Kompartmentsyndrom i underbenet

Definition/Beskrivelse

Kompartmentsyndrom i underbenet er en tilstand, hvor trykket stiger i et ikke-udtrækkeligt rum i lemmet. Dette kompromitterer cirkulationen og funktionen af vævene inden for dette rum, da det komprimerer nervevæv, blodkar og muskler. Det ses hyppigst efter skader på benet og underarmen, men forekommer også i arm, lår, fod, balde, hånd og mave.

Denne tilstand kan resultere i vævsdød (nekrose) på grund af kompression af blodkar og efterfølgende afbrydelse af blodcirkulationen og iltmangel (iskæmi), hvis den ikke diagnosticeres og behandles på passende vis. Der findes 3 typer af kompartmentsyndrom; akut (ACS), subakut og kronisk anstrengelseskompartmentsyndrom (CECS).

Akut kompartmentsyndrom (ACS) skyldes blødning eller ødem i et lukket, ikke-elastisk muskelkompartment, som er omgivet af fascia og knogle. Blandt de mest almindelige årsager til denne komplikation er frakturer, stumpe traumer og reperfusionsskade efter akut arteriel obstruktion. Øget intrakompartmentalt tryk kan føre til nerveskader og nedsat vævsperfusion, hvilket resulterer i muskeliskæmi eller nekrose, som formidles af infiltrerende neutrofile.

Chronisk kompartment syndrom (CCS) er en almindelig skade hos unge atleter, der forårsager smerter i det involverede benkompartment under anstrengende træning. Det manifesterer sig klinisk ved tilbagevendende episoder af muskelkramper, stramhed og lejlighedsvise paræstesier. Desuden er der en stigning i trykket i skeletmusklen ledsaget af smerte, hævelse og nedsat muskelfunktion. I modsætning til andre belastningsskader såsom stressfraktur, periostitis eller tendinitis reagerer dette problem ikke på antiinflammatorisk medicin eller fysioterapi.

Dette syndrom forekommer ret regelmæssigt og forekommer hos langdistanceløbere, fodboldspillere, basketballspillere og militære mænd og kvinder. Det kan også forekomme hos børn, unge eller voksne, men oftere hos voksne.

Klinisk relevant anatomi

I underbenet er der 4 kompartmenter, anterior (A), lateral (L), deep posterior (DP) og superficial posterior (SP). Underbenets knogler (tibia og fibula), den interossale membran og det forreste intermuskulære septum danner afgrænsningen af kompartmenterne. Det forreste kompartment omfatter: tibialis anterior, extensor hallucis longus, extensor digitorum longus, peroneus tertius, tibialis anterior og den dybe peroneusnerve.

Det laterale kompartment omfatter; peroneus longus og brevis og også den overfladiske peroneusnerve. Det dybe posteriore kompartment omfatter tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus, popliteus og nerven tibialis. Det overfladiske posteriore kompartment omfatter gastrocnemius, soleus, plantaris og nervus suralis. Alle disse kompartmenter er omgivet af fascia, som ikke udvider sig.

Billede: http://www.clinorthop.org/volume/468/issue/4

Epidemiologi /Etiologi

Den gennemsnitlige årlige incidens af ACS for mænd er 7,3 pr. 100.000 og for kvinder 0,7 pr. 100.000. Mange af patienterne er unge mænd med frakturer i tibia diaphysen, med en skade på blødt væv eller med blødningsdiatese. Enhver tilstand, der resulterer i en stigning i trykket i et kompartment, kan føre til udvikling af akut (ACS) eller kronisk anstrengelseskompartment syndrom (CECS).

