Compartimentsyndroom van het onderbeen

Definitie/Beschrijving

Compartimentsyndroom van het onderbeen is een aandoening waarbij de druk toeneemt binnen een niet-uitrekbare ruimte binnen het ledemaat. Hierdoor worden de doorbloeding en de functie van de weefsels in die ruimte in gevaar gebracht omdat zenuwweefsel, bloedvaten en spieren worden samengedrukt. Het wordt het meest gezien na verwondingen aan het been en de onderarm, maar komt ook voor in de arm, de dij, de voet, de bil, de hand en de buik.

Deze aandoening kan resulteren in weefselsterfte (necrose) als gevolg van compressie van bloedvaten en de daaropvolgende verstoring van de circulatie en een gebrek aan zuurstof (ischemie) als zij niet op de juiste wijze wordt gediagnosticeerd en behandeld. Er zijn 3 soorten compartimentsyndroom; acuut (ACS), subacuut, en chronisch exertioneel compartimentsyndroom (CECS).

Acuut compartimentsyndroom (ACS) wordt veroorzaakt door bloeding of oedeem in een gesloten, niet-elastisch spiercompartiment dat is omgeven door fascie en bot. Tot de meest voorkomende oorzaken van deze complicatie behoren fracturen, stomp trauma en reperfusieschade na acute arteriële obstructie. Toenemende druk binnen het spiercompartiment kan leiden tot zenuwbeschadiging en verminderde weefseldoorbloeding met als gevolg spierischemie of necrose onder invloed van infiltrerende neutrofielen.

Chronisch compartimentsyndroom (CCS) is een veel voorkomende blessure bij jonge atleten, die pijn veroorzaakt in het betrokken beencompartiment tijdens zware inspanning. Klinisch manifesteert het zich door terugkerende episoden van spierkramp, benauwdheid, en af en toe paresthesieën. Bovendien is er een drukverhoging in de skeletspieren die gepaard gaat met pijn, zwelling en een verminderde spierfunctie. In tegenstelling tot andere inspanningsletsels zoals stressfractuur, periostitis of tendonitis, reageert dit probleem niet op ontstekingsremmende medicatie of fysiotherapie.

Dit syndroom komt vrij regelmatig voor en komt voor bij lange afstandslopers, voetballers, basketballers en militairen. Het kan ook bij kinderen, adolescenten of volwassenen voorkomen, maar vaker bij volwassenen.

Clinisch relevante anatomie

In het onderbeen zijn er 4 compartimenten, de anterior (A), lateral (L), deep posterior (DP) en superficial posterior (SP). De beenderen van het onderbeen (tibia en fibula), het interossaal membraan en het anterieure intermusculaire septum vormen de grenzen van de compartimenten. Het voorste compartiment omvat: tibialis anterior, extensor hallucis longus, extensor digitorum longus, peroneus tertius, tibialis anterior en de diepe peroneuszenuw.

Het laterale compartiment omvat; peroneus longus en brevis en ook de oppervlakkige peroneuszenuw. Het diepe posterieure compartiment omvat tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus, popliteus, en de n. tibialis. Het oppervlakkige posterieure compartiment omvat de gastrocnemius, de soleus, de plantaris en de n. suralis. Al deze compartimenten zijn omgeven door fascia die niet uitzet.

Afbeelding: http://www.clinorthop.org/volume/468/issue/4

Epidemiologie /Etiologie

De gemiddelde jaarlijkse incidentie van ACS voor mannen is 7,3 per 100.000 en voor vrouwen 0,7 per 100.000. Veel van de patiënten zijn jonge mannen met fracturen van de tibiale diafyse, met letsel aan zachte weefsels of met een bloedingsdiathese. Elke aandoening die leidt tot een drukverhoging in een compartiment kan leiden tot de ontwikkeling van een acuut (ACS) of chronisch exertioneel compartimentsyndroom (CECS).

