Compartment Syndrome of the Lower Leg

Definição/Descrição

Síndrome da perna inferior é uma condição em que a pressão aumenta dentro de um espaço não extensível dentro do membro. Isto compromete a circulação e a função dos tecidos dentro desse espaço, pois comprime o tecido neural, vasos sanguíneos e músculo. É mais comumente visto após lesões na perna e antebraço, mas também ocorre no braço, coxa, pé, nádega, mão e abdômen.

Esta condição pode resultar em morte tecidual (necrose) devido à compressão dos vasos sanguíneos e subsequente perturbação na circulação e falta de oxigênio (isquemia) se não for diagnosticada e tratada adequadamente. Existem 3 tipos de síndrome compartimental; síndrome do compartimento agudo (SCA), subaguda e crônica (CECS).

Síndrome do compartimento agudo (SCA) é causada por sangramento ou edema em um compartimento muscular fechado, não elástico, que é cercado por fáscias e osso. Entre as causas mais comuns desta complicação estão fraturas, traumatismo crônico e lesão de reperfusão após obstrução arterial aguda. O aumento da pressão intracompartimental pode levar a lesão nervosa e redução da perfusão tecidual resultando em isquemia muscular ou necrose mediada pela infiltração de neutrófilos.

Síndrome do compartimento crônico (CCS) é uma lesão comum em atletas jovens, causando dor no compartimento das pernas envolvido durante o exercício extenuante. Manifesta-se clinicamente por episódios recorrentes de cãibras musculares, aperto e ocasionais parestesias. Além disso, há um aumento de pressão no músculo esquelético acompanhado de dor, inchaço e comprometimento das funções musculares. Ao contrário de outras lesões de esforço, como fraturas por estresse, periostites ou tendinites, este problema não responde a medicamentos antiinflamatórios ou fisioterapia.

Esta síndrome ocorre com bastante regularidade e ocorre em corredores de longa distância, jogadores de futebol, jogadores de basquetebol e militares, homens e mulheres. Também pode ocorrer em crianças, adolescentes ou adultos, mas mais frequentemente em adultos.

Anatomia clinicamente relevante

Na perna inferior há 4 compartimentos, o anterior (A), o lateral (L), o posterior profundo (DP) e o posterior superficial (SP). Os ossos da perna inferior (tíbia e fíbula), a membrana interóssea e o septo intermuscular anterior são os limites dos compartimentos. O compartimento anterior inclui; tibialis anterior, extensor alucis longo, extensor digitorum longo, perônio tércio, tibialis anterior e o nervo peroneal profundo.

O compartimento lateral inclui; peroneus longus e brevis e também o nervo peroneal superficial. O compartimento posterior profundo inclui tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus, popliteus, e o nervo tibialis. O compartimento posterior superficial inclui o gastrocnêmio, o soleus, o plantaris e o nervo sural. Todos estes compartimentos estão rodeados de fáscias que não se expandem.

Picture: http://www.clinorthop.org/volume/468/issue/4

Epidemiologia /Etiologia

A incidência média anual de SCA para homens é de 7,3 por 100.000 e para mulheres de 0,7 por 100.000. Muitos dos pacientes são homens jovens com fraturas da diáfise tibial, com lesão de tecidos moles ou com diátese hemorrágica. Qualquer condição que resulte num aumento da pressão num compartimento pode levar ao desenvolvimento da síndrome do compartimento de esforço agudo (SCA) ou crónico (CECS).

ACS ocorre após:

• Fractura da diáfise tibial
• Soft-lesão tecidual

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• Uso muscular intensivo
• Atividades de exercício extremo diário

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• Lesão arterial

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• Droga de overdose

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• Queimaduras

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Uma das principais causas do CECS é o exercício repetitivo e extenuante. Durante o exercício extenuante, pode haver até 20% de aumento no volume e peso muscular devido ao aumento do fluxo sanguíneo e edema, portanto a pressão aumenta. O edema dos tecidos moles dentro do compartimento aumenta ainda mais a pressão intra-compartimental, o que compromete a drenagem venosa e linfática da área lesada. Se a pressão aumentar ainda mais, acabará por se tornar um ciclo que pode levar à isquemia dos tecidos. A pressão média normal do tecido intersticial nos músculos relaxados é de ± 10-12 mmHg. Se esta pressão subir para 30 mmHg ou mais, pequenos vasos no tecido tornam-se comprimidos, o que leva a uma redução do fluxo sanguíneo de nutrientes, isquemia e dor. O compartimento anterior é afectado mais frequentemente que os compartimentos lateral, profundo e superficial posterior.

