Kompartmentsyndrom i underbenet

Definition/Beskrivning

Kompartmentsyndrom i underbenet är ett tillstånd där trycket ökar i ett icke utdragbart utrymme i extremiteten. Detta äventyrar cirkulationen och funktionen hos vävnaderna inom det utrymmet eftersom det trycker ihop nervvävnad, blodkärl och muskler. Det är vanligast efter skador på benet och underarmen, men förekommer också i arm, lår, fot, skinkor, hand och buk.

Detta tillstånd kan leda till vävnadsdöd (nekros) på grund av kompression av blodkärl och efterföljande störningar i cirkulationen och syrebrist (ischemi) om det inte diagnostiseras och behandlas på lämpligt sätt. Det finns tre typer av kompartmentsyndrom; akut (ACS), subakut och kroniskt ansträngningsrelaterat kompartmentsyndrom (CECS).

Akut kompartmentsyndrom (ACS) orsakas av blödning eller ödem i ett stängt, icke-elastiskt muskelkompartment som omges av fascia och ben. Bland de vanligaste orsakerna till denna komplikation är frakturer, trubbigt trauma och reperfusionsskada efter akut arteriell obstruktion. Ökat intrakompartmentalt tryck kan leda till nervskador och minskad vävnadsperfusion som resulterar i muskelischemi eller nekros som förmedlas av infiltrerande neutrofiler.

Chronic compartment syndrome (CCS) är en vanlig skada hos unga idrottsmän som orsakar smärta i det involverade benkompartmentet under ansträngande träning. Det visar sig kliniskt genom återkommande episoder av muskelkramp, stramhet och tillfälliga parestesier. Dessutom förekommer en tryckökning i skelettmuskulaturen som åtföljs av smärta, svullnad och nedsatt muskelfunktion. Till skillnad från andra ansträngningsskador som stressfrakturer, periostit eller tendinit reagerar detta problem inte på antiinflammatoriska läkemedel eller sjukgymnastik.

Detta syndrom uppträder ganska regelbundet och förekommer hos långdistanslöpare, fotbollsspelare, basketbollspelare och militära män och kvinnor. Det kan också förekomma hos barn, ungdomar eller vuxna, men oftare hos vuxna.

Kliniskt relevant anatomi

I underbenet finns det fyra kompartment, det främre (A), det laterala (L), det djupa posteriora (DP) och det ytliga posteriora (SP). Underbenets ben (tibia och fibula), det interosseösa membranet och det främre intermuskulära septum utgör gränserna för kompartmenten. Det främre kompartmentet omfattar: tibialis anterior, extensor hallucis longus, extensor digitorum longus, peroneus tertius, tibialis anterior och den djupa peroneusnerven.

Det laterala kompartmentet omfattar; peroneus longus och brevis och även den ytliga peroneusnerven. Det djupa posteriora kompartmentet omfattar tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus, popliteus och tibialisnerven. Det ytliga bakre kompartmentet omfattar gastrocnemius, soleus, plantaris och suralnerven. Alla dessa fack är omgivna av fascia som inte expanderar.

Bild: http://www.clinorthop.org/volume/468/issue/4

Epidemiologi /Etiologi

Den genomsnittliga årliga incidensen av ACS för män är 7,3 per 100 000 och för kvinnor 0,7 per 100 000. Många av patienterna är unga män med frakturer på tibia diaphysen, med en skada på mjukvävnader eller de med en blödningsdiatesi. Alla tillstånd som leder till en ökning av trycket i ett kompartment kan leda till utveckling av akut (ACS) eller kroniskt ansträngningsrelaterat kompartmentsyndrom (CECS).