ACS treedt op na:

• Fractuur van de tibiale diafyse
• Soft-weefselletsel
• Intensief spiergebruik
• Elke dag extreme inspanningsactiviteiten
• Arterieel letsel
• Drugsoverdosis
• Brandwonden

Eén van de belangrijkste oorzaken van CECS is repetitieve en inspannende lichaamsbeweging. Tijdens zware inspanning kan het spiervolume en -gewicht tot 20% toenemen door een verhoogde bloeddoorstroming en oedeem, waardoor de druk toeneemt. Oedeem van de weke delen binnen het compartiment verhoogt de druk binnen het compartiment nog verder, waardoor de veneuze en lymfatische afvoer van het gekwetste gebied wordt belemmerd. Als de druk verder toeneemt, wordt het uiteindelijk een cyclus die tot weefselischemie kan leiden. De normale gemiddelde interstitiële weefseldruk in ontspannen spieren bedraagt ± 10-12 mmHg. Als deze druk stijgt tot 30 mmHg of meer, worden kleine vaten in het weefsel samengedrukt, wat leidt tot een verminderde voedende bloedstroom, ischemie en pijn. Het voorste compartiment wordt vaker getroffen dan het laterale, diepe en oppervlakkige posterieure compartiment.

Karakteristieken/Klinische presentatie

Patiënten met compartimentsyndroom van het onderbeen lijden aan langdurige beperkingen zoals verminderde spierkracht, verminderd bewegingsbereik en pijn. De meest voorkomende symptomen bij een compartimentsyndroom zijn:

• Gevoel van benauwdheid
• Zwelling
• Pijn (bij actieve buiging knie en vooral passieve strekking van de spieren)
• Paresthesie

Pijn en zwelling zijn de voornaamste symptomen bij deze aandoening en ze treden op en verergeren tijdens lichamelijke activiteiten zoals hardlopen en andere sporten zoals basketbal en voetbal. De pijn is meestal gelokaliseerd boven de betrokken compartimenten en kan uitstralen naar de enkel of de voet. Er ontstaat een brandende, krampende of pijnlijke pijn en benauwdheid tijdens het sporten. In extreme gevallen (of bij een verkeerde behandeling) is het mogelijk dat het onderbeen, de enkel en de voet verlamd raken.

Pijn:
Pijn is klassiek het eerste teken van de ontwikkeling van ACS, is is ischemisch van aard en wordt beschreven als zijnde niet in verhouding tot de klinische situatie. De sensitiviteit van pijn bij de diagnose van ACS is slechts 19 % bij een specificiteit van 97 %, hetgeen kan resulteren in een hoog percentage vals-negatieve of gemiste gevallen, maar een laag percentage vals-positieve gevallen en indien aanwezig wordt de aandoening relatief vroeg herkend.

Pijn wordt vaak gevoeld bij passieve rekking van de aangedane spiergroep. Als ACS bijvoorbeeld wordt vermoed in het diepe posterieure compartiment van het been en de voet wordt dorsiflexed, zal verhoogde pijn duidelijk zijn.

Neurologische symptomen en tekenen:
Paraesthesie en hypoesthesie kunnen voorkomen in het gebied van de zenuwen die het aangedane compartiment doorkruisen en zijn gewoonlijk de eerste tekenen van zenuwischemie, hoewel sensorische afwijkingen het gevolg kunnen zijn van bijkomend zenuwletsel. Ulmer rapporteerde een sensitiviteit van 13 % en een specificiteit van 98 % voor de klinische bevinding van paresthesie bij ACS, een vals-negatief percentage dat uitsluit dat dit symptoom een nuttig diagnostisch hulpmiddel is.

Paralyse van de spieren in de aangedane compartimenten wordt gezien als een laat teken en heeft een even lage sensitiviteit als andere bij het voorspellen van de aanwezigheid van ACS, waarschijnlijk vanwege de moeilijkheid bij het interpreteren van de onderliggende oorzaak van de zwakte, die remming door pijn, direct spierletsel of geassocieerd zenuwletsel kan zijn.

Zwellen:
Zwellen in het aangedane compartiment kan een teken van ACS zijn, hoewel de mate van zwelling moeilijk nauwkeurig te beoordelen is, waardoor dit teken zeer subjectief is. Het compartiment kan aan het zicht worden onttrokken door gips, verband of andere spiergroepen, bijvoorbeeld in het geval van het diepe posterieure compartiment.