Características/Apresentação clínica

Patientes com síndrome compartimental da parte inferior da perna sofrem de perturbações a longo prazo, tais como redução da força muscular, diminuição do intervalo de movimento e dor. Os sintomas mais comuns por síndrome compartimental são:

• Sensação de aperto
• Swelling
• Pain (em flexão activa do joelho e particularmente alongamento passivo dos músculos)
• Paresestesia

Pain e inchaço são os sintomas principais nesta condição e aparecem e agravam-se durante actividades físicas como a corrida e outros desportos como o basquetebol e o futebol. A dor geralmente localiza-se sobre os compartimentos envolvidos e pode irradiar para o tornozelo ou para o pé. A dor de queimadura, cólicas ou dores e aperto desenvolvem-se durante o exercício. Em casos extremos (ou com tratamento inadequado) é possível que a perna, tornozelo e pé possam estar paralisados.

Pain:
Pain é classicamente o primeiro sinal do desenvolvimento da SCA, é isquémica por natureza e é descrita como estando fora de proporção à situação clínica. A sensibilidade da dor no diagnóstico de SCA é de apenas 19 % com uma especificidade de 97 %, o que pode resultar numa elevada proporção de casos falso-negativos ou falhados, mas uma baixa proporção de casos falso-positivos e se a condição for reconhecida relativamente cedo.

Pain é frequentemente sentida com alongamento passivo do grupo muscular afectado. Por exemplo, se houver suspeita de SCA no compartimento posterior profundo da perna e o pé estiver dorsofletido, será evidente um aumento da dor.

Sintomas e sinais neurológicos:
Paraestesia e hipoestesia podem ocorrer no território dos nervos que atravessam o compartimento afetado e são geralmente os primeiros sinais de isquemia nervosa, embora anormalidade sensorial possa ser resultado de lesão concomitante do nervo. Ulmer relatou uma sensibilidade de 13% e especificidade de 98% para o achado clínico de paraestesia na SCA, uma taxa falso-negativa que impede que este sintoma seja um instrumento de diagnóstico útil.

Parálise dos músculos contidos nos compartimentos afetados é reconhecida como sendo um sinal tardio e tem sensibilidade igualmente baixa como outros na previsão da presença de SCA, provavelmente devido à dificuldade em interpretar a causa subjacente da fraqueza, que pode ser inibição por dor, lesão muscular direta ou lesão nervosa associada.

Swelling:
Swelling no compartimento afetado pode ser um sinal de SCA, embora o grau de inchaço seja difícil de avaliar com precisão, tornando este sinal muito subjetivo. O compartimento pode estar obscurecido por gessos, curativos ou outros grupos musculares, por exemplo, no caso do compartimento posterior profundo.

Diagnóstico diferencial

Patientes com dor na perna induzida por exercícios, o diagnóstico diferencial inclui:

• Síndrome de stress medial da tíbia (MTSS)
• Fracturas de tensão fibular e tibial
• Defeitos fasciais
• Síndromes de aprisionamento nervoso,
• Claudicação vascular
• Hérnia discal lombar.

Procedimentos de diagnóstico

Um diagnóstico preciso da síndrome do compartimento crónico do esforço pode ser feito com uma história de thourough, um exame físico, teste de pressão do compartimento e/ou escaneamento ósseo.

A história da paciente e o exame físico têm um papel importante no diagnóstico da SCA. Em alguns casos, entretanto, a história e o exame físico são insuficientes para determinar um diagnóstico correto. Nestes casos e em outras situações onde é impossível obter uma história confiável ou fazer um exame físico (falta de consciência/coma, intoxicação, crianças pequenas, etc.), a pressão intra-compartimental pode oferecer uma solução. A pressão normal em um compartimento muscular está entre 10-12 mm Hg.