ACS opstår efter:

• Fraktur af tibialdiaphysen
• Soft-vævsskade
• Intensiv muskelanvendelse
• Daglige ekstreme træningsaktiviteter
• Arteriel skade
• Medicinsk overdosis
• Brandskader

En af hovedårsagerne til CECS er gentagne og anstrengende træningsaktiviteter. Under anstrengende træning kan der ske en stigning på op til 20 % i muskelvolumen og -vægt på grund af øget blodgennemstrømning og ødemer, så trykket stiger. Ødemet i det bløde væv i kompartmentet øger trykket inden for kompartmentet yderligere, hvilket forringer den venøse og lymfatiske dræning af det skadede område. Hvis trykket stiger yderligere, vil det til sidst blive en cyklus, der kan føre til iskæmi i vævet. Det normale gennemsnitlige interstitielle vævstryk i afslappede muskler er ± 10-12 mmHg. Hvis dette tryk stiger til 30 mmHg eller mere, bliver de små kar i vævet komprimeret, hvilket fører til nedsat blodgennemstrømning af næringsstoffer, iskæmi og smerte. Det forreste kompartment rammes hyppigere end det laterale, dybe og overfladiske posteriore kompartment.

Karakteristika/klinisk præsentation

Patienter med kompartment syndrom i underbenet lider af langvarig funktionsnedsættelse såsom nedsat muskelstyrke, nedsat bevægelsesomfang og smerter. De mest almindelige symptomer ved et kompartmentsyndrom er:

• Spændingsfornemmelse
• Svulme
• Smerter (ved aktiv bøjning af knæet og især passiv strækning af musklerne)
• Paræstesi

Smerter og svulme er de førende symptomer ved denne tilstand, og de optræder og forværres ved fysiske aktiviteter som løb og andre sportsgrene som basketball og fodbold. Smerterne er normalt lokaliseret over de involverede kompartmenter og kan stråle ud til anklen eller foden. Der opstår brændende, krampende eller ømme smerter og stramhed under udøvelse. I ekstreme tilfælde (eller ved uhensigtsmæssig behandling) er det muligt, at underbenet, anklen og foden kan blive lammet.

Smerter:
Smerter er klassisk set det første tegn på udvikling af ACS, er iskæmisk af natur og beskrives som værende ude af proportioner i forhold til den kliniske situation. Sensitiviteten af smerter ved diagnosticering af ACS er kun 19 % med en specificitet på 97 %, hvilket kan resultere i en høj andel falsk-negative eller overset tilfælde, men en lav andel falsk-positive tilfælde, og hvis tilstanden er til stede, erkendes den relativt tidligt.

Smerter mærkes ofte ved passiv strækning af den berørte muskelgruppe. Hvis der f.eks. er mistanke om ACS i det dybe bageste kompartment af benet, og foden er dorsiflekteret, vil øget smerte være tydelig.

Neurologiske symptomer og tegn:
Paraæstesi og hypoæstesi kan forekomme i området for de nerver, der gennemløber det berørte kompartment, og er normalt de første tegn på nerveiskæmi, selv om sensorisk abnormitet kan være resultatet af en samtidig nerveskade. Ulmer rapporterede en sensitivitet på 13 % og en specificitet på 98 % for det kliniske fund af paræstesi ved ACS, hvilket er en falsk-negativ rate, der udelukker, at dette symptom kan være et nyttigt diagnostisk redskab.

Lammelse af muskler indeholdt i de berørte kompartmenter er anerkendt som et sent tegn og har lige så lav sensitivitet som andre til at forudsige tilstedeværelsen af ACS, sandsynligvis på grund af vanskeligheden ved at fortolke den underliggende årsag til svagheden, som kan være hæmning af smerte, direkte skade på musklen eller associeret nerveskade.

Svulmen:
Svulmen i det berørte kompartment kan være et tegn på ACS, selv om graden af svulmen er vanskelig at vurdere nøjagtigt, hvilket gør dette tegn meget subjektivt. Kompartmentet kan være skjult af gips, forbinding eller andre muskelgrupper, f.eks. i tilfælde af det dybe posteriore kompartment.

Differentialdiagnose

Patienter med træningsinducerede smerter i underbenet, differentialdiagnosen omfatter:

• medial tibial stress syndrom (MTSS)
• fibulære og tibiale stressfrakturer
• fasciedefekter
• nerve entrapment syndromer,
• vaskulær claudicatio
• lumbale diskusprolaps
• lumbale diskusprolaps.