Differentiële diagnose

Patiënten met door inspanning veroorzaakte pijn in het onderbeen, differentiële diagnose omvat:

• mediaal tibiaal stress syndroom (MTSS)
• fibulaire en tibiale stress fracturen
• fasciale defecten
• zenuw entrapment syndromen,
• vasculaire claudicatie
• lumbale disc herniation.

Diagnostische procedures

Een precieze diagnose van chronisch exertioneel compartimentsyndroom kan worden gesteld met een grondige anamnese, een lichamelijk onderzoek, compartimentsdruktests en/of een botscan.

De anamnese en het lichamelijk onderzoek van de patiënt spelen een belangrijke rol bij het stellen van de diagnose ACS. In sommige gevallen zijn de anamnese en het lichamelijk onderzoek echter onvoldoende om een juiste diagnose te stellen. In deze gevallen en in andere situaties waarin het onmogelijk is een betrouwbare anamnese af te nemen of lichamelijk onderzoek te doen (bewusteloosheid/coma, intoxicatie, kleine kinderen, etc.), kan intra-compartimentele druk uitkomst bieden. De normale druk in een spiercompartiment ligt tussen 10-12 mm Hg.

Acuut compartimentsyndroom

• Bij beoordeling, is de primaire bevinding zwelling van de aangedane extremiteit
• Het onvermogen om buig- en strekspieren van de voet actief te bewegen is een belangrijke indicator
• Signalen zoals progressie van pijn
• Pijn bij passief strekken van de aangedane spieren
• Vaak wordt een stoorsensatie in de webruimte tussen de eerste en tweede tenen gevonden als gevolg van compressie of ischemie van de diepe peroneuszenuw. Deze zenuw bevindt zich in het voorste compartiment. Verminderd gevoel is een laat teken van ACS
• Achterwezigheid van arteriële pols is vaker een teken van arterieel letsel dan een laat teken van ACS

Chronic exertional compartment syndrome

• Pijn begint binnen de eerste 30 minuten na inspanning en kan uitstralen naar enkel/voet
• Pijn houdt op wanneer activiteit wordt gestopt
• Dagelijkse activiteiten meestal niet provocerend
• Bij beoordeling, is de primaire bevinding zwelling van de aangedane extremiteit
• Het onvermogen om buig- en strekspieren van de voet actief te bewegen is een belangrijke indicator
• Signalen zoals progressie van de pijn
• Opname van intra-compartimentele weefseldrukken (naald en manometer, wick catheter, spleetkatheter):

Een druk vóór de inspanning van ≥ 15 mmHg

1 minuut druk na de inspanning van ≥ 30 mmHg

5 minuten druk na de inspanning van ≥ 20 mmHg

• MRI:

Meer onderzoek is nodig om drempelwaarden voor de diagnose van CECS vast te stellen. MRI kan zich ontpoppen als een niet-invasief alternatief voor het opsporen van verhoogde compartimentweefseldrukken

Door deze tekenen te herkennen, is het mogelijk ACS en CECS vroegtijdig te identificeren, zodat onmiddellijk met een passende behandeling kan worden begonnen.

Gerapporteerde gevoeligheden en specificiteiten van de klinische symptomen en tekenen van ACS:

Symptoom of teken	Bijzondere kenmerken	Gevoeligheid (%)	Specificiteit (%)	Positief voorspellende waarde (%)	Negatief voorspellende waarde (%)
Pijn	Buiten verhouding tot de klinische situatie
Strekpijn	Grote pijn bij het strekken van de aangedane spieren
Zintuiglijke veranderingen	paresthesie of gevoelloosheid
Motorische veranderingen	zwakte of verlamming van aangedane spiergroepen
Zwelling	Gevalueerd door manuele palpatie

Uitkomstmaten

De belangrijkste determinant van een slechte uitkomst van acuut compartimentsyndroom na letsel is vertraging in de diagnose. De complicaties zijn meestal invaliderend en omvatten infectie, contractuur en amputatie. Een van de belangrijkste oorzaken van vertraging kan zijn dat men zich onvoldoende bewust is van de aandoening. Hoewel wordt erkend dat kinderen, omdat zij moeilijk te beoordelen zijn, en hypotensieve patiënten risico lopen, zijn de meeste volwassenen die een acuut compartimentsyndroom ontwikkelen niet hypotensief. Bewustmaking van het risico van het syndroom kan de vertraging in de diagnose verminderen. Continue bewaking van de compartimentdruk kan het mogelijk maken de diagnose eerder te stellen en complicaties tot een minimum te beperken. Vroegtijdige diagnose en behandeling zijn belangrijk om langdurige invaliditeit na een acuut compartimentsyndroom te voorkomen.

