Kompartmentový syndrom dolní končetiny

Definice/popis

Kompartmentový syndrom dolní končetiny je stav, kdy se zvyšuje tlak v neroztažitelném prostoru uvnitř končetiny. Tím je ohrožena cirkulace a funkce tkání v tomto prostoru, protože dochází ke stlačení nervové tkáně, cév a svalů. Nejčastěji se vyskytuje po úrazech nohy a předloktí, ale vyskytuje se také v oblasti paže, stehna, chodidla, hýždí, ruky a břicha.

Tento stav může vyústit v odumření tkáně (nekrózu) v důsledku stlačení cév a následného přerušení krevního oběhu a nedostatku kyslíku (ischemie), pokud není správně diagnostikován a léčen. Existují 3 typy kompartment syndromu: akutní (ACS), subakutní a chronický námahový kompartment syndrom (CECS).

Akutní kompartment syndrom (ACS) je způsoben krvácením nebo otokem v uzavřeném, nepružném svalovém kompartmentu, který je obklopen fascií a kostí. Mezi nejčastější příčiny této komplikace patří zlomeniny, tupé trauma a reperfuzní poranění po akutní arteriální obstrukci. Zvyšující se intrakompartmentální tlak může vést k poškození nervů a snížené perfuzi tkání, což má za následek svalovou ischemii nebo nekrózu zprostředkovanou infiltrujícími neutrofily.

Chronický kompartment syndrom (CCS) je časté zranění u mladých sportovců, které způsobuje bolest v zapojeném kompartmentu nohy během namáhavého cvičení. Klinicky se projevuje opakujícími se epizodami svalových křečí, napětí a občasnými parestéziemi. Navíc dochází ke zvýšení tlaku v kosterním svalu doprovázenému bolestí, otokem a poruchou svalové funkce. Na rozdíl od jiných námahových poranění, jako je stresová zlomenina, periostitida nebo tendonitida, tento problém nereaguje na protizánětlivé léky nebo fyzikální terapii.

Tento syndrom se vyskytuje poměrně pravidelně a vyskytuje se u běžců na dlouhé tratě, fotbalistů, basketbalistů a vojáků a vojákyň. Může se vyskytnout také u dětí, dospívajících nebo dospělých, častěji však u dospělých.

Klinicky relevantní anatomie

V dolní končetině jsou 4 kompartmenty, přední (A), laterální (L), hluboký zadní (DP) a povrchový zadní (SP). Hranice kompartmentů tvoří kosti dolní končetiny (tibie a fibula), interosseální membrána a přední mezisvalová přepážka. Přední kompartment zahrnuje: tibialis anterior, extensor hallucis longus, extensor digitorum longus, peroneus tertius, tibialis anterior a hluboký peroneální nerv.

Laterální kompartment zahrnuje; peroneus longus a brevis a také povrchový peroneální nerv. Hluboký zadní kompartment zahrnuje tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus, popliteus a nervus tibialis. Povrchový zadní kompartment zahrnuje gastrocnemius, soleus, plantaris a nervus suralis. Všechny tyto kompartmenty jsou obklopeny fascií, která se nerozšiřuje.

Obr: http://www.clinorthop.org/volume/468/issue/4

Epidemiologie /Etiologie

Průměrná roční incidence AKS u mužů je 7,3 na 100 000 a u žen 0,7 na 100 000. U žen je průměrná roční incidence AKS 7,3 na 100 000 a u mužů 0,7 na 100 000. Mnoho pacientů tvoří mladí muži se zlomeninami diafýzy bérce, s poraněním měkkých tkání nebo pacienti s krvácivou diatézou. Jakýkoli stav, který vede ke zvýšení tlaku v kompartmentu, může vést ke vzniku akutního (ACS) nebo chronického námahového kompartment syndromu (CECS).

ACS vzniká po:

• Zlomenina diafýzy tibie
• Měkký-tkání
• Intenzivní svalová zátěž
• Každodenní extrémní pohybové aktivity
• Poranění tepny
• Předávkování léky
• Popáleniny

Jednou z hlavních příčin CECS je opakované a namáhavé cvičení. Během namáhavého cvičení může dojít až k 20% zvětšení objemu a hmotnosti svalů v důsledku zvýšeného průtoku krve a otoků, takže se zvyšuje tlak. Otok měkkých tkání uvnitř kompartmentu dále zvyšuje intrakompartmentový tlak, což zhoršuje žilní a lymfatickou drenáž poraněné oblasti. Pokud se tlak dále zvyšuje, dojde nakonec k zacyklení, které může vést k ischemii tkáně. Normální střední intersticiální tlak tkáně v uvolněných svalech je ± 10-12 mmHg. Pokud se tento tlak zvýší na 30 mmHg nebo více, dojde ke stlačení malých cév v tkáni, což vede ke snížení průtoku krve živinami, ischemii a bolesti. Přední kompartment je postižen častěji než laterální, hluboký a povrchový zadní kompartment.

