Syndrome du compartiment de la jambe inférieure

Définition/Description

Le syndrome du compartiment de la jambe inférieure est une condition où la pression augmente dans un espace non-extensible à l’intérieur du membre. Cela compromet la circulation et la fonction des tissus à l’intérieur de cet espace car cela comprime les tissus neuraux, les vaisseaux sanguins et les muscles. Elle est le plus souvent observée après des blessures à la jambe et à l’avant-bras, mais se produit également dans le bras, la cuisse, le pied, la fesse, la main et l’abdomen.

Cette affection peut entraîner la mort des tissus (nécrose) en raison de la compression des vaisseaux sanguins et de la perturbation ultérieure de la circulation et du manque d’oxygène (ischémie) si elle n’est pas diagnostiquée et traitée de manière appropriée. Il existe 3 types de syndrome de loge ; le syndrome de loge aigu (SCA), le syndrome de loge subaigu et le syndrome de loge chronique à l’effort (CECS).

Le syndrome de loge aigu (SCA) est causé par un saignement ou un œdème dans une loge musculaire fermée et non élastique qui est entourée de fascia et d’os. Parmi les causes les plus fréquentes de cette complication figurent les fractures, les traumatismes contondants et les lésions de reperfusion après une obstruction artérielle aiguë. L’augmentation de la pression intracompartimentale peut entraîner des lésions nerveuses et une réduction de la perfusion tissulaire, ce qui entraîne une ischémie ou une nécrose musculaire médiée par les neutrophiles infiltrés.

Le syndrome chronique des loges (SCC) est une blessure fréquente chez les jeunes athlètes, provoquant une douleur dans le compartiment de la jambe impliquée pendant un exercice intense. Il se manifeste cliniquement par des épisodes récurrents de crampes musculaires, d’oppression et de paresthésies occasionnelles. En outre, on observe une augmentation de la pression dans le muscle squelettique, accompagnée de douleurs, d’un gonflement et d’une altération de la fonction musculaire. Contrairement à d’autres lésions dues à l’effort telles que la fracture de stress, la périostite ou la tendinite, ce problème ne répond pas aux médicaments anti-inflammatoires ou à la thérapie physique.

Ce syndrome se produit assez régulièrement et survient chez les coureurs de fond, les footballeurs, les basketteurs et les militaires, hommes et femmes. Il peut également survenir chez les enfants, les adolescents ou les adultes, mais plus souvent chez les adultes.

Anatomie cliniquement pertinente

Dans la jambe inférieure, il existe 4 compartiments, l’antérieur (A), le latéral (L), le postérieur profond (DP) et le postérieur superficiel (SP). Les os de la jambe inférieure (tibia et péroné), la membrane interosseuse et le septum intermusculaire antérieur constituent les limites des compartiments. Le compartiment antérieur comprend ; le tibialis anterior, l’extensor hallucis longus, l’extensor digitorum longus, le peroneus tertius, le tibialis anterior et le nerf péronier profond.

Le compartiment latéral comprend ; le peroneus longus et brevis et aussi le nerf péronier superficiel. Le compartiment postérieur profond comprend le tibialis posterior, le flexor hallucis longus, le flexor digitorum longus, le popliteus et le nerf tibialis. Le compartiment postérieur superficiel comprend le gastrocnémien, le soléaire, le plantaire et le nerf sural. Tous ces compartiments sont entourés d’un fascia qui ne s’étend pas.

Image : http://www.clinorthop.org/volume/468/issue/4

Epidémiologie /Etiologie

L’incidence annuelle moyenne du SCA chez les hommes est de 7,3 pour 100 000 et chez les femmes de 0,7 pour 100 000. Beaucoup de patients sont des hommes jeunes avec des fractures de la diaphyse tibiale, avec une lésion des tissus mous ou ceux qui ont une diathèse hémorragique. Toute condition qui entraîne une augmentation de la pression dans un compartiment peut conduire au développement d’un syndrome de compartiment aigu (SCA) ou chronique à l’effort (SCE).

