A vesék ultrahangvizsgálata az egyik leggyakoribb képalkotó eljárás a nefrológiai klinikán gyermekeknél. A terhesség előtti ultrahang rutinszerű alkalmazása a terhesgondozásban emellett a nefrológusok számára betekintést nyújtott a méhen belül fejlődő vesékbe és húgyutakba, lehetővé téve mind a családok, mind a gondozó teamek számára, hogy felkészüljenek a születés után esetlegesen fellépő vesével kapcsolatos szövődményekre. A vesék fokozott echogenitása, bár nem specifikus, az egyik leggyakoribb képalkotó lelet a veseultrahangon; lehet átmeneti lelet, vagy súlyos vesebetegség előjele, amely gyermeknefrológus általi kivizsgálást indokol.
A vese, vagy bármely szerv echogenitása arra utal, hogy az ultrahangos szürkeárnyalatos képalkotáson mennyire fényesnek tűnik. Ezek a képek akkor keletkeznek, amikor az ultrahangkészülék kétdimenziós fényerő üzemmódban (B-mód) működik, amelyben a visszavert visszhangok fényes pontokként jelennek meg. A hanghullámokat legerősebben visszaverő szövetek hiperechoikusak és fehéren jelennek meg (pl. rostos és zsírszövet), míg a folyadék, például az egyszerű cisztákból vagy a gyűjtőrendszerben lévő vizeletből származó folyadék a leggyengébben visszaverődik (anechoikus) és fekete színűnek tűnik. Hagyományosan a vesék fényességét az ultrahangon a májéhoz viszonyítva írják le, amely köztes echogenitású, és belső összehasonlításként használják (mindaddig, amíg nincs jelen májpatológia, például zsírmájbetegség).
1. ábra. Normálisnak tűnő vese. Ultrahangon a vese (fehér nyílhegy) hypoechoikus a májhoz (fehér nyíl) képest. Bár ezen a nézeten kissé nehéz megítélni, jó a kortikomedulláris differenciálódás a medulláris piramisok láthatóvá tételével (csillagok). A vese központi hiperechoikus területe a vese sinus. A kép forrása: Wikimedia.
A normális gyermekvesék ultrahangos képalkotáson a májhoz képest hypoechoikusnak tűnnek, a vesekéreg relatív fényességnövekedést mutat a medulláris piramisokhoz képest. Az újszülöttek veséi általában izoechoikusnak tűnnek, de jellemzően 6 hónapos korukra a vesék megjelenése hasonlít az idősebb gyermekek és felnőttekéhez. A koraszülött újszülöttek kivételt képeznek, mivel az ő veséik ultrahangon hiperechoikusak lehetnek, ami normális változatot jelenthet. Az újszülöttkori veséknél különösen a medulláris piramisok átmeneti fokozott echogenitása is előfordulhat, amely az élet 2 hetes korára megszűnik. Az etiológia továbbra is tisztázatlan, de a vesetubulusok megnövekedett Tamm-Horsfall-fehérje-koncentrációja lehet az oka.
2. ábra. Az újszülöttkori vese. Ultrahangon a vesekéreg (fehér nyílhegy) a májhoz (fehér nyíl) képest izoechoikus. Fokozott kortikomedulláris differenciálódás figyelhető meg a medulláris piramisok (csillagok) egyértelmű láthatóságával, ami a normális újszülöttkori vesékben gyakori lelet. A kép forrása:
Bár a vesék echotextúrájában van némi normális perinatális perinatális variáció, a fokozott echogenitású prenatális és újszülöttkori veséket mindig meg kell vizsgálni a vesebetegségre utaló patológiára, beleértve a vese és a húgyutak veleszületett rendellenességeit (CAKUT).
- Meg kell határozni, hogy az echogenitás foltos (pl. diszplázia) vagy diffúz (pl. ARPKD)
- A vese belsejében való elhelyezkedése
- Elősorban kérgi (pl. akut tubuláris nekrózis)
- medulláris (pl. nefrokalcinózis)?
- A normális medulláris piramisoknak mindig hypoechoikusnak kell lenniük a kéreghez képest, függetlenül attól, hogy a kéreg mennyire fényesnek tűnik a képalkotásban.