Onderzoek

Palpatie van het onderbeen – hier zal een stevig, houterig gevoel in het gebied aanwezig zijn.
Kinderen – identificatie van evoluerend CS bij een kind is moeilijk vanwege het beperkte vermogen van het kind om te communiceren en de mogelijke angst om door een vreemde te worden onderzocht. Orthopeden zijn opgeleid om te zoeken naar de 5 P’s (pijn, paresthesie, verlamming, bleekheid, pulsloosheid) die gepaard gaan met CS. Het onderzoeken van een angstig, bang jong kind is moeilijk, en het documenteren van de mate van pijn is niet praktisch bij een kind dat misschien niet in staat of bereid is om effectief te communiceren.

Medische behandeling

De gouden standaard behandeling is fasciotomie, maar de meeste rapporten over de effectiviteit hiervan zijn in korte follow-up periodes. Aanbevolen wordt om alle vier de compartimenten (anterior, lateraal, diep posterior en superficial posterior) te decompresseren met één laterale incisie of anterolaterale en posteromediale incisies. Chirurgie Patiënten kunnen een paar dagen na de operatie weer deelnemen aan alle gebruikelijke activiteiten. De behandeling moet beginnen met rust, ijs, aanpassing van de activiteit en, indien nodig, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen.

Fysiotherapie

De enige niet-operatieve behandeling die de pijn van CECS zeker zal verlichten, is het staken van de oorzakelijke activiteiten. De normale lichamelijke activiteiten moeten worden aangepast als de pijn dat toelaat. Fietsen kan worden vervangen door hardlopen bij patiënten die hun cardiorespiratoire conditie op peil willen houden, omdat dit gepaard gaat met een lager risico op drukverhoging in de compartimenten. Massagetherapie kan enig voordeel bieden aan patiënten met milde symptomen of aan patiënten die chirurgische ingrepen afwijzen. Over het algemeen is niet-operatieve behandeling echter niet succesvol en zullen de symptomen zonder behandeling niet verdwijnen. Zoals gezegd kan onbehandeld compartimentsyndroom ischemie van de spieren en zenuwen veroorzaken en uiteindelijk leiden tot onomkeerbare schade zoals weefseldood, spiernecrose en blijvende neurologische uitval binnen het compartiment.

Fysiotherapie bij CECS

Conservatieve therapie is wel geprobeerd bij CECS, maar is over het algemeen niet succesvol. De symptomen komen meestal terug als de patiënt weer gaat sporten. Stopzetting van de sportbeoefening is een optie, maar de meeste sporters weigeren deze keuze.

Conservatieve therapie

Conservatieve behandeling van CECS bestaat voornamelijk uit een vermindering van de activiteit of belasting van het aangedane compartiment. Met aquatische oefeningen, zoals hardlopen in het water, kunnen de mobiliteit en kracht worden gehandhaafd/verbeterd zonder het aangedane compartiment onnodig te belasten. Massage- en rekoefeningen zijn ook effectief gebleken. Massagetherapie kan ook helpen bij patiënten met milde symptomen of bij mensen die een chirurgische ingreep hebben afgewezen, zodat zij meer kunnen bewegen zonder pijn. Niet-operatieve therapie is gericht op het verkrijgen of behouden van gewrichtsmobiliteit.

Preoperatieve therapie

Preoperatieve therapie bij CECS omvat vermindering van activiteit, met aanmoediging van crosstraining en spierstretching voordat met lichaamsbeweging wordt begonnen. Deze aanpak kan ook nuttig zijn voor de primaire preventie van CECS, hoewel er slechts beperkt onderzoek beschikbaar is. Andere preoperatieve maatregelen zijn rust, aanpassing van de schoenen en het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) om de ontsteking te verminderen. Aanbevolen wordt om gipsverband, spalk of compressie van het aangedane been te vermijden.

