močových kultur ve 100 %, 95 % a 45 % . Na našem pracovišti jsou krevní kultury po zjištění pozitivity obvykle umístěny na MALDI-TOF, stejně jako Vitek-2 pro identifikaci, resp. citlivost. V diskutovaném případě byl samotný izolát obzvláště obtížně kultivovatelný na krevním agaru, což vedlo k identifikaci pomocí MALDI-TOF a citlivost byla získána pomocí metody Kirby Bauer a Etestu, spíše než pomocí Vitek-2. Uvedený případ je příkladem toho, jak MALDI-TOF pomohl překonat obtíže při identifikaci. Diagnostická přesnost MALDI-TOF a klinická užitečnost, pokud jde o identifikaci aerokových infekcí, byly již dříve dobře citovány .
Zvyšující se počet izolovaných bakterií poskytuje ošetřujícím lékařům známou etiologii; představují však pro lékaře také klinickou výzvu. S nárůstem identifikace aerokových infekcí budou lékaři stát před otázkou, jaká antimikrobiální léčiva jsou nejúčinnější a jaká délka léčby je vhodná. Vzhledem k současnému nedostatku kontrolovaných vědeckých studií a absenci formalizovaných pokynů pro léčbu je terapie často empirická a řídí se názorem odborníků. Vzhledem k tomu, že se s A. urinae v klinické praxi setkáváme jen zřídka, mohl Institut pro klinické a laboratorní standardy (CLSI) teprve nedávno přidat do svých pokynů mikrobiologické vyšetření a breakpointy . Ve snaze o přehled léčebných strategií ostatních kliniků a souvisejících výsledků jsme shromáždili všechny dostupné hlášené případy IE A. urinae (tabulka 1). Pokud je nám známo, bylo hlášeno celkem méně než padesát případů IE A. urinae a tento přehled představuje dosud nejkomplexnější. Našli jsme další tři hlášení, která nejsou zahrnuta v tabulce 1, ale rukopisy nebyly k dispozici v angličtině, a proto nebyly zahrnuty. Stejně tak byly vyloučeny případy IE způsobené Aerococcus-like organisms (ALO). Je důležité poznamenat, že existují předchozí zprávy o bakteriémii, septikémii a infekční endokarditidě způsobené ALOs. Kromě toho je pravděpodobné, že tyto případy lze přinejmenším zčásti připsat A. urinae, ale byly zařazeny do kategorie ALO buď kvůli omezením tehdejšího diagnostického testování, nerozpoznání A. urinae jako jedinečného bakteriálního druhu v té době, nebo kvůli obojímu .
Léčebné režimy pro IE způsobenou A. urinae se do značné míry opíraly o beta-laktamy s použitím nebo bez synergického použití aminoglykosidů. Zdá se však, že se tak z velké části děje empiricky s širokospektrými režimy zúženými po dokončení lokálního laboratorního testování citlivosti . Studie in vitro týkající se citlivosti izolátů A. urinae na antibiotika prokázaly citlivost MIC na většinu beta-laktamů používaných při IE. Podobně byla dříve hlášena rezistence na fluorochinolony . Klinický význam této skutečnosti se zvyšuje, když vezmeme v úvahu běžné používání fluorochinolonové terapie zaměřené na léčbu infekcí močových cest, které jsou pravděpodobně počátečním nidusem infekce. Představený pacient byl podobně léčen empirickou terapií levofloxacinem. Přestože zůstává otázkou, zda původní izolát nebyl chybně identifikován, jedná se pouze o spekulaci a bohužel nemáme možnost ověřit speciaci nebo testování citlivosti. A. urinae je také inherentně rezistentní k sulfonamidům a dříve se předpokládalo, že má podobnou inherentní rezistenci k trimetoprimu; ačkoli v poslední době se na změně výsledku podílí metodika týkající se použitých médií – kde byla pozorována rezistence k trimetoprimu . Doba trvání synergického působení aminoglykosidů se pohybovala od deseti dnů do šesti týdnů. Synergický účinek na izoláty A. urinae byl pozorován prostřednictvím studií in vitro. Ačkoli to není univerzální, v jedné studii Sunnerhagena a kol. přibližně polovina testovaných izolátů A. urinae nevykazovala synergický účinek kombinované léčby beta-laktamovým gentamicinem .
