Ultrasonografi av njurarna är en av de vanligaste avbildningsmetoderna som utförs på barn på nefrologiska kliniker. Den rutinmässiga användningen av prenatalt ultraljud inom graviditetsvården har dessutom gett nefrologer en bild av njurarna och urinvägarna när de utvecklas in utero, vilket gör det möjligt för både familjer och vårdteam att förbereda sig för komplikationer relaterade till njurarna som kan uppstå efter födseln. Ökad ekogenicitet hos njurarna, även om den är ospecifik, är ett av de vanligaste fynden vid ultraljud av njurar; det kan vara ett övergående fynd eller ett förebud om allvarlig njursjukdom som motiverar en utvärdering av en barnnefrolog.
Ekogeniciteten hos en njure, eller vilket organ som helst för den delen, hänvisar till hur ljust det framträder vid avbildning i gråskala med ultraljud. Dessa bilder produceras när ultraljudsmaskinen arbetar i tvådimensionellt ljusstyrningsläge (B-läge), där reflekterade ekon visas som ljusa prickar. Vävnad som reflekterar ljudvågorna starkast är hyperechoisk och framstår som vit (t.ex. fiber- och fettvävnad), medan vätska, t.ex. från enkla cystor eller urin i kollektorsystemet, reflekterar svagast (anekoisk) och framstår som svart i färgen. Traditionellt har njurarnas ljusstyrka på ultraljud beskrivits i förhållande till leverns ljusstyrka, som har en intermediär ekogenicitet, och används som en intern jämförelse (så länge det inte finns leverpatologi närvarande, till exempel fettleversjukdom).
Figur 1. Njurar som ser normala ut. På ultraljud är njuren (vit pilspets) hypoekoisk i jämförelse med levern (vit pil). Även om det är något svårt att uppskatta på denna vy finns det en god kortikomedullär differentiering med visualisering av medullära pyramider (asterisker). Det centrala hyperechoiska området i njuren är njursinus. Bildkälla: Wikimedia.
Normala njurar hos barn ser hypoekoiska ut mot levern vid ultraljudsavbildning, med njurkortexen som har en relativ ökning av ljusstyrkan jämfört med de medullära pyramiderna. Njurarna hos nyfödda barn är vanligen isoechoiska, men vid 6 månaders ålder liknar njurarna vanligen dem hos äldre barn och vuxna. För tidigt födda nyfödda är ett undantag, eftersom de kan ha njurar som är hyperechoiska på ultraljud och kan vara en normal variant. Neonatala njurar kan också ha en övergående ökad ekogenicitet i framför allt märgpyramiderna, som försvinner efter två levnadsveckor. Etiologin är fortfarande oklar, men kan bero på ökad Tamm-Horsfall-proteinkoncentration i njurtubuli.
Figur 2. Den neonatala njuren. På ultraljud är njurbarken (vit pilspets) isoechoisk i jämförelse med levern (vit pil). Det finns en ökad kortikomedullär differentiering med tydlig visualisering av de medullära pyramiderna (asterisker), ett vanligt fynd i normala neonatala njurar. Bildkälla: Även om det finns en viss normal perinatal variation i njurarnas ekotextur bör prenatala och neonatala njurar som har ökad ekogenicitet alltid bedömas för patologi som kan tyda på njursjukdom, inklusive medfödda anomalier i njurarna och urinvägarna (CAKUT).
- Detektera om ekogeniteten är fläckvis (t.ex. dysplasi) eller diffus (t.ex. ARPKD)
- Den är lokaliserad i njuren
- Är den huvudsakligen kortikal (t.ex. akut tubulär nekros)
- medullär (t.ex. nefrokalcinos)?
- Normala medullära pyramider ska alltid vara hypoekoiska i jämförelse med kortexen, oavsett hur ljus kortexen ser ut i avbildningen.