Le SCA survient après :

• Fracture de la diaphyse tibiale
• Lésion des tissus mous.tissu mou
• Utilisation intensive des muscles
• Activités quotidiennes d’exercice extrême
• Lésion artérielle
• Surdosage de médicaments
• Brûlures

L’une des principales causes du SCC est l’exercice répétitif et intense. Lors d’un exercice intense, il peut y avoir jusqu’à 20% d’augmentation du volume et du poids des muscles en raison de l’augmentation du flux sanguin et de l’œdème, donc la pression augmente. L’œdème des tissus mous à l’intérieur du compartiment augmente encore la pression intra-compartimentaire, ce qui compromet le drainage veineux et lymphatique de la zone blessée. Si la pression augmente encore, cela devient un cycle qui peut conduire à l’ischémie des tissus. La pression moyenne normale du tissu interstitiel dans des muscles détendus est de ± 10-12 mmHg. Si cette pression s’élève à 30 mmHg ou plus, les petits vaisseaux du tissu sont comprimés, ce qui entraîne une réduction du flux sanguin nutritif, une ischémie et une douleur. Le compartiment antérieur est plus fréquemment touché que les compartiments postérieur latéral, profond et superficiel.

Caractéristiques/Présentation clinique

Les patients atteints du syndrome des loges de la jambe inférieure souffrent d’une déficience à long terme telle qu’une réduction de la force musculaire, une réduction de l’amplitude des mouvements et des douleurs. Les symptômes les plus courants par un syndrome de loge sont :

• Sentiment de crispation
• Gonflement
• Douleur (sur la flexion active du genou et particulièrement l’étirement passif des muscles)
• Paresthésie

La douleur et le gonflement sont les principaux symptômes de cette affection et elle apparaît et s’aggrave lors d’activités physiques comme la course à pied et d’autres sports comme le basket-ball et le football. La douleur est généralement localisée sur les compartiments concernés et peut irradier vers la cheville ou le pied. Des brûlures, des crampes, des douleurs et des tiraillements apparaissent pendant l’exercice. Dans les cas extrêmes (ou avec un traitement inapproprié), il est possible que la jambe inférieure, la cheville et le pied soient paralysés.

Douleur:
La douleur est classiquement le premier signe du développement du SCA, elle est de nature ischémique et est décrite comme étant hors de proportion avec la situation clinique. La sensibilité de la douleur dans le diagnostic du SCA n’est que de 19 % avec une spécificité de 97 %, ce qui peut entraîner une forte proportion de faux négatifs ou de cas manqués, mais une faible proportion de faux positifs et, si elle est présente, l’affection est reconnue relativement tôt.

La douleur est souvent ressentie lors d’un étirement passif du groupe musculaire affecté. Par exemple, si un SCA est suspecté dans le compartiment postérieur profond de la jambe et que le pied est dorsifléchi, une douleur accrue sera évidente.

Symptômes et signes neurologiques:
Paresthésie et hypoesthésie peuvent survenir dans le territoire des nerfs traversant le compartiment affecté et sont généralement les premiers signes d’ischémie nerveuse, bien que l’anomalie sensorielle puisse être le résultat d’une lésion nerveuse concomitante. Ulmer a rapporté une sensibilité de 13 % et une spécificité de 98 % pour la constatation clinique de la paresthésie dans le SCA, un taux de faux négatifs qui empêche ce symptôme d’être un outil diagnostique utile.

La paralysie des muscles contenus dans les compartiments affectés est reconnue comme étant un signe tardif et a une sensibilité aussi faible que les autres pour prédire la présence d’un SCA, probablement en raison de la difficulté à interpréter la cause sous-jacente de la faiblesse, qui pourrait être une inhibition par la douleur, une lésion directe du muscle ou une lésion nerveuse associée.

Gonflement:
Le gonflement dans le compartiment affecté peut être un signe de SCA, bien que le degré de gonflement soit difficile à évaluer avec précision, rendant ce signe très subjectif. Le compartiment peut être masqué par des plâtres, des pansements ou d’autres groupes musculaires, par exemple dans le cas du compartiment postérieur profond.

Diagnostic différentiel

Patients présentant une douleur à la jambe inférieure induite par l’exercice, le diagnostic différentiel comprend :

• syndrome de stress tibial médial (SSTM)
• fractures de stress fibulaires et tibiales
• défauts fasciaux
• syndromes de piégeage nerveux,
• claudication vasculaire
• hernie discale lombaire.

Procédures de diagnostic

Un diagnostic précis du syndrome du compartiment à l’effort chronique peut être posé avec une anamnèse approfondie, un examen physique, un test de pression du compartiment et/ou une scintigraphie osseuse.

L’anamnèse et l’examen physique du patient jouent un rôle important dans le diagnostic du SCA. Dans certains cas cependant, l’histoire et l’examen physique sont insuffisants pour déterminer un diagnostic correct. Dans ces cas et dans d’autres situations où il est impossible d’obtenir une anamnèse fiable ou de réaliser un examen physique (inconscience/coma, intoxication, enfants en bas âge, etc.), la pression intra-compartimentale peut offrir une solution. La pression normale dans un compartiment musculaire est comprise entre 10 et 12 mm Hg.