ACS uppstår efter:

• Fraktur på tibia diaphysen
• Mjuk…vävnadsskada
• Intensiv muskelanvändning
• Vardagliga extrema träningsaktiviteter
• Arterieskada
• Överdosering av läkemedel
• Brännskador

En av de viktigaste orsakerna till CECS är repetitiv och ansträngande träning. Vid ansträngande träning kan det ske en ökning av muskelvolymen och muskelvikten med upp till 20 % på grund av ökat blodflöde och ödem, vilket gör att trycket ökar. Ödem i den mjuka vävnaden i kompartmentet ökar trycket inom kompartmentet ytterligare, vilket försvårar den venösa och lymfatiska dräneringen av det skadade området. Om trycket ökar ytterligare blir det så småningom en cykel som kan leda till ischemi i vävnaden. Det normala genomsnittliga interstitiella vävnadstrycket i avslappnade muskler är ± 10-12 mmHg. Om detta tryck höjs till 30 mmHg eller mer komprimeras små kärl i vävnaden, vilket leder till minskat blodflöde av näringsämnen, ischemi och smärta. Det främre kompartmentet drabbas oftare än det laterala, djupa och ytliga bakre kompartmentet.

Karaktäristika/klinisk presentation

Patienter med kompartmentsyndrom i underbenet lider av långvarig funktionsnedsättning såsom minskad muskelstyrka, nedsatt rörelseomfång och smärta. De vanligaste symtomen vid ett kompartmentsyndrom är:

• Känsla av stramhet
• Svullnad
• Smärta (vid aktiv böjning av knäet och framför allt vid passiv sträckning av musklerna)
• Parestesi

Smärta och svullnad är de ledande symtomen vid detta tillstånd och det uppträder och förvärras vid fysiska aktiviteter som löpning och andra sporter som basket och fotboll. Smärtan är vanligen lokaliserad över de involverade kompartmenten och kan stråla till fotleden eller foten. Brännande, krampande eller värkande smärta och stramhet utvecklas under träning. I extrema fall (eller vid olämplig behandling) är det möjligt att underbenet, fotleden och foten kan förlamas.

Smärta:
Smärta är klassiskt sett det första tecknet på utveckling av ACS, är av ischemisk karaktär och beskrivs som oproportionerlig i förhållande till den kliniska situationen. Sensitiviteten för smärta vid diagnos av ACS är endast 19 % med en specificitet på 97 %, vilket kan resultera i en hög andel falskt negativa eller missade fall, men en låg andel falskt positiva fall, och om tillståndet föreligger uppmärksammas det relativt tidigt.

Smärta upplevs ofta vid passiv sträckning av den drabbade muskelgruppen. Om man till exempel misstänker ACS i benets djupa bakre kompartment och foten dorsalflexeras kommer ökad smärta att vara uppenbar.

Neurologiska symtom och tecken:
Paraestesi och hypoestesi kan förekomma i territoriet för de nerver som genomkorsar det drabbade kompartmentet och är vanligen de första tecknen på nervischemi, även om sensorisk abnormitet kan vara ett resultat av samtidig nervskada. Ulmer rapporterade en sensitivitet på 13 % och en specificitet på 98 % för det kliniska fyndet av parestesi vid ACS, vilket är en falsk-negativ andel som utesluter att detta symtom är ett användbart diagnostiskt verktyg.

Paralys av muskler som ingår i de drabbade kompartmenten erkänns som ett sent tecken och har lika låg sensitivitet som andra när det gäller att förutsäga förekomsten av ACS, troligen på grund av svårigheten att tolka den underliggande orsaken till svagheten, som kan vara hämning av smärta, direkt skada på muskeln eller associerad nervskada.

Svullnad:
Svullnad i det drabbade kompartmentet kan vara ett tecken på ACS, även om graden av svullnad är svår att bedöma med exakthet, vilket gör detta tecken mycket subjektivt. Kompartmentet kan vara dolt av gips, förband eller andra muskelgrupper, till exempel när det gäller det djupa bakre kompartmentet.