Síndrome do compartimento agudo

• Em avaliação, o achado primário é o inchaço da extremidade afectada
• A incapacidade de mover activamente os flexores e extensores do pé é um indicador importante
• Sinais como a progressão da dor
• Pain com alongamento passivo dos músculos afectados
• A sensação de perturbação no espaço da teia entre o primeiro e o segundo dedo do pé é encontrada como consequência da compressão ou isquemia do nervo peroneal profundo. Este nervo é encontrado no compartimento anterior. A sensação reduzida representa um sinal tardio de SCA
• Absência de pulso arterial é mais frequentemente um sinal de lesão arterial do que um sinal tardio de SCA

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Síndrome do compartimento de esforço crônico

• Painha começa nos primeiros 30 minutos de exercício e pode irradiar até ao tornozelo/pé
• Painha cessa quando a actividade é interrompida
• Atividades diárias geralmente não provocantes
• Em avaliação, o achado primário é o inchaço da extremidade afectada
• A incapacidade de mover activamente os flexores e extensores do pé é um indicador importante
• Sinais como a progressão da dor
• Recording of intra-compartmental tissue pressures (needle and manometer, wick catheter, slit catheter):

Uma pressão pré-exercício de ≥ 15 mmHg

1 minuto de pressão pós-exercício de ≥ 30 mmHg

5 minuto de pressão pós-exercício de ≥ 20 mmHg

• MRI:

Outros estudos são necessários para definir os valores limiares para o diagnóstico do CECS. A RM pode surgir como uma alternativa não invasiva para detectar pressões teciduais elevadas no compartimento

Ao reconhecer estes sinais, é possível identificar precocemente a SCA e o CECS, para que o tratamento adequado possa ser iniciado imediatamente.

Sensibilidades e especificidades relatadas dos sintomas e sinais clínicos das SCA:

Sympton ou sinal	Características particulares	Sensibilidade (%)	Especificidade (%)	Valor preditivo positivo (%)	Valor preditivo negativo (%)
Painel	Out of proporção à situação clínica				>
Dores de alongamento	Dores incómodos no alongamento dos músculos afectados
Sensorial mudanças	Paraestesia ou dormência
Motor alterações	Fraqueza ou paralisia dos grupos musculares afectados				>
Swelling	Avaliado por palpação manual				>

Medidas de resultado

O determinante mais importante de um mau resultado da síndrome do compartimento agudo após uma lesão é o atraso no diagnóstico. As complicações são geralmente incapacitantes e incluem infecção, contractura e amputação. Uma das principais causas do atraso pode ser o conhecimento insuficiente da condição. Embora se reconheça que as crianças, devido à dificuldade na avaliação, e os pacientes hipotensos estão em risco, a maioria dos adultos que desenvolvem síndrome do compartimento agudo não são hipotensos. A consciência do risco da síndrome pode reduzir o atraso no diagnóstico. A monitorização contínua da pressão do compartimento pode permitir que o diagnóstico seja feito mais cedo e que as complicações sejam minimizadas. O diagnóstico e tratamento precoce são importantes para evitar incapacidade a longo prazo após a síndrome do compartimento agudo.

Exame

Palpação da perna – aqui será uma sensação firme, de madeira na área.
Crianças – a identificação da evolução da SC numa criança é difícil devido à limitada capacidade de comunicação da criança e à ansiedade potencial de ser examinada por um estranho. Os ortopedistas são treinados para procurar os 5 P’s (dor, parestesia, paralisia, palidez, falta de pulso) associados à SC. Examinar uma criança jovem ansiosa e assustada é difícil, e documentar o grau de dor não é prático em uma criança que pode não ser capaz ou não estar disposta a se comunicar efetivamente.

Administração Médica

O tratamento padrão-ouro é a fasciotomia, mas a maioria dos relatos sobre sua eficácia estão em curtos períodos de acompanhamento. Recomenda-se que todos os quatro compartimentos (anterior, lateral, posterior profundo e posterior superficial) sejam descomprimidos por uma incisão lateral ou incisões ântero-lateral e póstero-medial. Cirurgia Os pacientes podem participar de todas as atividades comuns alguns dias após a cirurgia. O tratamento deve começar com repouso, gelo, modificação da atividade e, se apropriado, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides.