Diagnostiske procedurer

En præcis diagnose af kronisk anstrengelseskompartment syndrom kan stilles ved hjælp af en grundig anamnese, en fysisk undersøgelse, kompartmenttrykstest og/eller knoglescanning.

Patientens anamnese og fysiske undersøgelse spiller en vigtig rolle ved diagnosticering af ACS. I nogle tilfælde er anamnese og fysisk undersøgelse imidlertid ikke tilstrækkelige til at stille en korrekt diagnose. I disse tilfælde og i andre situationer, hvor det er umuligt at indhente en pålidelig anamnese eller foretage en fysisk undersøgelse (manglende bevidsthed/koma, forgiftning, små børn osv.), kan intrakompartmentalt tryk tilbyde en løsning. Det normale tryk i et muskelkompartment er mellem 10-12 mm Hg.

Akut kompartment syndrom

• Ved vurdering, er det primære fund hævelse af den berørte ekstremitet
• Den manglende evne til aktivt at bevæge fodens flexorer og extensorer er en vigtig indikator
• Tegn som progression af smerter
• Smerter ved passiv udstrækning af de berørte muskler
• Ofte findes en forstyrrelsesfornemmelse i svømmehullet mellem første og anden tå som følge af kompression eller iskæmi af den dybe peroneusnerve. Denne nerve findes i det anteriore kompartment. Nedsat fornemmelse udgør et sent tegn på ACS
• Afstand af arteriel puls er oftere et tegn på arteriel skade end et sent tegn på ACS

Chronisk anstrengelseskompartmentsyndrom

• Smerter starter inden for de første 30 minutter efter træning og kan udstråle til ankel/fod
• Smerter ophører, når aktiviteten stoppes
• Daglige aktiviteter er normalt ikke provokerende
• På vurdering, det primære fund er hævelse af den berørte ekstremitet
• Udygtighed til aktivt at bevæge fodens flexorer og extensorer er en vigtig indikator
• Tegn som f.eks. progression af smerter
• Optagelse af intrakompartmentale vævstryk (nål og manometer, vægekateter, slidskateter):

Et tryk før træning på ≥ 15 mmHg

1 minut efter træning på ≥ 30 mmHg

5 minutter efter træning på ≥ 20 mmHg

• MRI:

Der er behov for flere undersøgelser for at definere tærskelværdier for diagnosticering af CECS. MRI kan fremstå som et ikke-invasivt alternativ til påvisning af forhøjet kompartmentvævstryk

Gennem genkendelse af disse tegn er det muligt at identificere ACS og CECS tidligt, således at der straks kan iværksættes en passende behandling.

Reported sensitivities and specificities of the clinical symptoms and signs of ACS:

Symptomer eller tegn	Særlige kendetegn	Sensitivitet (%)	Specificitet (%)	Positiv prædiktiv værdi (%)	Negativ prædiktiv værdi (%)
Smerter	Ud af forhold til den kliniske situation
Smerter ved træk	Forøgede smerter ved strækning af de berørte muskler
Sanselige ændringer	Paræstesi eller følelsesløshed
Motorisk ændringer	Svaghed eller lammelse af de berørte muskelgrupper
Svulme	Vurderet ved manuel palpation

Outcome Measures

Den vigtigste determinant for et dårligt resultat af akut kompartmentsyndrom efter skade er forsinket diagnose. Komplikationerne er normalt invaliderende og omfatter infektion, kontraktur og amputation. En af hovedårsagerne til forsinkelse kan være utilstrækkeligt kendskab til tilstanden. Selv om det er anerkendt, at børn på grund af vanskeligheder med vurderingen og hypotensive patienter er i risiko, er de fleste voksne, der udvikler akut kompartment syndrom, ikke hypotensive. Bevidsthed om risikoen ved syndromet kan mindske forsinkelsen af diagnosen. Kontinuerlig overvågning af kompartmenttrykket kan gøre det muligt at stille diagnosen tidligere og minimere komplikationer. Tidlig diagnose og behandling er vigtig for at undgå langvarig invaliditet efter akut kompartmentsyndrom.