Differentialdiagnos

Patienter med träningsinducerad smärta i underbenet, differentialdiagnosen omfattar:

• medial tibial stress syndrome (MTSS)
• fibulära och tibiella stressfrakturer
• fasciedefekter
• nervfångarsyndrom
• ,
• vaskulär claudicatio
• lumbalt diskbråck.

Diagnostiska förfaranden

En exakt diagnos av kroniskt ansträngningsrelaterat kompartmentsyndrom kan ställas med hjälp av en noggrann anamnes, en fysisk undersökning, kompartmenttryckstest och/eller skelettskanning.

Patientens anamnes och fysiska undersökning spelar en viktig roll för att diagnostisera ACS. I vissa fall är dock anamnesen och den fysiska undersökningen otillräckliga för att fastställa en korrekt diagnos. I dessa fall och i andra situationer där det är omöjligt att få fram en tillförlitlig anamnes eller att göra en fysisk undersökning (bristande medvetande/koma, förgiftning, små barn osv.) kan intrakompartmentalt tryck erbjuda en lösning. Det normala trycket i ett muskelkompartment är mellan 10-12 mm Hg.

Akut kompartmentsyndrom

• Vid bedömning, är det primära fyndet svullnad i den drabbade extremiteten
• Oförmågan att aktivt röra fotens flexorer och extensorer är en viktig indikator
• Signaler som progression av smärta
• Smärta vid passiv sträckning av de drabbade musklerna
• Ofta hittas en störningskänsla i webbutrymmet mellan den första och den andra tån som en följd av kompression eller ischemi av den djupa peroneusnerven. Denna nerv finns i det främre kompartmentet. Minskad känsel utgör ett sent tecken på ACS
• Avvaro av arteriell puls är oftare ett tecken på artärskada än ett sent tecken på ACS

Chroniskt ansträngningsrelaterat kompartmentsyndrom

.

• Smärta börjar inom de första 30 minuterna efter träning och kan stråla till fotled/fot
• Smärtan upphör när aktiviteten upphör
• Dagliga aktiviteter brukar inte vara provocerande
• På bedömning, är det primära fyndet svullnad i den drabbade extremiteten
• Oförmågan att aktivt röra fotens flexorer och extensorer är en viktig indikator
• Signaler såsom progression av smärta
• Registrering av vävnadstryck inom kammaren (nål och manometer, vickkateter, slits kateter):

Ett tryck före träning på ≥ 15 mmHg

1 minut efter träning på ≥ 30 mmHg

5 minuter efter träning på ≥ 20 mmHg

• MRI:

Fler studier behövs för att definiera tröskelvärden för diagnos av CECS. MRT kan dyka upp som ett icke-invasivt alternativ för att upptäcka förhöjda kompartmentvävnadstryck

Genom att känna igen dessa tecken är det möjligt att identifiera ACS och CECS tidigt, så att lämplig behandling kan påbörjas omedelbart.

Rapporterad känslighet och specificitet för de kliniska symtomen och tecknen på ACS:

Symtom eller tecken	Särskilda kännetecken	Känslighet (%)	Specificitet (%)	Positivt prediktivt värde (%)	Negativt prediktivt värde (%)
Smärta	Ut av proportion till den kliniska situationen
Smärta vid sträckning	Ökad smärta vid sträckning av de drabbade musklerna
Sensorisk förändringar	Paraestesi eller domningar
Motorik förändringar	Svaghet eller förlamning av berörda muskelgrupper
Svullnad	Bedömd genom manuell palpation

Uppfyllnadsmått

Den viktigaste faktorn för dåligt utfall av akut kompartmentsyndrom efter skada är försenad diagnos. Komplikationerna är vanligen handikappande och omfattar infektion, kontraktur och amputation. En av de viktigaste orsakerna till fördröjning kan vara otillräcklig medvetenhet om tillståndet. Även om det erkänns att barn, på grund av svårigheten att bedöma, och hypotensiva patienter är i riskzonen, är de flesta vuxna som utvecklar akut kompartmentsyndrom inte hypotensiva. Medvetenhet om risken för syndromet kan minska fördröjningen av diagnosen. Kontinuerlig övervakning av kompartmenttrycket kan göra det möjligt att ställa diagnosen tidigare och minimera komplikationer. Tidig diagnos och behandling är viktig för att undvika långvarig invaliditet efter akut kompartmentsyndrom.

