Die Ultraschalluntersuchung der Nieren gehört zu den am häufigsten durchgeführten bildgebenden Verfahren in der nephrologischen Klinik bei Kindern. Die routinemäßige Anwendung des pränatalen Ultraschalls in der Schwangerschaftsbetreuung hat den Nephrologen zusätzlich einen Einblick in die Nieren und Harnwege während ihrer Entwicklung in der Gebärmutter verschafft, so dass sich sowohl die Familien als auch die Behandlungsteams auf Komplikationen im Zusammenhang mit der Niere, die nach der Geburt auftreten können, vorbereiten können. Erhöhte Echogenität der Nieren ist zwar unspezifisch, gehört aber zu den häufigsten Befunden bei der Ultraschalluntersuchung der Nieren; sie kann ein vorübergehender Befund oder ein Vorbote einer schweren Nierenerkrankung sein, die eine Untersuchung durch einen pädiatrischen Nephrologen rechtfertigt.
Die Echogenität einer Niere oder eines anderen Organs bezieht sich darauf, wie hell sie auf Graustufenbildern im Ultraschall erscheint. Diese Bilder werden erzeugt, wenn das Ultraschallgerät im zweidimensionalen Helligkeitsmodus (B-Modus) arbeitet, in dem reflektierte Echos als helle Punkte erscheinen. Gewebe, das Schallwellen am stärksten reflektiert, ist hyperechoisch und erscheint weiß (z. B. Faser- und Fettgewebe), während Flüssigkeit, z. B. von einfachen Zysten oder Urin im Sammelsystem, am schwächsten reflektiert (echofrei) und schwarz erscheint. Traditionell wird die Helligkeit der Nieren im Ultraschall im Verhältnis zu der der Leber beschrieben, die eine mittlere Echogenität aufweist und als interner Vergleich verwendet wird (solange keine Leberpathologie vorliegt, wie z. B. eine Fettlebererkrankung).
Abbildung 1. Normal erscheinende Niere. Im Ultraschall ist die Niere (weiße Pfeilspitze) im Vergleich zur Leber (weißer Pfeil) hypoechoisch. Obwohl in dieser Ansicht etwas schwierig zu erkennen, ist eine gute kortikomedulläre Differenzierung mit Sichtbarmachung der medullären Pyramiden (Sternchen) vorhanden. Der zentrale hyperechoische Bereich der Niere ist der Nierensinus. Bildquelle: Wikimedia.
Normale Nieren bei Kindern erscheinen im Ultraschallbild hypoechoisch zur Leber, wobei die Nierenrinde im Vergleich zu den Markpyramiden eine relativ größere Helligkeit aufweist. Die Nieren von Neugeborenen erscheinen in der Regel isoechoisch, aber im Alter von 6 Monaten ähnelt das Aussehen der Nieren dem von älteren Kindern und Erwachsenen. Eine Ausnahme bilden Frühgeborene, deren Nieren im Ultraschall hyperechoisch sind und eine normale Variante darstellen können. Neugeborene Nieren können auch eine vorübergehende erhöhte Echogenität aufweisen, insbesondere der Markpyramiden, die sich bis zum Alter von 2 Wochen wieder zurückbildet. Die Ätiologie bleibt unklar, könnte aber auf eine erhöhte Tamm-Horsfall-Protein-Konzentration in den Nierentubuli zurückzuführen sein.
Abbildung 2. Die neonatale Niere. Im Ultraschall ist die Nierenrinde (weiße Pfeilspitze) im Vergleich zur Leber (weißer Pfeil) isoechoisch. Es besteht eine verstärkte kortikomedulläre Differenzierung mit deutlicher Sichtbarkeit der Markpyramiden (Sternchen), ein üblicher Befund bei normalen neonatalen Nieren. Bildquelle: Anonym.
Auch wenn es einige normale perinatale Schwankungen in der Echotextur der Nieren gibt, sollten pränatale und neonatale Nieren, die eine erhöhte Echogenität aufweisen, immer auf Pathologien untersucht werden, die auf eine Nierenerkrankung hindeuten können, einschließlich kongenitaler Anomalien der Nieren und Harnwege (CAKUT).
- Bestimmen, ob die Echogenität fleckig (z. B. Dysplasie) oder diffus (z. B. ARPKD)
- Ihre Lage innerhalb der Niere
- Ist sie primär kortikal (z. B. akute tubuläre Nekrose)
- medullär (z. B. Nephrokalzinose)?
- Normale Markpyramiden sollten im Vergleich zum Kortex immer hypoechoisch sein, unabhängig davon, wie hell der Kortex in der Bildgebung erscheint.