Undersøgelse

Palpation af underbenet – her vil der være en fast, træagtig fornemmelse i området.
Børn – identifikation af udviklende CS hos et barn er vanskelig på grund af barnets begrænsede evne til at kommunikere og mulig angst for at blive undersøgt af en fremmed. Ortopædkirurger er uddannet til at kigge efter de 5 P’er (smerte, paræstesi, lammelse, bleghed, pulsløshed), der er forbundet med CS. Det er vanskeligt at undersøge et ængsteligt og skræmt lille barn, og det er ikke praktisk muligt at dokumentere graden af smerte hos et barn, som måske ikke kan eller vil kommunikere effektivt.

Medicinsk behandling

Den gyldne standardbehandling er fasciotomi, men de fleste rapporter om dens effektivitet er i korte opfølgningsperioder. Det anbefales, at alle fire kompartmenter (anterior, lateral, deep posterior og superficial posterior) dekomprimeres ved én lateral incision eller ved anterolaterale og posteromediale incisioner. Operation Patienterne kan være i stand til at deltage i alle almindelige aktiviteter få dage efter operationen. Behandlingen bør begynde med hvile, is, aktivitetsændring og, hvis det er relevant, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler.

Fysioterapeutisk behandling

Den eneste ikkeoperative behandling, der med sikkerhed kan lindre smerterne ved CECS, er ophør med de forårsagende aktiviteter. Normale fysiske aktiviteter bør ændres, hvis smerten tillader det. Cykling kan erstattes af løb hos patienter, der ønsker at bevare deres kardiorespiratoriske form, da det er forbundet med en lavere risiko for kompartmenttryksforhøjelse. Massageterapi kan være en fordel for patienter med milde symptomer eller for dem, der afviser kirurgisk indgreb. Generelt set har ikkeoperativ behandling dog generelt været uden held, og symptomerne forsvinder ikke uden behandling. Som antydet kan ubehandlet kompartmentsyndrom forårsage iskæmi af muskler og nerver og kan i sidste ende føre til irreversible skader som vævsdød, muskelnekrose og permanent neurologisk underskud i kompartmentet.

Fysisk terapi ved CECS

Konservativ terapi har været forsøgt ved CECS, men er generelt ikke vellykket. Symptomerne vender typisk tilbage, når patienten vender tilbage til motion. Afbrydelse af deltagelse i sport er en mulighed, men det er et valg, som de fleste atleter nægter.

Konservativ behandling

Konservativ behandling af CECS omfatter hovedsagelig en reduktion af aktiviteten eller belastningen af det berørte kompartment. Vandtræning, som f.eks. løb i vand, kan bevare/forbedre bevægelighed og styrke uden unødig belastning af det berørte kompartment. Massage og udstrækningsøvelser har også vist sig at være effektive. Massageterapi kan også hjælpe patienter med milde symptomer eller personer, der har afvist et kirurgisk indgreb, så de kan dyrke mere motion uden smerter. Ikke-operativ terapi har til formål at opnå eller bevare ledbevægelighed.

Pre-kirurgisk terapi

Pre-kirurgisk terapi ved CECS omfatter reduktion af aktivitet med tilskyndelse til krydstræning og muskeludstrækning, før man begynder at træne. Denne fremgangsmåde kan også være nyttig i forbindelse med primær forebyggelse af CECS, selv om der kun foreligger begrænset forskning. Andre præoperative foranstaltninger er hvile, ændring af sko og brug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er) for at reducere inflammation. Det anbefales at undgå støbning, skinner eller kompression af det berørte lem.

