Ultrasonografie ledvin je jednou z nejčastějších zobrazovacích metod prováděných u dětí na nefrologické klinice. Rutinní používání prenatálního ultrazvuku v péči o těhotné navíc poskytlo nefrologům pohled na ledviny a močové cesty v době jejich vývoje v děloze, což umožňuje rodinám i ošetřujícím týmům připravit se na komplikace související s ledvinami, které mohou nastat po narození. Zvýšená echogenita ledvin je sice nespecifická, ale je jedním z nejčastějších zobrazovacích nálezů při ultrazvukovém vyšetření ledvin; může se jednat o přechodný nález nebo o předzvěst závažného onemocnění ledvin, které vyžaduje vyšetření dětským nefrologem.
Echogenita ledvin nebo jakéhokoli jiného orgánu se týká toho, jak jasně se jeví na zobrazení ve stupních šedi při ultrazvukovém vyšetření. Tyto snímky vznikají, když ultrazvukový přístroj pracuje v režimu dvojrozměrného jasu (B-mód), ve kterém se odražené ozvěny jeví jako jasné body. Tkáň, která nejsilněji odráží zvukové vlny, je hyperechogenní a jeví se bílá (např. vláknitá a tuková tkáň), zatímco tekutina, např. z jednoduchých cyst nebo moči ve sběrném systému, se odráží nejslaběji (anechogenně) a jeví se černě. Tradičně se jas ledvin na ultrazvuku popisuje ve vztahu k játrům, která mají střední echogenitu, a používá se jako interní srovnání (pokud není přítomna jaterní patologie, např. ztukovatění jater).
Obrázek 1. Ledviny se na ultrazvuku projevují středně echogenně. Normálně vypadající ledvina. Na ultrazvuku je ledvina (bílá šipka) hypoechogenní ve srovnání s játry (bílá šipka). Ačkoli je to při tomto zobrazení poněkud obtížné ocenit, je zde dobrá kortikomedulární diferenciace s vizualizací dřeňových pyramid (hvězdičky). Centrální hyperechogenní oblast ledviny je renální sinus. Zdroj obrázku:
Normální ledviny u dětí se při ultrazvukovém zobrazení jeví jako hypoechogenní vůči játrům, přičemž kůra ledvin má relativně zvýšený jas ve srovnání s dřeňovými pyramidami. Ledviny novorozenců se běžně jeví jako izoechogenní, ale obvykle do 6 měsíců věku se vzhled ledvin podobá vzhledu ledvin starších dětí a dospělých. Výjimkou jsou nedonošení novorozenci, u nichž mohou být ledviny při ultrazvukovém vyšetření hyperechogenní a může se jednat o normální variantu. Novorozenecké ledviny mohou mít také přechodně zvýšenou echogenitu zejména dřeňových pyramid, která odezní do 2 týdnů života. Etiologie zůstává nejasná, ale může být způsobena zvýšenou koncentrací Tamm-Horsfallova proteinu v ledvinných tubulech.
Obrázek 2. Jaké jsou příčiny tohoto stavu? Novorozenecká ledvina. Při ultrazvukovém vyšetření je kůra ledviny (bílá šipka) izoechogenní ve srovnání s játry (bílá šipka). Je zde zvýšená kortikomedulární diferenciace s jasnou vizualizací dřeňových pyramid (hvězdičky), což je běžný nález u normálních novorozeneckých ledvin. Zdroj obrázku: Anonym.
Přestože existuje určitá normální perinatální variabilita v echotextuře ledvin, prenatální a novorozenecké ledviny, které mají zvýšenou echogenitu, by měly být vždy vyšetřeny na patologii, která může naznačovat onemocnění ledvin, včetně vrozených anomálií ledvin a močových cest (CAKUT).
- Určete, zda je echogenita skvrnitá (např. dysplazie) nebo difúzní (např. ARPKD)
- Její umístění v ledvině
- Je primárně kortikální (např. akutní tubulární nekróza)
- medulární (např. nefrokalcinóza)?
- Normální dřeňové pyramidy by měly být vždy hypoechogenní ve srovnání s kůrou, bez ohledu na to, jak jasně se kůra jeví při zobrazování.