Nächstes Augenmerk ist auf die Größe der Nieren zu richten. Vergrößerte echogene Nieren in utero sind ein häufiger pränataler Befund bei polyzystischen Nierenerkrankungen, noch bevor Makrozysten im Ultraschall sichtbar werden. Die Beachtung des Fruchtwasservolumens ist wichtig, da ein begleitendes Oligohydramnion oder Anhydramnion eine schlechte langfristige Nierenfunktion, ein erhöhtes Risiko für eine pulmonale Hypoplasie und ein vermindertes postnatales Überleben erwarten lässt. Falls vorhanden, sollte das Ausmaß der Harnwegsdilatation beurteilt werden, da dies auf eine obstruktive Uropathie mit damit verbundenen zystischen dysplastischen Veränderungen der Nieren hindeuten kann. Das Vorhandensein anderer kongenitaler Anomalien in der fetalen Bildgebung kann stark auf ein zugrundeliegendes genetisches Syndrom hindeuten.Echogene Nieren, die im späteren Kindes- oder Jugendalter auftreten, insbesondere wenn die Nierengröße normal oder altersentsprechend vergrößert ist, sind mit größerer Wahrscheinlichkeit auf eine erworbene Nierenerkrankung zurückzuführen, wie z. B. glomeruläre Störungen (z. B. FSGS), AKI aus verschiedenen Ursachen, Pyelonephritis (aktuelle Infektion oder alte Nierennarben) und infiltrative Erkrankungen. Kleine, echogene Nieren weisen häufig auch eine schlechte kortikomedulläre Differenzierung auf und können bei einer seit langem bestehenden, nicht diagnostizierten Nierenerkrankung verschiedenster Ursachen auftreten, die zu einer fortgeschrittenen CKD geführt haben. Ein zufälliger Befund echogener Nieren in dieser Situation sollte mit einer angemessenen Bewertung der Nierenfunktion, einschließlich Blutdruckmessung, Serum-Elektrolyte, BUN, Kreatinin, Kalzium, Phosphor, Urinanalyse und Screening auf andere CKD-Folgen wie Anämie und sekundärer Hyperparathyreoidismus weiterverfolgt werden.
Tabelle 1. Beispiele für Erkrankungen, die mit einer erhöhten Nierenechogenität bei Kindern einhergehen. Beachten Sie, dass bei bestimmten Erkrankungen Unterschiede in der Nierengröße beobachtet werden können. Quellen: Krensky et al. 1983, Kraus et al. 1990, Chaumoitre et al. 2006, Bullo et al. 2012 und Faubel et al. 2014.
Erschwerend kommt hinzu, dass eine erhöhte Echogenität der Nieren auch ein vorübergehender Befund sein kann, wenn keine anderen Anzeichen einer Nierenerkrankung vorliegen. Einige Studien deuten darauf hin, dass ein erhöhter Hydratationszustand bei Erwachsenen und Kindern ohne zugrunde liegende Nierenerkrankung die Echogenität der Nierenrinde beeinflussen kann. In einer Studie von Wiersma et al. wurden 189 konsekutive Kinder, die sich mit akuten Bauchschmerzen vorstellten, mit Ultraschall untersucht, und 10 % hatten im Vergleich zur Leber hyperechoische Nieren und 8 % isoechoische Nieren. Unter den klinischen Diagnosen war vor allem die akute Appendizitis am stärksten mit einer abnormen Nierensonographie assoziiert, wobei 31 % der Patienten mit akuter Appendizitis eine erhöhte Echogenität der Nierenrinde aufwiesen. Obwohl Berichten zufolge nur bei 50 % der Kinder mit erhöhter Echogenität eine Serumkreatininmessung und bei 67 % eine Urinanalyse durchgeführt wurde (Daten nicht berichtet), verschwand der Befund der erhöhten Nierenrindenechogenität bei allen erneut untersuchten Kindern 2 Wochen nach der ersten Ultraschalluntersuchung. Der zufällige Befund echogener Nieren während einer akuten Erkrankung, wenn die Nierenfunktion normal ist, rechtfertigt eine erneute Bildgebung, um zu beurteilen, ob sich diese Anomalie zurückgebildet hat.
Wenn Sie das nächste Mal einen Nieren-Ultraschallbericht lesen, in dem es heißt: „Erhöhte Echogenität der Nieren im Einklang mit einer medizinischen Nierenerkrankung“, werden Sie in der Lage sein, die Bilder selbst zu interpretieren und mögliche Ursachen für diesen unspezifischen Befund zu beurteilen. Beschreiben Sie das Muster der erhöhten Echogenität (kortikal, medullär oder beides), die Größe der Nieren (klein, normal oder vergrößert, wenn man das Alter des Patienten berücksichtigt) und den klinischen Kontext, um festzustellen, warum die Nieren überhaupt echogen sind.
Post by
Brian Stotter, MD