Postoperativ behandling

Postoperativ behandling for CECS omfatter assisteret vægtbæring med en vis variation, afhængigt af den kirurgiske teknik. Tidlig mobilisering anbefales så hurtigt som muligt for at minimere arvævsdannelse, som kan føre til adhæsioner og et tilbagefald af syndromet.

Aktivitet kan opgraderes til stationær cykling og svømning efter heling af de kirurgiske sår. Isokinetiske muskelforstærkende øvelser kan påbegyndes efter 3-4 uger. Løb integreres i aktivitetsprogrammet efter 3-6 uger. Fuld aktivitet introduceres efter ca. 6-12 uger med fokus på hurtighed og smidighed. Følgende er anbefalinger til fuld genopretning og til at undgå tilbagefald;

• Bær mere passende fodtøj til terrænet
• Vælg mere passende overflader og terræn til træning
• Pacificer dine aktiviteter
• Undgå visse aktiviteter helt
• Mestring af strategier til genopretning og opretholdelse af et godt helbred (f.eks.f.eks. passende hvile mellem sessioner)
• Modificering af arbejdspladsen for at mindske risikoen for skader

Postoperativ fysioterapi er afgørende for en vellykket genopretning. afhængigt af indgrebets art, forventede tidslinjer for heling og fremskridt under genoptræningen. Behandlingen omfatter strategier til genoprettelse af bevægelsesomfang, mobilitet, styrke og funktion.

Nøgleforskning

Matthew R., Daniel B., Laith M. og Andrew S. Chronic exertional compartment syndrome: diagnosis and management. BioMedSearch. (2005) Volume 62

Ressourcer

Litteratur:

• M Béuima M., Bojanic I.. Overbelastningsskader i bevægeapparatet. CRC press,
• C Reid D.. Vurdering og rehabilitering af sportsskader. Churchill Livingstone USA, 1992

Clinical Bottom Line

Acute compartment syndrome (ACS) opstår, når et øget tryk i et kompartment, der er afgrænset af uelastiske fasciemembraner, kompromitterer cirkulationen og funktionen af vævene i dette rum. ACS er en kirurgisk nødsituation.

• ACS udvikler sig oftest kort efter et betydeligt traume, især ved lange knoglefrakturer i underbenet eller underarmen. ACS kan også forekomme efter penetrerende eller mindre traumer eller af ikke-traumatiske årsager, f.eks. iskæmi-reperfusionsskade, koagulopati, visse dyrs forgiftninger og bid, ekstravasation af IV-væsker, injektion af rekreative stoffer og langvarig kompression af lemmer.

• Nøjagtigheden af den fysiske undersøgelse til diagnosticering af ACS er begrænset. Tidlige symptomer på ACS omfatter progressive smerter, der ikke står i forhold til skaden; tegn omfatter spændte hævede kompartmenter og smerter ved passiv strækning af muskler inden for det berørte kompartment. Vigtige ledetråde til udvikling af ACS omfatter hurtig udvikling af symptomer og tegn i løbet af få timer og tilstedeværelsen af flere fund, der er i overensstemmelse med diagnosen hos en patient i risiko. Nøje observation og serielle undersøgelser hos patienter, der er i risiko for ACS, er af stor betydning. Motoriske underskud er sene fund, der er forbundet med irreversible muskel- og nerveskader.

• Der bør indhentes øjeblikkelig kirurgisk konsultation, når der er mistanke om ACS på baggrund af patientens risikofaktorer og kliniske fund. Når det er muligt, bør kirurgen afgøre, om der er behov for at måle kompartmenttrykkene, hvilket kan være en hjælp til diagnosen. En enkelt normal kompartmenttryksmåling, som kan foretages tidligt i sygdomsforløbet, udelukker ikke ACS. Serielle eller kontinuerlige målinger er vigtige, når patientens risiko er moderat til høj, eller der fortsat er klinisk mistanke.