Närmast ska du vara särskilt uppmärksam på njurarnas storlek. Förstorade ekogena njurar in utero är ett vanligt prenatalt fynd vid polycystisk njursjukdom, även innan makrocystor blir synliga på ultraljud. Det är viktigt att notera fostervattenvolymen, eftersom samtidig oligohydramnios eller anhydramnios ger en förebild för dålig njurfunktion på lång sikt, ökad risk för lunghypoplasi och minskad överlevnad efter födseln. Graden av dilatation av urinvägarna bör bedömas om den finns, eftersom detta kan tyda på obstruktiv uropati med tillhörande njurcystiska dysplastiska förändringar. Förekomst av andra medfödda abnormiteter på fosterbilder kan vara en stark indikation på ett underliggande genetiskt syndrom. eckogena njurar som uppträder under senare delen av barndomen eller tonåren, särskilt om njurarnas storlek är normal eller förstorad för åldern, är mer troliga att bero på förvärvad njursjukdom, t.ex. glomerulära störningar (t.ex. FSGS), AKI av multipla orsaker, pyelonefrit (aktuell infektion eller gamla njurärr), och infiltrativa sjukdomar. Små, ekogena njurar kommer också ofta att ha dålig kortikomedullär differentiering och kan ses från långvarig odiagnostiserad njursjukdom av många orsaker som har lett till avancerad CKD. Ett tillfälligt fynd av ekogena njurar i denna situation bör följas upp med lämplig bedömning av njurfunktionen, inklusive blodtrycksmätning, serumelektrolyter, BUN, kreatinin, kalcium, fosfor, urinanalys och screening för andra följdsjukdomar av CKD, t.ex. anemi och sekundär hyperparatyreoidism.
Tabell 1. Exempel på tillstånd som är förknippade med ökad ekogenicitet hos njurar hos barn. Observera att det kan finnas variationer i njurstorlek som observeras för vissa tillstånd. Källor: Krensky et al 1983, Kraus et al 1990, Chaumoitre et al 2006, Bullo et al 2012 och Faubel et al 2014.
För att komplicera saken kan ökad ekogenicitet hos njurarna också vara ett övergående fynd i avsaknad av andra tecken på njursjukdom. Vissa studier har föreslagit att ett ökat tillstånd av hydrering hos såväl vuxna som barn, utan underliggande njursjukdom, kan påverka njurarnas kortikala ekogenicitet. I en studie av Wiersma et al. avbildades 189 konsekutiva barn som presenterades med akut buksmärta med ultraljud, och 10 % hade hyperechoiska njurar och 8 % hade isoechoiska njurar i jämförelse med levern. Bland de kliniska diagnoserna var framför allt akut blindtarmsinflammation mest förknippad med onormal ultraljudsundersökning av njurarna. 31 % av patienterna med akut blindtarmsinflammation hade ökad ekogenicitet i njurkortikalen. Även om endast 50 % av barnen med ökad ekogenicitet rapporterades ha fått en mätning av serumkreatinin och 67 % fick en urinanalys utförd (uppgifter ej rapporterade), försvann fyndet av ökad ekogenicitet i njurkortikalen hos alla barn som undersöktes på nytt två veckor efter den första ultraljudsundersökningen. Tillfälligt funna ekogena njurar under en akut sjukdom, när njurfunktionen är normal, motiverar upprepad bildtagning för att bedöma om denna abnormitet har löst sig.
Nästa gång du läser en njurultraljudsrapport där det står ”ökad ekogenicitet i njurarna som är förenlig med medicinsk njursjukdom” kan du själv tolka bilderna och bedöma möjliga orsaker till detta ospecifika fynd. Beskriv mönstret av ökad ekogenicitet (kortikalt, medullärt eller båda), njurarnas storlek (små, normala eller förstorade med tanke på patientens ålder) och det kliniska sammanhanget för att avgöra varför njurarna överhuvudtaget är ekogena.
Post by
Brian Stotter, MD