În rarele ocazii în care Aerococii sunt întâlniți în bolile umane, aceștia sunt implicați cu precădere în infecțiile tractului urinar, deși se știe că pot apărea și boli invazive. Incidența globală a IE datorate A. urinae este necunoscută, dar cu tehnici de laborator din ce în ce mai sofisticate, incidența raportată a A. urinae este în creștere . Prezentarea clinică a IE cauzate de A. urinae este similară cu cea a IE cauzate de alte etiologii bacteriene. Febra, starea de rău, dispneea (cel mai adesea din cauza disfuncției valvulare cu edemul pulmonar care rezultă) și șocul septic au fost manifestări clinice comune ale bolii . Pacientul discutat mai sus s-a prezentat predominant cu semne și simptome de edem pulmonar acut din cauza disfuncției valvulare. La un interogatoriu extins, el a negat febra subiectivă, pierderea în greutate și starea de rău generalizată care ar fi putut duce la un diagnostic mai devreme. Acest caz de A. urinae IE a implicat un pacient care era neobișnuit de tânăr. Factorii de risc recunoscuți pentru infecția invazivă cu A. urinae includ sexul masculin, vârsta mai mare de șaizeci și cinci de ani și patologia preexistentă a tractului urinar . În urma analizei noastre a literaturii de specialitate, a mai fost raportat un singur caz care a implicat un pacient mai tânăr, cu vârsta de patruzeci și doi de ani , și un singur caz suplimentar care a implicat un pacient care avea aceeași vârstă .
În revizuirea tuturor cazurilor publicate până în prezent, am constatat că vârsta medie a tuturor pacienților afectați a fost de 72 de ani și vârsta medie a pacienților de sex masculin a fost de 73 de ani. În ciuda vârstei sale atipice tinere, el poseda de altfel patologia tractului urinar asociată în mod obișnuit. Autorul este de părere că internarea inițială a pacientului pentru prostatită cu plasarea traumatică a cateterului Foley a dus la crearea unui lumen urinar fals cu plasarea ulterioară prelungită a cateterului Foley și a oferit oportunitatea de infectare. Dintre toate cele patruzeci și trei de cazuri găsite în literatura de specialitate, douăzeci și nouă dintre ele aveau patologie urinară documentată. Cele câteva cazuri rămase fie prezentau o afecțiune malignă concomitentă (4/43), o boală hepatică (2/43), fie o boală valvulară preexistentă (3/43). Din nefericire, au existat încă patru pacienți la care nu au fost discutate afecțiunile comorbide și un singur pacient la care autorii au declarat în mod specific că nu existau afecțiuni medicale predispozante pentru boala invazivă . Gritsch et al. afirmă în raportul lor privind IE cu A. urinae că A. urinae nu numai că este asociat cu patologia tractului urinar, dar ar trebui mai degrabă să fie considerat un agent patogen oportunist, deoarece comorbiditatea medicală a pacientului lor era de natură hepatică .
În mod istoric, A. urinae este considerat a fi o cauză insuficient recunoscută de boală umană . A. urinae este descris în mod clasic pe colorația Gram ca fiind dispus în tetrade, dar a fost cunoscut și ca apărând în grupuri și perechi neregulate. Singura identificare prin colorație Gram, în cazul în care nu se prezintă în morfologia clasică a tetradelor, poate duce la o identificare greșită ca specie de stafilococ. Negativitatea catalazei ajută la distingerea aerococii de stafilococi. Negativitatea catalazei poate face, de asemenea, ca izolatul să fie confundat cu o specie streptococică. Creșterea alfa-hemolitică pe agar sânge poate contribui la această identificare greșită. Este posibil ca streptococii din grupul viridans izolați din cultura inițială de urină a pacientului nostru să fi fost, în mod similar, identificați greșit. Spectrometria de masă nu a fost utilizată, iar numărul scăzut de colonii ar fi putut duce la o subapreciere a semnificației sale. Aceste ambiguități fenotipice la examinarea microscopică grosieră au contribuit probabil la recunoașterea insuficientă a genului și la identificarea greșită a acestuia, așa cum s-a observat anterior. Au fost utilizate metode biochimice pentru identificarea A. urinae. Printre acestea se numără API 20 STREP, ID 32 STREP și cardul Vitek 2 ID-GPC (bioMerieux). Într-un studiu realizat de Cattoir et al. în 2010, aceste metode comerciale de testare au fost capabile să identifice corect A. urinae în izolate obținute din culturi de urină în proporție de 100 %, 95 % și, respectiv, 45 % . În unitatea noastră, odată ce hemoculturile devin pozitive, acestea sunt de obicei plasate pe MALDI-TOF, precum și pe Vitek-2 pentru identificare și, respectiv, susceptibilitate. În cazul discutat, izolatul în sine a fost deosebit de dificil de cultivat pe agar sânge, ceea ce a dus la identificarea prin MALDI-TOF, iar susceptibilitățile au fost obținute prin metoda Kirby Bauer și Etest, mai degrabă decât prin utilizarea Vitek-2. Cazul prezentat exemplifică modul în care MALDI-TOF a ajutat la depășirea dificultăților de identificare. Precizia de diagnosticare a MALDI-TOF și utilitatea clinică în ceea ce privește identificarea infecțiilor aerococice au fost anterior bine citate .