Undersökning

Palpation av underbenet – här kommer att finnas en fast, träig känsla i området.
Barn – identifiering av utvecklande CS hos ett barn är svårt på grund av barnets begränsade förmåga att kommunicera och eventuell ångest över att bli undersökt av en främling. Ortopeder är utbildade för att leta efter de 5 P:n (smärta, parestesi, förlamning, blekhet, pulslöshet) som är förknippade med CS. Det är svårt att undersöka ett oroligt och skrämt litet barn, och det är inte praktiskt att dokumentera graden av smärta hos ett barn som kanske inte kan eller vill kommunicera effektivt.

Medicinsk behandling

Guldstandarden för behandling är fasciotomi, men de flesta rapporter om dess effektivitet gäller korta uppföljningsperioder. Det rekommenderas att alla fyra kompartmenten (främre, laterala, djupa posteriora och ytliga posteriora) ska dekomprimeras genom ett lateralt snitt eller anterolaterala och posteromediala snitt. Operation Patienterna kan delta i alla vanliga aktiviteter några dagar efter operationen. Behandlingen bör inledas med vila, is, aktivitetsanpassning och vid behov icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.

Fysioterapeutisk behandling

Den enda ickeoperativa behandlingen som säkert kan lindra smärtan vid CECS är att upphöra med orsakande aktiviteter. Normala fysiska aktiviteter bör modifieras, smärta tillåter. Cykling kan ersättas med löpning hos patienter som vill bibehålla sin kardiorespiratoriska kondition, eftersom det är förknippat med en lägre risk för kompartmenttrycksförhöjning. Massageterapi kan vara till viss nytta för patienter med lindriga symtom eller för dem som avstår från kirurgiska ingrepp. På det hela taget har dock icke-operativ behandling i allmänhet varit misslyckad och symtomen kommer inte att försvinna utan behandling. Som antytts kan obehandlat kompartmentsyndrom orsaka ischemi i muskler och nerver och kan så småningom leda till irreversibla skador som vävnadsdöd, muskelnekros och permanent neurologiskt underskott inom kompartmentet.

Fysikalisk terapi vid CECS

Konservativ terapi har försökts vid CECS, men är i allmänhet misslyckad. Symtomen återkommer vanligtvis när patienten återgår till träning. Att avbryta deltagandet i idrott är ett alternativ, men det är ett val som de flesta idrottare vägrar.

Konservativ behandling

Konservativ behandling av CECS innebär främst minskad aktivitet eller belastning av det drabbade kompartmentet. Vattenövningar, t.ex. löpning i vatten, kan bibehålla/förbättra rörlighet och styrka utan att i onödan belasta det drabbade kompartmentet. Massage och stretchövningar har också visat sig vara effektiva. Massageterapi kan också hjälpa patienter med lindriga symtom eller personer som har avstått från kirurgiska ingrepp, vilket gör det möjligt för dem att utöva mer motion utan smärta. Icke operativ terapi syftar till att uppnå eller bevara ledrörlighet.

Preoperativ terapi

Preoperativ terapi vid CECS innefattar minskad aktivitet, med uppmuntran till korsningsträning och muskelsträckning innan man börjar träna. Detta tillvägagångssätt kan också vara till hjälp vid primärprevention av CECS, även om endast begränsad forskning finns tillgänglig. Andra preoperativa åtgärder är vila, modifiering av skor och användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) för att minska inflammation. Det rekommenderas att undvika gjutning, skenor eller kompression av den drabbade extremiteten.