Dále věnujte zvláštní pozornost velikosti ledvin. Zvětšené echogenní ledviny in utero jsou častým prenatálním nálezem u polycystického onemocnění ledvin, a to ještě předtím, než se makrocysty stanou viditelnými na ultrazvuku. Důležité je všímat si objemu plodové vody, protože současný oligohydramnion nebo anhydramnion předznamenává špatnou dlouhodobou funkci ledvin, zvýšené riziko plicní hypoplazie a snížené postnatální přežití. Měl by být posouzen stupeň dilatace močových cest, pokud jsou přítomny, protože to může naznačovat obstrukční uropatii s přidruženými cystickými dysplastickými změnami ledvin. Přítomnost jiných vrozených abnormalit na zobrazovacích vyšetřeních plodu může silně svědčit o základním genetickém syndromu. echogenní ledviny, které se objevují v pozdějším dětství nebo dospívání, zejména pokud je velikost ledvin normální nebo zvětšená vzhledem k věku, jsou spíše důsledkem získaného onemocnění ledvin, jako jsou poruchy glomerulů (např. FSGS), AKI z více příčin, pyelonefritida (současná infekce nebo staré ledvinové jizvy) a infiltrativní onemocnění. Malé, echogenní ledviny budou mít také běžně špatnou kortikomedulární diferenciaci a mohou být pozorovány u dlouhodobě nediagnostikovaných onemocnění ledvin z mnoha příčin, které vedly k pokročilému CKD. Náhodný nález echogenních ledvin v tomto prostředí by měl být sledován vhodným posouzením funkce ledvin, včetně měření krevního tlaku, sérových elektrolytů, BUN, kreatininu, vápníku, fosforu, vyšetření moči a screeningu dalších následků CKD, jako je anémie a sekundární hyperparatyreóza.
Tabulka 1. Příklady stavů spojených se zvýšenou echogenitou ledvin u dětí. Všimněte si, že u některých stavů mohou být pozorovány rozdíly ve velikosti ledvin. Zdroje: Srov: Krensky et al 1983, Kraus et al 1990, Chaumoitre et al 2006, Bullo et al 2012 a Faubel et al 2014.
K komplikaci může být zvýšená echogenita ledvin také přechodným nálezem při absenci jiných známek onemocnění ledvin. Některé studie naznačují, že zvýšený stav hydratace u dospělých i dětí bez základního onemocnění ledvin může mít vliv na echogenitu kůry ledvin. Ve studii Wiersma et al. bylo 189 po sobě jdoucích dětí, které se dostavily s akutní bolestí břicha, zobrazeno ultrazvukem a 10 % z nich mělo hyperechogenní ledviny a 8 % izoechogenní ledviny ve srovnání s játry. Z klinických diagnóz byla zejména akutní apendicitida nejvíce spojena s abnormální ultrasonografií ledvin, přičemž 31 % pacientů s akutní apendicitidou mělo zvýšenou echogenitu kůry ledvin. Ačkoli pouze u 50 % dětí se zvýšenou echogenitou bylo údajně provedeno měření sérového kreatininu a u 67 % dětí bylo provedeno vyšetření moči (údaje nejsou uvedeny), nález zvýšené kortikální echogenity ledvin se u všech znovu vyšetřených dětí 2 týdny po prvním ultrazvukovém vyšetření vyřešil. Náhodně nalezené echogenní ledviny během akutního onemocnění, kdy je funkce ledvin normální, opravňují k opakovanému vyšetření, aby se posoudilo, zda tato abnormalita ustoupila.
Příště, až budete číst zprávu o ultrazvukovém vyšetření ledvin, ve které se uvádí „zvýšená echogenita ledvin odpovídající lékařskému onemocnění ledvin“, budete schopni sami interpretovat snímky a posoudit možné příčiny tohoto nespecifického nálezu. Popište vzor zvýšené echogenity (kortikální, medulární nebo obojí), velikost ledvin (malé, normální nebo zvětšené s ohledem na věk pacienta) a klinický kontext, abyste zjistili, proč jsou ledviny vůbec echogenní.
Post by
Brian Stotter, MD
.