Postoperatieve therapie

Postoperatieve therapie voor CECS omvat ondersteunde gewichtsbelasting met enige variatie, afhankelijk van de operatietechniek. Vroegtijdige mobilisatie wordt zo snel mogelijk aanbevolen om littekenvorming te minimaliseren, die kan leiden tot verklevingen en een terugkeer van het syndroom.

Activiteit kan worden opgewaardeerd tot stationair fietsen en zwemmen na genezing van de operatiewond. Isokinetische spierversterkende oefeningen kunnen beginnen na 3-4 weken. Hardlopen wordt geïntegreerd in het activiteitenprogramma na 3-6 weken. Volledige activiteit wordt geïntroduceerd na ongeveer 6-12 weken, met de nadruk op snelheid en behendigheid. Voor een volledig herstel en om herhaling te voorkomen, worden de volgende aanbevelingen gedaan;

• Het dragen van beter aangepast schoeisel aan het terrein
• Het kiezen van beter aangepaste ondergronden en terreinen voor oefeningen
• Het tempo van uw activiteiten bepalen
• Bepaalde activiteiten helemaal vermijden
• Het aanleren van strategieën voor herstel en behoud van een goede gezondheid (bv.
• Het aanpassen van de werkplek om het risico op letsel te verlagen

Postoperatieve fysiotherapie is essentieel voor een succesvol herstel. afhankelijk van de aard van de ingreep, de verwachte tijdlijnen voor genezing en de vooruitgang die tijdens de revalidatie is geboekt. De behandeling omvat strategieën om het bewegingsbereik, de mobiliteit, de kracht en de functie te herstellen.

Key Research

Matthew R., Daniel B., Laith M. and Andrew S. Chronic exertional compartment syndrome: diagnosis and management. BioMedSearch. (2005) Volume 62

Resources

Literatuur:

• M Béuima M., Bojanic I.. Overuse injuries of the musculoskeletal system. CRC press,
• C Reid D.. Sports injuries assessment and rehabilitation. Churchill Livingstone USA, 1992

Clinical Bottom Line

Acuut compartimentsyndroom (ACS) treedt op wanneer verhoogde druk binnen een compartiment dat is begrensd door niet-elastische fasciale membranen de circulatie en functie van de weefsels binnen die ruimte in gevaar brengt. ACS is een chirurgische noodsituatie.

• ACS ontwikkelt zich meestal snel na een ernstig trauma, met name bij lange botbreuken van het onderbeen of de onderarm. ACS kan ook optreden na penetrerend of licht trauma, of door niet-traumatische oorzaken, zoals ischemie-reperfusieschade, coagulopathie, bepaalde envenomaties en beten van dieren, extravasatie van intraveneuze vloeistoffen, injectie van recreatieve drugs en langdurige compressie van ledematen.

• De nauwkeurigheid van het lichamelijk onderzoek voor het stellen van de diagnose ACS is beperkt. De eerste symptomen van ACS zijn toenemende pijn die niet in verhouding staat tot het letsel; tekenen zijn onder andere gespannen gezwollen compartimenten en pijn bij passieve strekking van de spieren binnen het aangedane compartiment. Belangrijke aanwijzingen voor de ontwikkeling van ACS zijn een snelle progressie van de symptomen en tekenen gedurende een paar uur en de aanwezigheid van meerdere bevindingen die consistent zijn met de diagnose bij een risicopatiënt. Nauwgezette observatie en seriële onderzoeken bij patiënten met een risico op ACS zijn van groot belang. Motorische stoornissen zijn late bevindingen die gepaard gaan met onomkeerbare spier- en zenuwschade.

• In geval van verdenking op ACS op basis van de risicofactoren en klinische bevindingen van de patiënt, moet onmiddellijk chirurgisch advies worden ingewonnen. Indien mogelijk moet de chirurg bepalen of het nodig is de druk in de compartimenten te meten, wat de diagnose kan helpen stellen. Een enkele normale meting van de compartimentdruk, die vroeg in het ziekteverloop kan worden uitgevoerd, sluit ACS niet uit. Seriële of continue metingen zijn belangrijk wanneer het risico voor de patiënt matig tot hoog is of de klinische verdenking blijft bestaan.