Postoperativ terapi

Postoperativ terapi för CECS inkluderar assisterad viktbäring med viss variation, beroende på kirurgisk teknik. Tidig mobilisering rekommenderas så snart som möjligt för att minimera ärrbildning, vilket kan leda till adhesioner och återkomst av syndromet.

Aktivitet kan uppgraderas till stationär cykling och simning efter läkning av de kirurgiska såren. Isokinetiska muskelstärkande övningar kan påbörjas vid 3-4 veckor. Löpning integreras i aktivitetsprogrammet vid 3-6 veckor. Full aktivitet introduceras vid cirka 6-12 veckor, med fokus på snabbhet och smidighet. Följande är rekommendationer för fullständig återhämtning och för att undvika återfall;

• Var mer lämpliga skor för terrängen
• Välj mer lämpliga ytor och terräng för träning
• Packa dina aktiviteter
• Undervik vissa aktiviteter helt och hållet
• Mästra strategier för återhämtning och upprätthållande av god hälsa (t.ex.t.ex. lämplig vila mellan passen)
• Modifiera arbetsplatsen för att minska risken för skador

Postoperativ sjukgymnastik är avgörande för en lyckad återhämtning. beroende på ingreppets art, förväntade tidsramar för läkning och de framsteg som gjorts under rehabiliteringen. Behandlingen omfattar strategier för att återställa rörelseomfång, rörlighet, styrka och funktion.

Nyckelforskning

Matthew R., Daniel B., Laith M. och Andrew S. Chronic exertional compartment syndrome: diagnosis and management. BioMedSearch. (2005) Volym 62

Källor

Litteratur:

• M Béuima M., Bojanic I. Överbelastningsskador i rörelseapparaten. CRC press,
• C Reid D.. Bedömning och rehabilitering av idrottsskador. Churchill Livingstone USA, 1992

Clinical Bottom Line

Akut kompartmentsyndrom (ACS) uppstår när ett ökat tryck i ett kompartment som avgränsas av oeftergivliga fascialmembran äventyrar cirkulationen och funktionen hos vävnaderna i detta utrymme. ACS är en kirurgisk nödsituation.

• ACS utvecklas oftast strax efter ett betydande trauma, särskilt när det gäller långa benfrakturer i underbenet eller underarmen. ACS kan också uppstå efter penetrerande eller mindre trauma eller av icke-traumatiska orsaker, t.ex. ischemi-reperfusionsskada, koagulopati, vissa djurförgiftningar och bett, extravasering av intravenösa vätskor, injektion av rekreationsläkemedel och långvarig kompression av en extremitet.

• Den fysiska undersökningens noggrannhet för att diagnostisera ACS är begränsad. Tidiga symtom på ACS inkluderar progressiv smärta som inte står i proportion till skadan; tecken inkluderar spända svullna kompartment och smärta vid passiv sträckning av muskler inom det drabbade kompartmentet. Viktiga ledtrådar till utvecklingen av ACS är en snabb utveckling av symtom och tecken under några timmar och förekomsten av flera fynd som överensstämmer med diagnosen hos en riskpatient. Noggrann observation och serieundersökningar hos patienter som riskerar att drabbas av ACS är av stor betydelse. Motoriska brister är sena fynd som förknippas med irreversibla muskel- och nervskador.

• Omedelbar kirurgisk konsultation bör erhållas när ACS misstänks utifrån patientens riskfaktorer och kliniska fynd. När det är möjligt bör kirurgen avgöra behovet av att mäta kompartmenttryck, vilket kan underlätta diagnosen. En enda normal mätning av kompartmenttrycket, som kan utföras tidigt i sjukdomsförloppet, utesluter inte ACS. Seriella eller kontinuerliga mätningar är viktiga när patientrisken är måttlig till hög eller den kliniska misstanken kvarstår.