Syndrome aigu des loges

• Lors de l’évaluation, la principale constatation est un gonflement de l’extrémité affectée
• L’incapacité de bouger activement les fléchisseurs et les extenseurs du pied est un indicateur important
• Des signes tels que la progression de la douleur
• Douleur avec l’étirement passif des muscles affectés
• Souvent, une sensation de perturbation dans l’espace web entre le premier et le deuxième orteil est trouvée comme une conséquence de la compression ou de l’ischémie du nerf péronier profond. Ce nerf se trouve dans le compartiment antérieur. La diminution de la sensation représente un signe tardif de SCA
• L’absence de pouls artériel est plus souvent un signe de lésion artérielle qu’un signe tardif de SCA

Syndrome du compartiment chronique à l’effort

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• La douleur commence dans les 30 premières minutes de l’exercice et peut irradier vers la cheville/le pied
• La douleur cesse lorsque l’activité est arrêtée
• Les activités quotidiennes ne sont généralement pas provocantes
• Lors de l’évaluation, la principale constatation est le gonflement de l’extrémité affectée
• L’incapacité de bouger activement les fléchisseurs et les extenseurs du pied est un indicateur important
• Signes tels que la progression de la douleur
• Enregistrement des pressions tissulaires intra-compartimentales (aiguille et manomètre, cathéter à mèche, cathéter à fente) :

Une pression pré-exercice de ≥ 15 mmHg

Une pression post-exercice de ≥ 30 mmHg

Une pression post-exercice de ≥ 20 mmHg

• IRM:

Des études supplémentaires sont nécessaires pour définir les valeurs seuils pour le diagnostic du CECS. L’IRM pourrait émerger comme une alternative non invasive pour détecter les pressions élevées des tissus du compartiment

En reconnaissant ces signes, il est possible d’identifier précocement le SCA et le CECS, afin de commencer immédiatement un traitement approprié.

Sensibilités et spécificités rapportées des symptômes et signes cliniques du SCA :

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. proportionnel à la situation clinique

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Symptôme ou signe	Caractéristiques particulières	Sensibilité (%)	Spécificité (%)	Valeur prédictive positive (%)	Valeur prédictive négative (%)
Douleur	Inadéquate par rapport à la situation clinique
Douleurs d’étirement	Douleur accrue lors de l’étirement des muscles affectés
Sensoriels. sensoriels	Paresthésie ou engourdissement
Moteur moteurs	Faiblesse ou paralysie des groupes musculaires affectés
Gonflement	Évalué par palpation manuelle

Mesures des résultats

Le déterminant le plus important d’un mauvais résultat du syndrome du compartiment aigu après une blessure est le retard dans le diagnostic. Les complications sont généralement invalidantes et comprennent l’infection, la contracture et l’amputation. L’une des principales causes de ce retard peut être une sensibilisation insuffisante à cette affection. S’il est admis que les enfants, en raison de la difficulté de leur évaluation, et les patients hypotendus sont à risque, la plupart des adultes qui développent un syndrome de compartiment aigu ne sont pas hypotendus. La sensibilisation au risque du syndrome peut réduire le retard du diagnostic. La surveillance continue de la pression du compartiment peut permettre de poser le diagnostic plus tôt et de minimiser les complications. Un diagnostic et un traitement précoces sont importants pour éviter une invalidité à long terme après un syndrome de compartiment aigu.

Examen

Palpation de la jambe inférieure – il y aura une sensation ferme et en bois dans la région.
Enfants – l’identification d’un CS évolutif chez un enfant est difficile en raison de la capacité limitée de l’enfant à communiquer et de l’anxiété potentielle d’être examiné par un étranger. Les orthopédistes sont formés pour rechercher les 5 P (douleur, paresthésie, paralysie, pâleur, absence de pouls) associés à la SC. Examiner un jeune enfant anxieux et effrayé est difficile, et documenter le degré de douleur n’est pas pratique chez un enfant qui peut ne pas être capable ou désireux de communiquer efficacement.