Charakteristika/klinický obraz

Pacienti s kompartment syndromem dolní končetiny trpí dlouhodobým postižením, jako je snížená svalová síla, snížený rozsah pohybu a bolest. Nejčastějšími příznaky u kompartmentového syndromu jsou:

• Pocit napětí
• Otok
• Bolest (při aktivní flexi kolene a zejména při pasivním protahování svalů)
• Parestézie

Bolest a otok jsou hlavními příznaky u tohoto onemocnění a objevují se a zhoršují při fyzických aktivitách, jako je běh a další sporty, např. basketbal a fotbal. Bolest se obvykle nachází nad postiženými kompartmenty a může vyzařovat do kotníku nebo chodidla. Při cvičení se objevuje pálení, křeče nebo bolest a napětí. V extrémních případech (nebo při nevhodné léčbě) může dojít k ochrnutí dolní končetiny, kotníku a chodidla.

Bolest:
Bolest je klasicky prvním příznakem rozvoje AKS, má ischemický charakter a je popisována jako nepřiměřená klinické situaci. Senzitivita bolesti při diagnostice AKS je pouze 19 % se specificitou 97 %, což může vést k vysokému podílu falešně negativních nebo přehlédnutých případů, ale nízkému podílu falešně pozitivních případů, a pokud je přítomna, je stav rozpoznán relativně brzy.

Bolest je často pociťována při pasivním protahování postižené svalové skupiny. Například při podezření na ACS v hlubokém zadním kompartmentu nohy a při dorzální flexi nohy se projeví zvýšená bolest.

Neurologické symptomy a příznaky:
Paraestezie a hypoestezie se mohou vyskytovat v teritoriu nervů procházejících postiženým kompartmentem a jsou obvykle prvními příznaky nervové ischemie, i když senzorické abnormality mohou být důsledkem souběžného poškození nervů. Ulmer uvádí senzitivitu 13 % a specificitu 98 % pro klinický nález parestézie u AKS, což je falešně negativní míra, která vylučuje, aby tento příznak byl užitečným diagnostickým nástrojem.

Paralýza svalů obsažených v postižených kompartmentech je uznávána jako pozdní příznak a má stejně nízkou senzitivitu jako ostatní v předpovědi přítomnosti ACS, pravděpodobně kvůli obtížné interpretaci základní příčiny slabosti, kterou může být inhibice bolestí, přímé poranění svalu nebo přidružené poranění nervu.

Otok:
Otok v postiženém kompartmentu může být příznakem ACS, ačkoli stupeň otoku je obtížné přesně posoudit, což činí tento příznak velmi subjektivním. Kompartment může být zakrytý sádrou, obvazem nebo jinými svalovými skupinami, například v případě hlubokého zadního kompartmentu.

Diferenciální diagnostika

U pacientů s bolestí dolní končetiny vyvolanou cvičením diferenciální diagnostika zahrnuje:

• mediální tibiální stresový syndrom (MTSS)
• fibulární a tibiální stresové zlomeniny
• fasciální defekty
• syndromy nervové entrapmentace,
• vaskulární klaudikace
• herniace bederního disku.

Diagnostické postupy

Přesnou diagnózu chronického námahového kompartment syndromu lze stanovit na základě důkladné anamnézy, fyzikálního vyšetření, testování kompartmentového tlaku a/nebo kostního skenování.

Důležitou roli při diagnostice ACS hraje anamnéza a fyzikální vyšetření pacienta. V některých případech však anamnéza a fyzikální vyšetření ke stanovení správné diagnózy nestačí. V těchto případech a v dalších situacích, kdy není možné získat spolehlivou anamnézu nebo provést fyzikální vyšetření (nedostatek vědomí/komatu, intoxikace, malé děti atd.), může intrakompartmentální tlak nabídnout řešení. Normální tlak ve svalovém kompartmentu se pohybuje mezi 10-12 mm Hg.