• De normale druk van een weefselcompartiment ligt tussen 0 en 8 mmHg. Tekenen van ACS ontstaan wanneer de weefseldruk stijgt en de systemische druk nadert. De druk die nodig is voor letsel varieert echter. Bij patiënten met systemische hypertensie kan een hogere druk nodig zijn om perifere zenuwen te beschadigen, terwijl ACS zich bij een lagere druk kan ontwikkelen bij patiënten met hypotensie of perifere vaatziekten.

• Bij de interpretatie van compartimentsdrukmetingen bij patiënten met klinische bevindingen die wijzen op ACS, wordt voorgesteld om een verschil tussen de diastolische bloeddruk en de compartimentsdruk van 30 mmHg of minder te gebruiken als drempel voor een verhoogde compartimentsdruk.

• De onmiddellijke behandeling van vermoedelijk ACS omvat het verlichten van alle externe druk op het compartiment. Verband, spalk, gips of andere beperkende bedekking moet worden verwijderd. Het lidmaat moet op gelijke hoogte met het bovenlichaam worden gehouden en mag niet worden opgetild of neergelaten. Er moeten pijnstillers worden toegediend en extra zuurstof worden toegediend. Hypotensie vermindert de perfusie en moet worden behandeld met intraveneuze bolussen isotone zoutoplossing.

Fasciotomie om alle betrokken compartimenten volledig te decompresseren is in de overgrote meerderheid van de gevallen de definitieve behandeling van ACS. Vertragingen bij het uitvoeren van fasciotomie verhogen de morbiditeit.

Chronic exertional compartment syndrome (CECS)

Bij patiënten met klinische symptomen van CECS en bevestiging van verhoogde exertionele compartimentdruk, liet operatieve behandeling betere klinische resultaten zien in vergelijking met conservatieve behandeling. Patiënten jonger dan 23 jaar en geïsoleerde voorste compartiment release (vergeleken met anterior/laterale release) zijn factoren die geassocieerd zijn met verbeterde subjectieve functie en tevredenheid na fasciotomie. Vermijding van laterale release wordt aanbevolen tenzij duidelijk gerechtvaardigd.

Compartimentsyndroom bij kinderen

Een verhoogde behoefte aan analgetica is vaak het eerste teken van CS bij kinderen en moet worden beschouwd als een belangrijk teken voor voortdurende weefselnecrose. CS blijft een klinische diagnose en compartimentdruk dient alleen te worden gemeten als bevestigingstest bij niet-communicatieve patiënten of wanneer de diagnose onduidelijk is. Kinderen met supracondylaire humerusfracturen, onderarmfracturen, tibiale fracturen en medische risicofactoren voor coagulopathie lopen een verhoogd risico en moeten nauwlettend in de gaten worden gehouden. Wanneer de aandoening vroegtijdig wordt behandeld met fasciotomie, kunnen goede klinische resultaten op lange termijn worden verwacht.