Největší série případů A. urinae IE léčila čtrnáct pacientů s mediánem trvání deseti dnů léčby aminoglykosidy a čtyř týdnů léčby beta-laktamem . Specifické údaje o délce sledování nebo míře rehospitalizace nebyly řešeny, ale tato série naznačuje, že kratší doba trvání terapie může být u správné populace pacientů účinná. U pacientů, u nichž došlo k příznivé odpovědi na léčbu, byla nejkratší použitá doba trvání léčby tři týdny. Zvolili jsme šestitýdenní kombinovanou terapii z důvodu umístění mechanické mitrální chlopně a po přezkoumání léčebných strategií u podobných případů IE. Pacient vyjádřil přání jak delšího trvání, tak i kombinované terapie, což také ovlivnilo náš konečný léčebný režim. Dříve se mělo za to, že úmrtnost na IE způsobenou A. urinae je vyšší ve srovnání s IE způsobenou jinými infekčními etiologiemi . Od té doby se ukázalo, že celková mortalita IE způsobené A. urinae je stejná jako u jiných etiologií, a předchozí zprávy byly pravděpodobně zkreslené kvůli tendenci kazuistik zaměřovat se na dramatické a spektakulární případy .
Náš přehled hlášených případů endokarditidy způsobené A. urinae ukázal, že 12/43 případů (27 %) skončilo smrtí (tabulka 1). Za zmínku stojí, že pouze jeden z těchto dvanácti pacientů byl operován. Vzhledem k vyššímu věku a četným komorbiditám pacientů obvykle postižených IE A. urinae je možné, že mnozí z nich nepodstoupili chirurgickou léčbu kvůli nepříznivému rizikovému profilu nebo nesplňovali indikace k operaci třídy I, jak je uvedeno v Pokynech AHA/ACC pro léčbu pacientů s chlopenní vadou srdce z roku 2014 . Chirurgická intervence byla úspěšně provedena v 9/43 případech (21 %), z nichž pouze jeden pacient nepřežil.
Prezentovali jsme vzácný případ infekční endokarditidy způsobené Aerococcus urinae u nezvykle mladého pacienta. Podle našich znalostí jsme také sestavili nejrozsáhlejší přehled případů endokarditidy způsobené Aerococcus urinae. Vzhledem k absenci kontrolovaných klinických studií je autor toho názoru, že pokud to lze bezpečně provést, měli by být pacienti léčeni šestitýdenní antimikrobiální terapií kombinovanými aminoglykosidovými antibiotiky. V prezentovaném případě jsme se rozhodli pro léčbu s využitím kontinuální infuze penicilinu. Předpokládali jsme, že pokud je A. urinae běžně zaměňován za streptokoky skupiny viridans, pak možná předchozí případy IE streptokoky skupiny viridans byly ve skutečnosti způsobeny A. urinae. Současná doporučení pro léčbu IE streptokoky skupiny viridans podporují kontinuální infuzní léčbu penicilinem . Kontinuální infuze beta-laktamového antibiotika byla zaznamenána jako účinná nejméně v jednom předchozím hlášení IE způsobené A. urinae a umožnila nám maximalizovat dobu nad minimální inhibiční koncentrací . Navíc se domníváme, že pro ambulantní podávání je možná praktičtější a pohodlnější. V budoucnu je třeba provést multicentrické studie, které by zkoumaly jak optimální délku léčby, tak výsledky u pacientů se synergickou léčbou aminoglykosidovými antibiotiky a bez ní. Vzhledem k absenci takových studií doufáme, že tento přehled pomůže budoucím lékařům v péči o jejich pacienty.