Administração da Terapia Física

O único tratamento não cirúrgico que certamente aliviará a dor do CECS é a cessação das atividades causais. As atividades físicas normais devem ser modificadas, permitindo a dor. O ciclismo pode ser substituído pela corrida em pacientes que desejam manter sua aptidão cardiorrespiratória, pois está associado a um menor risco de elevação da pressão do compartimento. A massagem terapêutica pode trazer algum benefício aos pacientes com sintomas leves ou àqueles que declaram a intervenção cirúrgica. No entanto, no geral, o tratamento não cirúrgico tem sido geralmente mal sucedido e os sintomas não irão desaparecer sem tratamento. Como aludido, a síndrome do compartimento não tratado pode causar isquemia dos músculos e nervos e pode eventualmente levar a danos irreversíveis como morte tecidual, necrose muscular e déficit neurológico permanente dentro do compartimento.

Terapia Física no CECS

Terapia conservadora tem sido tentada para o CECS, mas geralmente não é bem sucedida. Os sintomas normalmente voltam uma vez que o paciente retorna ao exercício. Descontinuar a participação no desporto é uma opção, mas é uma escolha que a maioria dos atletas recusa.

Terapia conservadora

Tratamento conservador do CECS envolve principalmente uma diminuição da actividade ou carga para o compartimento afectado. Exercícios aquáticos, tais como correr na água, podem manter/imprimir a mobilidade e a força sem carregar desnecessariamente o compartimento afectado. Os exercícios de massagem e alongamento também demonstraram ser eficazes. A massagem também pode ajudar os pacientes com sintomas leves ou pessoas que tenham declinado a intervenção cirúrgica, permitindo-lhes fazer mais exercício sem dor. A terapia não cirúrgica tem como objectivo obter ou preservar a mobilidade articular.

Terapia pré-cirúrgica

A terapia pré-cirúrgica no CECS inclui a redução da actividade, com encorajamento do treino cruzado e alongamento muscular antes de iniciar o exercício. Esta abordagem também pode ser útil para a prevenção primária da CECS, embora apenas existam pesquisas limitadas. Outras medidas pré-operatórias são o repouso, a modificação do calçado e o uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) para reduzir a inflamação. Recomenda-se evitar fundição, splinting ou compressão do membro afetado.

Terapia pós-cirúrgica

Terapia pós-cirúrgica para CECS inclui suporte de peso assistido com alguma variação, dependendo da técnica cirúrgica. A mobilização precoce é recomendada o mais cedo possível para minimizar as cicatrizes, o que pode levar a aderências e uma recorrência da síndrome.

Atividade pode ser atualizada para ciclismo e natação estacionária após a cicatrização das feridas cirúrgicas. Os exercícios de fortalecimento muscular isocinético podem começar com 3-4 semanas. A corrida é integrada no programa de actividades às 3-6 semanas. A atividade completa é introduzida em aproximadamente 6-12 semanas, com foco na velocidade e agilidade. As seguintes são recomendações para uma recuperação completa e para evitar a recorrência;

• Usar calçado mais apropriado para o terreno
• Escolher superfícies e terrenos mais apropriados para o exercício
• Arrentar as suas actividades
• Anular certas actividades no seu conjunto
• Estratégias de masterização para a recuperação e manutenção da boa saúde (e.g, repouso apropriado entre sessões)
• Modificar o local de trabalho para diminuir o risco de lesão

Fisioterapia pós-operatória é essencial para uma recuperação bem sucedida. dependendo da natureza do procedimento, dos prazos esperados para a cura e do progresso feito durante a reabilitação. O tratamento incorpora estratégias para restaurar a amplitude de movimento, mobilidade, força e função.

Pesquisa-chave

Matthew R., Daniel B., Laith M. e Andrew S. Síndrome do compartimento de esforço crônico: diagnóstico e manejo. BioMedSearch. (2005) Volume 62

Recursos

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Clinical Bottom Line

Síndrome do compartimento agudo (SCA) ocorre quando o aumento da pressão dentro de um compartimento delimitado por membranas fasciais inabaláveis compromete a circulação e a função dos tecidos dentro desse espaço. A SCA é uma emergência cirúrgica.