1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 Bong MR., Polatsch DB., Jazrawi LM., Rokit AS. Chronic Exertional Compartment Syndrome, Diagnosis and Management. Hospital for Joint Diseases 2005, Volume 62, Numbers 3 & 4.
2. 2.0 2.1 Rorabeck CH. De behandeling van compartimentsyndromen van het been. Division of Orthopaedic Surgery, University Hospital, London, Ontario, Canada, © 1984 British Editorial Society of Bone and Joint Surgery vol. 66-b
3. Kirsten G.B, Elliot A, Jonhstone J. Diagnosing acute compartimentsyndroom. Journal of bone and joint surgery (Br) 2003. Volume 85, Number 5, 625-632
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 Oprel PP., Eversdij MG., Vlot J., Tuinebreijer WE. Het Acuut Compartiment Syndroom van het Onderbeen: Een Moeilijke Diagnose? Afdeling Heelkunde-Traumatologie en Kinderchirurgie, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam, The Open Orthopaedics Journal, 2010, 4, 115-119
5. 5.0 5.1 5.2 Frink, Michael, et al. “Lange termijn resultaten van compartimentsyndroom van het onderste lidmaat bij polytraumatiseerde patiënten.” Injury 38.5 (2007): 607-613
6. 6.0 6.1 Turnipseed, William D., Christof Hurschler, and Ray Vanderby. “The effects of elevated compartment pressure on tibial arteriovenous flow and relationship of mechanical and biochemical characteristics of fascia to genesis of chronic anterior compartment syndrome.” Tijdschrift voor vasculaire chirurgie 21.5 (1995): 810-817.
7. 7.0 7.1 Styf, Jorma R., and Lars M. Körner. “Diagnosis of chronic anterior compartment syndrome in the lower leg.” Acta orthopaedica Scandinavica 58.2 (1987): 139-144.
8. 8.0 8.1 8.2 Chechik, O., G. Rachevsky, and G. Morag. “Michael Drexler, T. Frenkel Rutenberg, N. Rozen, Y. Warschawski, E. Rath, Single minimal incision fasciotomy for the treatment of chronic exertional compartment syndrome: outcomes and complications, Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery – September 2016
9. 9.0 9.1 Van der Wal, W. A., et al. “Het natuurlijk beloop van chronisch exertioneel compartimentsyndroom van het onderbeen.” Kniechirurgie, Sporttraumatologie, Arthroscopie 23.7 (2015): 2136-2141.
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 Abraham TR. Acuut Compartiment Syndroom. Fysische Geneeskunde en Revalidatie. (2016)
11. 11.0 11.1 Blackman PG, Simmons LR, Crossley KM: Treatment of chronic exertional anterior compartment syndrome with massage: a pilot study. Clin J Sport Med 1998;8:14-7.
12. 12.0 12.1 McQueen, M. M., and P. Gaston. “Acute compartimentsyndroom.” Bone & Joint Journal 82.2 (2000): 200-203.
13. Hutchinson MR, Ireland ML. “Common compartment syndromes in athletes. Behandeling en revalidatie” Sports Med. 1994 Mar;17(3):200-8.
14. 14.0 14.1 Ulmer T. De klinische diagnose van compartimentsyndroom van het onderbeen: zijn klinische bevindingen voorspellend voor de aandoening? Journal of Orthopaedic Trauma 2002; 16(8): 572-577
15. McQueen M, Duckworth A, The diagnosis of acute compartment syndrome: a review, European Journal of Trauma and Emergency Surgery, October 2014, Volume 40, Issue 5, pp 521-528
16. Slimmon, Drew, et al. “Long-term outcome of fasciotomy with partial fasciectomy for chronic exertional compartment syndrome of the lower leg.” The American Journal of Sports Medicine 30.4 (2002): 581-588.
17. Pedowitz RA, Hargens AR, Mubarak SJ, Gershuni DH: Modified criteria for the objective diagnosis of chronic compartment syndrome of the leg. Am J Sports Med 1990;18:35-40.
18. 18.0 18.1 Pooya Hosseinzadeh, MD, and Vishwas R. Talwalkar, MD Compartment Syndrome in Children: Diagnosis and Management, American Journal of Orthopaedics, 2016 January;45(1):19-22
19. Orlin, Jan Roar, et al. “Prevalentie van chronisch compartimentsyndroom van de benen: Implicaties voor klinische diagnostische criteria en therapie.” Scandinavian Journal of Pain 12 (2016): 7-12.
20. 20.0 20.1 20.2 20.3 Gregory A Rowdon, MD; Hoofdredactie: Craig C Young, MD et al Chronic Exertional Compartment Syndrome Treatment & Management Updated: 08 okt, 2015.
21. Wiegand, N., et al. “Differential scanning calorimetric examination of the human skeletal muscle in a compartment syndrome of the lower extremities.” Journal of thermal analysis and calorimetry 98.1 (2009): 177-182.
22. Val Irion, Robert A. Magnussen, Timothy L. Miller , Christopher C. Kaeding “Return to activity following fasciotomy for chronic exertional compartment syndrome” Eur J Orthop Surg Traumatol oktober 2014, Volume 24, Issue 7, pp 1223-1228.
23. 23.0 23.1 Andrea Stracciolini MD , E. Mark Hammerberg MD, Maria E Moreira, MD Richard G Bachur, MD Jonathan Grayzel, MD, FAAEM Acuut compartimentsyndroom van de extremiteiten