Akutní kompartmentový syndrom

• Při posouzení, je primárním nálezem otok postižené končetiny
• Důležitým ukazatelem je neschopnost aktivně pohybovat flexory a extenzory nohy
• Známky, jako je progrese bolesti
• Bolest při pasivním protahování postižených svalů
• Často se zjišťuje porucha pocitu v pavučinovém prostoru mezi prvním a druhým prstem jako důsledek komprese nebo ischemie hlubokého peroneálního nervu. Tento nerv se nachází v předním kompartmentu. Snížení citlivosti představuje pozdní příznak AKS
• Přítomnost arteriálního pulzu je častěji známkou arteriálního poškození než pozdním příznakem AKS

Chronický námahový kompartment syndrom

.

• Bolest začíná během prvních 30 minut cvičení a může vyzařovat do kotníku/nohy
• Bolest ustává po ukončení aktivity
• Každodenní aktivity obvykle nejsou provokující
• Při hodnocení, primárním nálezem je otok postižené končetiny
• Důležitým ukazatelem je neschopnost aktivně pohybovat flexory a extenzory nohy
• Známky, jako je progrese bolesti
• Zaznamenání nitrokomorových tkáňových tlaků (jehla a manometr, knotový katétr, štěrbinový katétr):

Tlak před cvičením ≥ 15 mmHg

1 minutu po cvičení ≥ 30 mmHg

5 minut po cvičení ≥ 20 mmHg

• MRI:

K určení prahových hodnot pro diagnózu CECS je třeba provést další studie. MRI se může objevit jako neinvazivní alternativa k detekci zvýšeného tlaku v tkáňovém kompartmentu

Rozpoznáním těchto příznaků je možné včas identifikovat AKS a CECS, aby mohla být okamžitě zahájena vhodná léčba.

Hlášená senzitivita a specificita klinických příznaků a známek ACS:

.

.

Symptom nebo příznak	Zvláštní znaky	Citlivost (%)	Specifičnost (%)	Pozitivní prediktivní hodnota (%)	Negativní prediktivní hodnota (%)
Bolest	Mimo úměrná klinické situaci
Bolest při protahování	Zvýšená bolest při protahování postižených svalů
Senzitivní změny	Paraestezie nebo necitlivost
Motorika změny	Slabost nebo ochrnutí postižených svalových skupin
Otok	Posuzováno manuální palpací

Výsledná opatření

Nejdůležitějším faktorem určujícím špatný výsledek akutního kompartment syndromu po úrazu je opožděná diagnóza. Komplikace jsou obvykle invalidizující a zahrnují infekci, kontrakturu a amputaci. Jednou z hlavních příčin prodlení může být nedostatečná informovanost o tomto stavu. Ačkoli se uznává, že děti jsou z důvodu obtížného posouzení a pacienti s hypotenzí ohroženi, většina dospělých, u nichž se akutní kompartment syndrom vyvine, hypotenzí netrpí. Povědomí o riziku tohoto syndromu může zkrátit prodlevu v diagnostice. Průběžné monitorování kompartmentového tlaku může umožnit dřívější stanovení diagnózy a minimalizaci komplikací. Včasná diagnóza a léčba jsou důležité, aby se předešlo dlouhodobé invaliditě po akutním kompartment syndromu.

Vyšetření

Palpace dolní končetiny – zde bude pevný, dřevěný pocit v dané oblasti.
Děti – identifikace rozvíjejícího se CS u dítěte je obtížná vzhledem k omezené schopnosti dítěte komunikovat a možné úzkosti z vyšetření cizí osobou. Ortopedi jsou vyškoleni k hledání 5 P (bolest, parestézie, paralýza, bledost, bez pulzu) spojených s CS. Vyšetření úzkostného, vystrašeného malého dítěte je obtížné a dokumentování stupně bolesti není u dítěte, které nemusí být schopno nebo ochotno účinně komunikovat, praktické.

Medicínská léčba

Zlatým standardem léčby je fasciotomie, ale většina zpráv o její účinnosti se týká krátkého období sledování. Doporučuje se dekomprese všech čtyř kompartmentů (předního, laterálního, hlubokého zadního a povrchového zadního) jedním laterálním řezem nebo anterolaterálním a posteromediálním řezem. Operace Pacienti se mohou účastnit všech běžných aktivit již několik dní po operaci. Léčba by měla začít odpočinkem, ledováním, změnou aktivity a případně nesteroidními protizánětlivými léky.