Gestion médicale

Le traitement de référence est la fasciotomie, mais la plupart des rapports sur son efficacité portent sur de courtes périodes de suivi. Il est recommandé de décompresser les quatre compartiments (antérieur, latéral, postérieur profond et postérieur superficiel) par une seule incision latérale ou des incisions antérolatérale et postéromédiale. Chirurgie Les patients peuvent être en mesure de participer à toutes les activités courantes quelques jours après l’opération. Le traitement doit commencer par le repos, la glace, la modification des activités et, si nécessaire, des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Gestion par la physiothérapie

Le seul traitement non opératoire qui est certain de soulager la douleur du CECS est l’arrêt des activités causales. Les activités physiques normales doivent être modifiées, si la douleur le permet. Le cyclisme peut être substitué à la course à pied chez les patients qui souhaitent maintenir leur forme cardiorespiratoire, car il est associé à un risque plus faible d’élévation de la pression du compartiment. La massothérapie peut apporter un certain bénéfice aux patients présentant des symptômes légers ou à ceux qui refusent une intervention chirurgicale. Cependant, dans l’ensemble, le traitement non opératoire s’est avéré infructueux et les symptômes ne disparaîtront pas sans traitement. Comme il a été mentionné, un syndrome de compartiment non traité peut provoquer une ischémie des muscles et des nerfs et peut éventuellement entraîner des dommages irréversibles comme la mort des tissus, la nécrose musculaire et un déficit neurologique permanent dans le compartiment.

Traitement physique dans le CECS

Un traitement conservateur a été tenté pour le CECS, mais il est généralement sans succès. Les symptômes réapparaissent généralement dès que le patient reprend l’exercice. L’arrêt de la participation aux sports est une option, mais c’est un choix que la plupart des athlètes refusent.

Traitement conservateur

Le traitement conservateur du CECS implique principalement une diminution de l’activité ou de la charge du compartiment affecté. Les exercices aquatiques, comme la course dans l’eau, peuvent maintenir/améliorer la mobilité et la force sans charger inutilement le compartiment affecté. Les massages et les exercices d’étirement se sont également avérés efficaces. La massothérapie peut également aider les patients présentant des symptômes légers ou les personnes qui ont refusé une intervention chirurgicale, en leur permettant de faire plus d’exercice sans douleur. La thérapie non opératoire vise à obtenir ou à préserver la mobilité des articulations.

Traitement pré-chirurgical

Le traitement pré-chirurgical dans le cadre du CECS comprend la réduction de l’activité, avec l’encouragement de l’entraînement croisé et des étirements musculaires avant de commencer l’exercice. Cette approche peut également être utile pour la prévention primaire du CECS, bien que seules des recherches limitées soient disponibles. Les autres mesures préopératoires sont le repos, la modification des chaussures et l’utilisation de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour réduire l’inflammation. Il est recommandé d’éviter le plâtre, l’attelle ou la compression du membre affecté.

Traitement post-chirurgical

Le traitement post-chirurgical du CECS comprend la mise en charge assistée avec quelques variations, selon la technique chirurgicale. Une mobilisation précoce est recommandée dès que possible pour minimiser la cicatrisation, qui peut entraîner des adhérences et une récidive du syndrome.

L’activité peut être améliorée en faisant du vélo stationnaire et de la natation après la guérison des plaies chirurgicales. Les exercices de renforcement musculaire isocinétique peuvent commencer à 3-4 semaines. La course à pied est intégrée au programme d’activité à 3-6 semaines. L’activité complète est introduite à environ 6-12 semaines, en mettant l’accent sur la vitesse et l’agilité. Voici des recommandations pour un rétablissement complet et pour éviter les récidives;

• Porter des chaussures plus appropriées au terrain
• Choisir des surfaces et des terrains plus appropriés pour l’exercice
• Rythmer vos activités
• Éviter complètement certaines activités
• Maîtriser des stratégies de rétablissement et de maintien d’une bonne santé (ex.g, repos approprié entre les séances)
• Modifier le lieu de travail pour réduire le risque de blessure

La kinésithérapie postopératoire est essentielle pour un rétablissement réussi. selon la nature de la procédure, les délais prévus pour la guérison et les progrès réalisés pendant la réadaptation. Le traitement intègre des stratégies visant à restaurer l’amplitude des mouvements, la mobilité, la force et la fonction.

Recherche clé

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Ressources

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Clinical Bottom Line

Le syndrome aigu du compartiment (SCA) survient lorsqu’une pression accrue à l’intérieur d’un compartiment délimité par des membranes aponévrotiques inflexibles compromet la circulation et la fonction des tissus situés dans cet espace. Le SCA est une urgence chirurgicale.