• SCA desenvolve-se mais frequentemente logo após um trauma significativo, particularmente envolvendo fracturas ósseas longas da parte inferior da perna ou antebraço. As SCA também podem ocorrer após traumatismos penetrantes ou menores, ou de causas não traumáticas, como lesões de isquemia-reperfusão, coagulopatia, certas envenenações e mordidas de animais, extravasamento de líquidos intravenosos, injeção de drogas recreativas e compressão prolongada de membros.

• A precisão do exame físico para diagnóstico das SCA é limitada. Os sintomas iniciais de SCA incluem dor progressiva fora da proporção da lesão; os sinais incluem compartimentos tensos inchados e dor com alongamento passivo dos músculos dentro do compartimento afetado. Pistas importantes para o desenvolvimento da SCA incluem a rápida progressão dos sintomas e sinais durante algumas horas e a presença de múltiplos achados consistentes com o diagnóstico em um paciente de risco. A observação atenta e os exames em série em pacientes de risco para a SCA são de grande importância. Os déficits motores são achados tardios associados a lesões irreversíveis dos músculos e nervos.

• A consulta cirúrgica imediata deve ser obtida sempre que houver suspeita de SCA com base nos fatores de risco do paciente e nos achados clínicos. Sempre que possível, o cirurgião deve determinar a necessidade de medir as pressões do compartimento, o que pode auxiliar no diagnóstico. Uma única leitura normal da pressão do compartimento, que pode ser realizada precocemente no curso da doença, não exclui a SCA. Medidas seriadas ou contínuas são importantes quando o risco do paciente é moderado a alto ou quando persiste a suspeita clínica.

• A pressão normal de um compartimento de tecidos cai entre 0 e 8 mmHg. Os sinais de SCA desenvolvem-se à medida que a pressão tecidual aumenta e se aproxima da pressão sistêmica. No entanto, a pressão necessária para a lesão varia. Pressões mais altas podem ser necessárias antes que ocorra lesão nos nervos periféricos em pacientes com hipertensão arterial sistêmica, enquanto que as SCA podem se desenvolver com pressões mais baixas naqueles com hipotensão ou doença vascular periférica.>

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• O tratamento imediato das SCA suspeitas inclui o alívio de toda a pressão externa no compartimento. Qualquer curativo, tala, molde ou outra cobertura restritiva deve ser removida. O membro deve ser mantido nivelado com o tronco, e não elevado ou rebaixado. Os analgésicos devem ser administrados e oxigênio suplementar deve ser fornecido. A hipotensão reduz a perfusão e deve ser tratada com bolus intravenosos de soro isotônico.

Fasciotomia para descomprimir completamente todos os compartimentos envolvidos é o tratamento definitivo para as SCA na grande maioria dos casos. Atrasos na realização da fasciotomia aumentam a morbidade.

Síndrome do compartimento de esforço crônico (CECS)

Em pacientes com sintomas clínicos de CECS e confirmação de pressões elevadas do compartimento de esforço, o tratamento operatório demonstrou melhores resultados clínicos em comparação com o tratamento conservador. Os pacientes com menos de 23 anos e liberação isolada do compartimento anterior (em comparação com a liberação anterior/lateral) são fatores associados à melhora da função subjetiva e satisfação após a fasciotomia. Recomenda-se evitar a liberação lateral, a menos que claramente justificada.

Síndrome do Compartimento em crianças

Uma maior necessidade de analgésicos é freqüentemente o primeiro sinal de SC em crianças e deve ser considerada um sinal significativo para necrose tecidual contínua. A SC permanece um diagnóstico clínico e a pressão do compartimento deve ser medida apenas como teste de confirmação em pacientes não comunicativos ou quando o diagnóstico não for claro. As crianças com fracturas supracondilianas do úmero, fracturas do antebraço, fracturas da tíbia e factores de risco médico para a coagulopatia estão em risco aumentado e devem ser acompanhadas de perto. Quando a condição é tratada precocemente com fasciotomia, bons resultados clínicos a longo prazo podem ser esperados.

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