• Det normala trycket i ett vävnadskompartment ligger mellan 0 och 8 mmHg. Tecken på ACS utvecklas när vävnadstrycket stiger och närmar sig det systemiska trycket. Det tryck som krävs för skada varierar dock. Högre tryck kan vara nödvändigt innan skada uppstår på perifera nerver hos patienter med systemisk hypertoni, medan ACS kan utvecklas vid lägre tryck hos patienter med hypotoni eller perifer kärlsjukdom.

• När man tolkar kompartmenttrycksmätningar hos patienter med kliniska fynd som tyder på ACS föreslås att man använder en skillnad mellan det diastoliska blodtrycket och kompartmenttrycket på 30 mmHg eller mindre som tröskel för ett förhöjt kompartmenttryck.

• En omedelbar behandling av misstänkt ACS innefattar att avlasta allt yttre tryck på kompartmentet. Eventuella förband, skenor, gips eller andra begränsande överdrag ska avlägsnas. Extremiteten ska hållas i nivå med bålen, inte höjas eller sänkas. Smärtstillande medel ska ges och kompletterande syrgas ska tillhandahållas. Hypotension minskar perfusionen och bör behandlas med intravenösa bolus av isotonisk koksaltlösning.

Fasciotomi för att fullständigt dekomprimera alla inblandade kompartment är den slutgiltiga behandlingen av ACS i de allra flesta fall. Förseningar i utförandet av fasciotomi ökar morbiditeten.

Chronic exertional compartment syndrome (CECS)

I patienter med kliniska symtom på CECS och bekräftelse av förhöjda kompartmenttryck vid ansträngning visade operativ behandling bättre kliniska resultat jämfört med konservativ behandling. Patienter under 23 år och isolerad anterior compartment release (jämfört med anterior/lateral release) är faktorer som är associerade med förbättrad subjektiv funktion och tillfredsställelse efter fasciotomi. Undvikande av lateral release rekommenderas om det inte är klart motiverat.

Compartmentsyndrom hos barn

Ett ökat behov av analgetika är ofta det första tecknet på CS hos barn och bör betraktas som ett signifikant tecken på pågående vävnadsnekros. CS förblir en klinisk diagnos och kompartmenttryck bör endast mätas som ett bekräftande test hos icke-kommunikativa patienter eller när diagnosen är oklar. Barn med suprakondylära humerusfrakturer, underarmsfrakturer, tibiafrakturer och medicinska riskfaktorer för koagulopati löper en ökad risk och bör övervakas noga. När tillståndet behandlas tidigt med fasciotomi kan man förvänta sig goda kliniska resultat på lång sikt.