Ratele tot mai mari de izolare bacteriană oferă medicilor curanți o etiologie cunoscută; cu toate acestea, ele reprezintă, de asemenea, o provocare clinică pentru medici. Pe măsură ce identificarea infecțiilor aerococice crește, medicii se vor confrunta cu întrebarea ce antimicrobiene sunt cele mai eficiente și ce durată de tratament este adecvată. Din cauza lipsei actuale de studii științifice controlate și a lipsei unor ghiduri de tratament formalizate, terapia este adesea empirică și ghidată de opinia experților. Din cauza rarității cu care se întâlnește clinic A. urinae, Institutul pentru Standarde Clinice și de Laborator (Clinical and Laboratory Standards Institute – CLSI) nu a reușit decât recent să adauge la ghidurile sale un examen microbiologic și puncte de întrerupere. Într-un efort de a revizui strategiile de tratament alți clinicieni și rezultatele asociate, am compilat toate cazurile raportate disponibile de IE cu A. urinae (tabelul 1). Din cunoștințele noastre, au fost raportate mai puțin de cincizeci de cazuri totale de IE cu A. urinae, iar aceasta reprezintă cea mai cuprinzătoare analiză de până acum. Am găsit încă trei rapoarte care nu au fost incluse în tabelul 1, dar manuscrisele nu erau disponibile în limba engleză și, prin urmare, nu au fost incluse. Au fost, de asemenea, excluse cazurile de EI datorate organismelor asemănătoare Aerococcus (ALO). Este important de reținut că există rapoarte anterioare de bacteremie, septicemie și endocardită infecțioasă datorate ALO. Mai mult decât atât, aceste cazuri sunt probabil, cel puțin o parte, atribuibile lui A. urinae, dar clasificate ca ALO, fie din cauza limitărilor testelor de diagnosticare la acel moment, fie din cauza lipsei de recunoaștere a lui A. urinae ca specie bacteriană unică la momentul respectiv, fie din ambele motive.
Regimurile de tratament pentru IE cu A. urinae s-au bazat în mare parte pe beta-lactame cu sau fără utilizarea sinergică a aminoglicozidelor. Cu toate acestea, se pare că în mare parte acest lucru se face în mod empiric, cu regimuri cu spectru larg restrânse după finalizarea testelor de sensibilitate de laborator locale . Studiile in vitro privind sensibilitatea la antibiotice a izolatelor de A. urinae au arătat CMI sensibile la majoritatea beta-lactaminelor utilizate în IE. Rezistența la fluorochinolone a fost, de asemenea, raportată anterior. Relevanța clinică a acestui fapt este amplificată atunci când se ia în considerare utilizarea frecventă a terapiei cu fluorochinolone în scopul tratării infecțiilor tractului urinar, care este probabil nidul inițial al infecției. Pacientul prezentat a fost tratat în mod similar cu un tratament empiric cu levofloxacină. Cu toate că rămâne o îndoială cu privire la faptul că izolatul inițial a fost identificat greșit, aceasta este doar o speculație și, din păcate, nu avem nicio modalitate de a verifica speciația sau testele de sensibilitate. A. urinae este, de asemenea, rezistent în mod inerent la sulfonamide și, anterior, se credea că are o rezistență inerentă similară la trimetoprim; deși, recent, metodologia privind mediile utilizate – în cazul în care a fost observată rezistența la trimetoprim – a fost implicată în modificarea rezultatului. Duratele aminoglicozidelor sinergice au variat de la zece zile la șase săptămâni. Efectul sinergic asupra izolatelor de A. urinae a fost observat prin studii in vitro. Deși acest lucru nu este universal, într-un studiu realizat de Sunnerhagen et al. aproximativ jumătate dintre izolații de A. urinae testați nu au reușit să prezinte un efect sinergic al tratamentului combinat cu beta-lactamine și gentamicină .