• Det normale tryk i et vævskompartment ligger mellem 0 og 8 mmHg. Tegn på ACS udvikler sig, når vævstrykket stiger og nærmer sig det systemiske tryk. Det tryk, der er nødvendigt for skade, varierer dog. Der kan være behov for højere tryk, før der opstår skade på perifere nerver hos patienter med systemisk hypertension, mens ACS kan udvikle sig ved lavere tryk hos patienter med hypotension eller perifer vaskulær sygdom.

• Ved fortolkning af kompartmenttryksmålinger hos patienter med kliniske fund, der tyder på ACS, foreslås det at anvende en forskel mellem det diastoliske blodtryk og kompartmenttrykket på 30 mmHg eller mindre som tærskel for et forhøjet kompartmenttryk.

• • Den umiddelbare behandling af mistænkt ACS omfatter aflastning af alt eksternt tryk på kompartmentet. Enhver forbinding, skinne, gips eller anden restriktiv beklædning skal fjernes. Lemmet skal holdes i niveau med torsoen, ikke hævet eller sænket. Der bør gives smertestillende midler og supplerende ilt. Hypotension reducerer perfusionen og bør behandles med intravenøse boluser af isotonisk saltvand.

  Fasciotomi for at dekomprimere alle involverede kompartmenter fuldt ud er den endelige behandling af ACS i langt de fleste tilfælde. Forsinkelser i udførelsen af fasciotomi øger morbiditeten.

  Chronic exertional compartment syndrome (CECS)

  I patienter med kliniske symptomer på CECS og bekræftelse af forhøjet anstrengelseskompartmenttryk ved anstrengelse, viste operativ behandling bedre kliniske resultater sammenlignet med konservativ behandling. Patienter under 23 år og isoleret anterior compartment release (sammenlignet med anterior/lateral release) er faktorer, der er forbundet med forbedret subjektiv funktion og tilfredshed efter fasciotomi. Undgå lateral release anbefales, medmindre det er klart berettiget.

  Kompartmentsyndrom hos børn

  Et øget behov for analgetika er ofte det første tegn på CS hos børn og bør betragtes som et væsentligt tegn på igangværende vævsnekrose. CS er fortsat en klinisk diagnose, og kompartmenttryk bør kun måles som en bekræftende test hos ikke-kommunikerende patienter, eller når diagnosen er uklar. Børn med suprakondylære humerusfrakturer, underarmsfrakturer, tibiafrakturer og medicinske risikofaktorer for koagulopati er i øget risiko og bør overvåges nøje. Når tilstanden behandles tidligt med fasciotomi, kan der forventes gode kliniske resultater på lang sigt.