• Le SCA se développe le plus souvent peu après un traumatisme important, impliquant notamment des fractures des os longs de la jambe inférieure ou de l’avant-bras. Le SCA peut également survenir à la suite d’un traumatisme pénétrant ou mineur, ou de causes non traumatiques, telles qu’une lésion d’ischémie-reperfusion, une coagulopathie, certaines envenimations et morsures d’animaux, l’extravasation de liquides IV, l’injection de drogues récréatives et la compression prolongée d’un membre.

• La précision de l’examen physique pour diagnostiquer le SCA est limitée. Les premiers symptômes du SCA comprennent une douleur progressive hors de proportion avec la blessure ; les signes comprennent des compartiments gonflés tendus et une douleur lors de l’étirement passif des muscles dans le compartiment affecté. Les indices importants du développement d’un SCA sont la progression rapide des symptômes et des signes en quelques heures et la présence de plusieurs résultats compatibles avec le diagnostic chez un patient à risque. Une observation attentive et des examens en série chez les patients à risque de SCA sont d’une grande importance. Les déficits moteurs sont des constatations tardives associées à des lésions musculaires et nerveuses irréversibles.

• Une consultation chirurgicale immédiate doit être obtenue chaque fois qu’un SCA est suspecté sur la base des facteurs de risque et des résultats cliniques du patient. Dans la mesure du possible, le chirurgien doit déterminer la nécessité de mesurer les pressions des compartiments, ce qui peut aider au diagnostic. Une seule lecture normale de la pression des compartiments, qui peut être effectuée au début de l’évolution de la maladie, n’exclut pas le SCA. Des mesures sérielles ou continues sont importantes lorsque le risque pour le patient est modéré à élevé ou que la suspicion clinique persiste.

• La pression normale d’un compartiment tissulaire se situe entre 0 et 8 mmHg. Les signes de SCA se développent lorsque la pression tissulaire augmente et se rapproche de la pression systémique. Cependant, la pression nécessaire à la lésion varie. Des pressions plus élevées peuvent être nécessaires avant que des lésions ne se produisent sur les nerfs périphériques chez les patients souffrant d’hypertension systémique, tandis que le SCA peut se développer à des pressions plus faibles chez ceux qui souffrent d’hypotension ou de maladie vasculaire périphérique.

• Lors de l’interprétation des mesures de la pression du compartiment chez les patients présentant des résultats cliniques évocateurs d’un SCA, il est suggéré d’utiliser une différence entre la pression artérielle diastolique et la pression du compartiment de 30 mmHg ou moins comme seuil pour une pression du compartiment élevée.

• La prise en charge immédiate d’un SCA suspecté comprend le soulagement de toute pression externe sur le compartiment. Tout pansement, attelle, plâtre ou autre couverture restrictive doit être retiré. Le membre doit être maintenu au niveau du torse, sans être surélevé ou abaissé. Il faut administrer des analgésiques et fournir de l’oxygène supplémentaire. L’hypotension réduit la perfusion et doit être traitée par des bolus intraveineux de solution saline isotonique.

La fasciotomie pour décomprimer complètement tous les compartiments impliqués est le traitement définitif du SCA dans la grande majorité des cas. Les retards dans la réalisation de la fasciotomie augmentent la morbidité.

Syndrome chronique des compartiments à l’effort (CECS)

Chez les patients présentant des symptômes cliniques de CECS et la confirmation de pressions élevées des compartiments à l’effort, le traitement opératoire a démontré de meilleurs résultats cliniques par rapport au traitement conservateur. Les patients de moins de 23 ans et la libération isolée du compartiment antérieur (par rapport à la libération antérieure/latérale) sont des facteurs associés à une amélioration de la fonction subjective et de la satisfaction après fasciotomie. Il est recommandé d’éviter la libération latérale, sauf si cela est clairement justifié.

Syndrome du compartiment chez l’enfant

Un besoin accru d’analgésiques est souvent le premier signe de CS chez l’enfant et doit être considéré comme un signe significatif de nécrose tissulaire en cours. La CS reste un diagnostic clinique et la pression de compartiment ne doit être mesurée que comme test de confirmation chez les patients non communicants ou lorsque le diagnostic n’est pas clair. Les enfants présentant des fractures humérales supracondyliennes, des fractures de l’avant-bras, des fractures du tibia et des facteurs de risque médicaux de coagulopathie sont exposés à un risque accru et doivent être surveillés de près. Lorsque l’affection est traitée précocement par fasciotomie, on peut s’attendre à de bons résultats cliniques à long terme.

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