Cea mai mare serie de cazuri de IE cu A. urinae a tratat paisprezece pacienți cu o durată mediană de zece zile de tratament cu aminoglicozide și patru săptămâni de tratament cu beta-lactamine . Nu au fost abordate aspecte specifice privind durata de urmărire sau ratele de reinternare, dar această serie sugerează că o durată mai scurtă a terapiei poate fi eficientă în cazul populației de pacienți potrivite. Dintre pacienții care au prezentat un răspuns favorabil la terapie, cea mai scurtă durată a terapiei utilizate a fost de trei săptămâni. Am ales șase săptămâni de terapie combinată din cauza plasării unei valve mitrale mecanice și după ce am analizat strategiile de tratament pentru cazuri similare de EI. Pacientul și-a exprimat dorința atât pentru o durată mai lungă, cât și pentru terapia combinată, ceea ce a influențat, de asemenea, regimul nostru final de tratament. Ratele de deces ale IE cu A. urinae au fost considerate anterior ca fiind mai mari în comparație cu IE datorate altor etiologii infecțioase . Mortalitatea generală a IE de A. urinae s-a dovedit de atunci a fi echivalentă cu cea a altor etiologii, iar rapoartele anterioare au fost probabil denaturate din cauza tendinței rapoartelor de caz de a se concentra pe aspectele dramatice și spectaculoase .
Revizuirea noastră a cazurilor raportate de endocardită cu A. urinae a arătat că 12/43 de cazuri (27%) au dus la deces (Tabelul 1). De remarcat că numai unul dintre acești 12 pacienți a fost operat. Având în vedere vârstele mai înaintate și comorbiditățile multiple ale pacienților afectați în mod obișnuit de IE cu A. urinae, este posibil ca mulți dintre ei să nu fi beneficiat de terapie chirurgicală din cauza profilului lor de risc nefavorabil sau să nu fi îndeplinit indicațiile chirurgicale de clasa I, așa cum se subliniază în Ghidul AHA/ACC din 2014 pentru managementul pacienților cu boli cardiace valvulare . Intervenția chirurgicală a fost efectuată cu succes în 9/43 de cazuri (21%) din care doar un singur pacient nu a supraviețuit.
Am prezentat un caz rar de endocardită infecțioasă cu Aerococcus urinae la un pacient neobișnuit de tânăr. După cunoștințele noastre, am compilat, de asemenea, cea mai amplă analiză de caz a endocarditei cu Aerococcus urinae. În absența unor studii clinice controlate, opinia autorului este că, dacă se poate realiza în siguranță, pacienții ar trebui să fie tratați cu șase săptămâni de terapie antimicrobiană cu antibiotice aminoglicozidice combinate. În cazul prezentat, am optat pentru tratament utilizând o perfuzie continuă de penicilină. Am presupus că, dacă A. urinae este confundat în mod obișnuit cu streptococii din grupul viridans, atunci poate că cazurile anterioare de IE cu streptococi din grupul viridans s-au datorat de fapt lui A. urinae. Orientările actuale pentru tratamentul IE cu streptococi din grupul viridans susțin terapia cu penicilină în perfuzie continuă . Infuzia continuă a unui antibiotic beta-lactaminic a fost raportată ca fiind eficientă în cel puțin un raport anterior de IE cu A. urinae și ne-a permis să maximizăm timpul peste concentrația minimă inhibitorie . În plus, suntem de părere că, pentru administrarea în ambulatoriu, este poate mai practică și mai convenabilă. Sunt necesare studii viitoare multicentrice pentru a investiga atât durata optimă a tratamentului, cât și rezultatele pacienților cu și fără terapie sinergică cu antibiotice aminoglicozide. În absența unor astfel de studii, sperăm că această trecere în revistă a va ajuta viitorii clinicieni în îngrijirea pacienților lor.
.