A következőkben különös figyelmet kell fordítani a vesék méretére. A méhen belüli megnagyobbodott echogén vesék gyakori prenatális lelet a policisztás vesebetegségben, még mielőtt a makrociszták láthatóvá válnának az ultrahangon. Fontos a magzatvíz térfogatának megjegyzése, mivel az egyidejű oligohidramnion vagy anhidramnion rossz hosszú távú veseműködést, a pulmonális hipoplázia fokozott kockázatát és csökkent születés utáni túlélést jelez. A húgyutak tágulatának mértékét meg kell vizsgálni, ha jelen van, mivel ez obstruktív uropátiára utalhat, amelyhez cisztás vesediszpláziás elváltozások társulhatnak. Egyéb veleszületett rendellenességek jelenléte a magzati képalkotáson erősen utalhat a mögöttes genetikai szindrómára.A későbbi gyermek- vagy serdülőkorban jelentkező echogén vesék, különösen, ha a vese mérete normális vagy az életkornak megfelelően megnagyobbodott, inkább szerzett vesebetegségből, például glomeruláris rendellenességekből (pl. FSGS), több okból eredő AKI-ből, pyelonephritisből (jelenlegi fertőzés vagy régi vesehegek) és infiltratív betegségekből származnak. A kisméretű, echogén vesék szintén gyakran rossz kortikomedulláris differenciálódást mutatnak, és sokféle okból származó, régóta fennálló, nem diagnosztizált vesebetegségből eredhetnek, amelyek előrehaladott CKD-hez vezettek. Az echogén vese véletlenszerű leletét ebben a helyzetben a vesefunkció megfelelő értékelésével kell nyomon követni, beleértve a vérnyomásmérést, a szérumelektrolitok, a BUN, a kreatinin, a kalcium, a foszfor, a vizeletvizsgálatot, valamint a CKD egyéb következményeinek, például a vérszegénységnek és a másodlagos hyperparathyreosisnak a szűrését.
1. táblázat. Példák a fokozott veseechogenitással járó állapotokra gyermekeknél. Megjegyzendő, hogy bizonyos állapotok esetén a vese méretében megfigyelhető eltérések lehetnek. Források: Krensky et al 1983, Kraus et al 1990, Chaumoitre et al 2006, Bullo et al 2012 és Faubel et al 2014.
A helyzetet bonyolítja, hogy a vesék fokozott echogenitása a vesebetegség egyéb jeleinek hiányában átmeneti lelet is lehet. Egyes tanulmányok szerint a fokozott hidratáltsági állapot felnőtteknél és gyermekeknél is, alapvetően vesebetegség nélkül, befolyásolhatja a vesekéreg echogenitását. Wiersma és munkatársai vizsgálatában 189 egymást követő, akut hasi fájdalommal jelentkező gyermekről készítettek ultrahangvizsgálatot, és a májhoz képest 10%-uknak hiperechós, 8%-uknak pedig izoechós veséje volt. A klinikai diagnózisok közül különösen az akut vakbélgyulladás állt a legszorosabb összefüggésben a kóros veseultrahanggal, az akut vakbélgyulladásban szenvedő betegek 31%-ának volt fokozott vese kérgi echogenitása. Bár a fokozott echogenitású gyermekeknek csak 50%-ánál végeztek szérumkreatinin-mérést és 67%-ánál vizeletvizsgálatot (az adatokat nem közölték), a fokozott vesekéreg echogenitás megállapítása a kezdeti ultrahangvizsgálat után 2 héttel minden újra megvizsgált gyermeknél megszűnt. Az akut betegség során véletlenül talált echogén vese, amikor a vesefunkció normális, indokolja az ismételt képalkotást annak felmérésére, hogy ez a rendellenesség megszűnt-e.
Amikor legközelebb olyan veseultrahang-jelentést olvas, amely szerint “a vesék fokozott echogenitása összhangban van az orvosi vesebetegséggel”, képes lesz arra, hogy maga értelmezze a képeket, és értékelje e nem specifikus lelet lehetséges okait. Írja le a fokozott echogenitás mintázatát (kérgi, medulláris vagy mindkettő), a vesék méretét (kicsi, normális vagy megnagyobbodott, ha figyelembe vesszük a beteg életkorát) és a klinikai kontextust, hogy meghatározhassa, miért echogén a vese egyáltalán.
Post by
Brian Stotter, MD