1. 1,00 1,01 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,05 1,06 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 Bong MR., Polatsch DB., Jazrawi LM., Rokit AS. Kroniskt ansträngningsrelaterat kompartmentsyndrom, diagnos och behandling. Hospital for Joint Diseases 2005, Volume 62, Numbers 3 & 4.
2. 2.0 2.1 Rorabeck CH. Behandling av kompartmentsyndrom i benet. Division of Orthopaedic Surgery, University Hospital, London, Ontario, Canada, © 1984 British Editorial Society of Bone and Joint Surgery vol. 66-b
3. Kirsten G.B, Elliot A, Jonhstone J. Diagnosing acute compartment syndrome. Journal of bone and joint surgery (Br) 2003. Volume 85, Number 5, 625-632
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 Oprel PP., Eversdij MG., Vlot J., Tuinebreijer WE. Akut kompartmentsyndrom i underbenet: en svår diagnos? Department of Surgery-Traumatology and Pediatric Surgery, Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, The Open Orthopaedics Journal, 2010, 4, 115-119
5. 5,0 5,1 5,2 Frink, Michael, et al. ”Long term results of compartment syndrome of the lower limb in polytraumatised patients”. Injury 38.5 (2007): 607-613
6. 6.0 6.1 Turnipseed, William D., Christof Hurschler och Ray Vanderby. ”Effekterna av förhöjt kompartmenttryck på tibialt arteriovenöst flöde och förhållandet mellan mekaniska och biokemiska egenskaper hos fascia och uppkomsten av kroniskt främre kompartmentsyndrom”. Journal of vascular surgery 21.5 (1995): 810-817.
7. 7.0 7.1 Styf, Jorma R., och Lars M. Körner. ”Diagnostik av kroniskt främre kompartmentsyndrom i underbenet”. Acta orthopaedica Scandinavica 58.2 (1987): 139-144.
8. 8.0 8.1 8.2 Chechik, O., G. Rachevsky och G. Morag. ”Michael Drexler, T. Frenkel Rutenberg, N. Rozen, Y. Warschawski, E. Rath, Single minimal incision fasciotomy for the treatment of chronic exertional compartment syndrome: outcomes and complications, Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery – September 2016
9. 9.0 9.1 Van der Wal, W. A., et al. ”The natural course of chronic exertional compartment syndrome of the lower leg”. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 23.7 (2015): 2136-2141.
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 Abraham TR. Akut kompartmentsyndrom. Fysisk medicin och rehabilitering. (2016)
11. 11.0 11.1 Blackman PG, Simmons LR, Crossley KM: Treatment of chronic exertional anterior compartment syndrome with massage: a pilot study. Clin J Sport Med 1998;8:14-7.
12. 12,0 12,1 McQueen, M. M., och P. Gaston. ”Akut kompartmentsyndrom.” Bone & Joint Journal 82.2 (2000): 200-203.
13. Hutchinson MR, Ireland ML. ”Vanliga kompartmentsyndrom hos idrottare. Behandling och rehabilitering” Sports Med. 1994 Mar;17(3):200-8.
14. 14.0 14.1 Ulmer T. The clinical diagnosis of compartment syndrome of the lower leg: are clinical findings predictive of the disorder? Journal of Orthopaedic Trauma 2002; 16(8): 572-577
15. McQueen M, Duckworth A, The diagnosis of acute compartment syndrome: a review, European Journal of Trauma and Emergency Surgery, October 2014, Volume 40, Issue 5, pp 521-528
16. Slimmon, Drew, et al. ”Long-term outcome of fasciotomy with partial fasciectomy for chronic exertional compartment syndrome of the lower leg”. The American Journal of Sports Medicine 30.4 (2002): 581-588.
17. Pedowitz RA, Hargens AR, Mubarak SJ, Gershuni DH: Modifierade kriterier för objektiv diagnos av kroniskt kompartmentsyndrom i benet. Am J Sports Med 1990;18:35-40.
18. 18.0 18.1 Pooya Hosseinzadeh, MD, och Vishwas R. Talwalkar, MD Kompartmentsyndrom hos barn: Diagnosis and Management, American Journal of Orthopaedics, 2016 January;45(1):19-22
19. Orlin, Jan Roar, et al. ”Prevalence of chronic compartment syndrome of the legs: Implications for clinical diagnostic criteria and therapy”. Scandinavian Journal of Pain 12 (2016): 7-12.
20. 20.0 20.1 20.2 20.3 Gregory A Rowdon, MD; Chief Editor: Craig C Young, MD et al Chronic Exertional Compartment Syndrome Treatment & Management Updated: Oct 08, 2015.
21. Wiegand, N., et al. ”Differential scanning calorimetric examination of the human skeletal muscle in a compartment syndrome of the lower extremities”. Journal of thermal analysis and calorimetry 98.1 (2009): 177-182.
22. Val Irion, Robert A. Magnussen, Timothy L. Miller , Christopher C. Kaeding ”Return to activity following fasciotomy for chronic exertional compartment syndrome” Eur J Orthop Surg Traumatol October 2014, Volume 24, Issue 7, pp 1223-1228.
23. 23.0 23.1 Andrea Stracciolini MD , E. Mark Hammerberg MD, Maria E Moreira, MD Richard G Bachur, MD Jonathan Grayzel, MD, FAAEM Akut kompartmentsyndrom i extremiteterna