  1. 1.00 1.01 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.05 1.06 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 Bong MR., Polatsch DB., Jazrawi LM., Rokit AS. Kronisk anstrengelsesbetinget kompartmentsyndrom, diagnose og behandling. Hospital for Joint Diseases 2005, Volume 62, Numbers 3 & 4.
  2. 2.0 2.1 Rorabeck CH. Behandling af kompartment syndromer i benet. Division of Orthopaedic Surgery, University Hospital, London, Ontario, Canada, © 1984 British Editorial Society of Bone and Joint Surgery vol. 66-b
  3. Kirsten G.B, Elliot A, Jonhstone J. Diagnosing acute compartment syndrome. Journal of bone and joint surgery (Br) 2003. Volume 85, Number 5, 625-632
  4. 4.0 4.1 4.1 4.2 4.2 4.3 4.4 Oprel PP., Eversdij MG., Vlot J., Tuinebreijer WE. Det akutte kompartmentsyndrom i underbenet: en vanskelig diagnose? Department of Surgery-Traumatology and Pediatric Surgery, Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, The Open Orthopaedics Journal, 2010, 4, 115-119
  5. 5,0 5,1 5,2 Frink, Michael, et al. “Long term results of compartment syndrome of the lower limb in polytraumatized patients.” Injury 38.5 (2007): 607-613
  6. 6.0 6.1 Turnipseed, William D., Christof Hurschler, og Ray Vanderby. “Virkningerne af forhøjet kompartmenttryk på tibial arteriovenøs strømning og forholdet mellem mekaniske og biokemiske egenskaber ved fascia og genese af kronisk anterior compartment syndrom.” Journal of vascular surgery 21.5 (1995): 810-817.
  7. 7.0 7.1 Styf, Jorma R., og Lars M. Körner. “Diagnostik af kronisk anterior compartment syndrom i underbenet.” Acta orthopaedica Scandinavica 58.2 (1987): 139-144.
  8. 8.0 8.1 8.2 Chechik, O., G. Rachevsky, og G. Morag. “Michael Drexler, T. Frenkel Rutenberg, N. Rozen, Y. Warschawski, E. Rath, Single minimal incision fasciotomy for the treatment of chronic exertional compartment syndrome: outcomes and complications, Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery – September 2016
  9. 9.0 9.1 Van der Wal, W. A., et al. “The natural course of chronic exertional compartment syndrome of the lower leg.” Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 23.7 (2015): 2136-2141.
  10. 10.0 10.1 10.1 10.2 10.3 Abraham TR. Akut kompartmentsyndrom. Fysisk medicin og rehabilitering. (2016)
  11. 11.0 11.1 Blackman PG, Simmons LR, Crossley KM: Treatment of chronic exertional anterior compartment syndrome with massage: a pilot study. Clin J Sport Med 1998;8:14-7.
  12. 12,0 12,1 McQueen, M. M., og P. Gaston. “Akut kompartment syndrom.” Bone & Joint Journal 82.2 (2000): 200-203.
  13. Hutchinson MR, Ireland ML. “Almindelige kompartment syndromer hos atleter. Treatment and rehabilitation” Sports Med. 1994 Mar;17(3):200-8.
  14. 14.0 14.1 Ulmer T. The clinical diagnosis of compartment syndrome of the lower leg: are clinical findings predictive of the disorder? Journal of Orthopaedic Trauma 2002; 16(8): 572-577
  15. McQueen M, Duckworth A, The diagnosis of acute compartment syndrome: a review, European Journal of Trauma and Emergency Surgery, October 2014, Volume 40, Issue 5, pp 521-528
  16. Slimmon, Drew, et al. “Long-term outcome of fasciotomy with partial fasciectomy for chronic exertional compartment syndrome of the lower leg.” The American Journal of Sports Medicine 30.4 (2002): 581-588.
  17. Pedowitz RA, Hargens AR, Mubarak SJ, Gershuni DH: Modificerede kriterier for den objektive diagnose af kronisk kompartment syndrom i benet. Am J Sports Med 1990;18:35-40.
  18. 18.0 18.1 Pooya Hosseinzadeh, MD, og Vishwas R. Talwalkar, MD Compartment Syndrome in Children: Diagnosis and Management, American Journal of Orthopaedics, 2016 January;45(1):19-22
  19. Orlin, Jan Roar, et al. “Prevalence of chronic compartment syndrome of the legs: Implications for clinical diagnostic criteria and therapy.” Scandinavian Journal of Pain 12 (2016): 7-12.
  20. 20.0 20.1 20.1 20.2 20.3 Gregory A Rowdon, MD; chefredaktør: Craig C Young, MD et al Chronic Exertional Compartment Syndrome Treatment & Håndtering Opdateret: Oct 08, 2015.
  21. Wiegand, N., et al. “Differential scanning calorimetric examination of the human skeletal muscle in a compartment syndrome of the lower ekstremities.” Journal of thermal analysis and calorimetry 98.1 (2009): 177-182.
  22. Val Irion, Robert A. Magnussen, Timothy L. Miller , Christopher C. Kaeding “Return to activity following fasciotomy for chronic exertional compartment syndrome” Eur J Orthop Surg Traumatol October 2014, Volume 24, Issue 7, pp 1223-1228.
  23. 23.0 23.1 Andrea Stracciolini MD , E. Mark Hammerberg MD, Maria E Moreira, MD Richard G Bachur, MD Jonathan Grayzel, MD, FAAEM Akut kompartmentsyndrom i ekstremiteterne