Fyzikální léčba

Jedinou neoperační léčbou, která s jistotou zmírní bolest při CECS, je ukončení příčinných aktivit. Běžné fyzické aktivity by měly být modifikovány, pokud to bolest dovolí. U pacientů, kteří si přejí udržet kardiorespirační kondici, lze běh nahradit jízdou na kole, protože je spojena s nižším rizikem zvýšení kompartmentového tlaku. Masážní terapie může přinést určitý prospěch pacientům s mírnými příznaky nebo těm, kteří odmítají chirurgický zákrok. Celkově je však neoperační léčba obecně neúspěšná a příznaky bez léčby nezmizí. Jak již bylo zmíněno, neléčený kompartment syndrom může způsobit ischemii svalů a nervů a nakonec může vést k nevratnému poškození, jako je odumření tkáně, svalová nekróza a trvalý neurologický deficit v kompartmentu.

Fyzikální terapie u CECS

Konzervativní terapie byla u CECS zkoušena, ale obecně je neúspěšná. Symptomy se obvykle vracejí, jakmile se pacient vrátí k cvičení. Přerušení účasti na sportu je jednou z možností, ale je to volba, kterou většina sportovců odmítá.

Konzervativní léčba

Konzervativní léčba CECS zahrnuje především snížení aktivity nebo zátěže postiženého kompartmentu. Vodní cvičení, jako je běh ve vodě, může udržet/zlepšit pohyblivost a sílu bez zbytečného zatěžování postiženého kompartmentu. Jako účinné se ukázaly také masáže a protahovací cvičení. Masážní terapie může pomoci také pacientům s mírnými příznaky nebo lidem, kteří odmítli chirurgický zákrok, a umožnit jim věnovat se více pohybu bez bolesti. Neoperační terapie je zaměřena na získání nebo zachování pohyblivosti kloubu.

Předoperační terapie

Předoperační terapie u CECS zahrnuje snížení aktivity s podporou křížového tréninku a protahování svalů před zahájením cvičení. Tento přístup může být užitečný i pro primární prevenci CECS, i když je k dispozici pouze omezený výzkum. Dalšími předoperačními opatřeními jsou odpočinek, úprava obuvi a užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) ke snížení zánětu. Doporučuje se vyhnout se sádrování, dlahování nebo kompresi postižené končetiny.

Pooperační terapie

Pooperační terapie CECS zahrnuje asistované zatěžování s určitými obměnami v závislosti na operační technice. Doporučuje se co nejdříve zahájit mobilizaci, aby se minimalizovalo jizvení, které může vést ke vzniku adhezí a recidivě syndromu.

Po zhojení operačních ran lze aktivitu rozšířit na stacionární jízdu na kole a plavání. Izokinetická cvičení na posílení svalů lze zahájit po 3-4 týdnech. Běh se začleňuje do programu aktivit ve 3-6 týdnech. Plná aktivita se zavádí přibližně v 6-12 týdnech se zaměřením na rychlost a obratnost. Pro plné zotavení a zamezení recidivy jsou uvedena následující doporučení;

• Nosit vhodnější obuv do terénu
• Vybrat vhodnější povrchy a terén pro cvičení
• Rozvrhnout si aktivity
• Vyhnout se některým aktivitám úplně
• Zvládnout strategie pro zotavení a udržení dobrého zdraví (např.např. vhodný odpočinek mezi jednotlivými sezeními)
• Úprava pracoviště pro snížení rizika zranění

Pooperační fyzioterapie je nezbytná pro úspěšné zotavení. v závislosti na povaze zákroku, očekávaných lhůtách hojení a pokroku dosaženém během rehabilitace. Léčba zahrnuje strategie pro obnovení rozsahu pohybu, pohyblivosti, síly a funkce.

Klíčový výzkum

Matthew R., Daniel B., Laith M. a Andrew S. Chronický námahový kompartment syndrom: diagnostika a léčba. BioMedSearch. (2005) Svazek 62

Zdroje

Literatura:

• M Béuima M., Bojanic I.. Overuse injuries of the musculoskeletal system. CRC press,
• C Reid D.. Sports injuries assessment and rehabilitation [Hodnocení sportovních zranění a rehabilitace]. Churchill Livingstone USA, 1992

Clinical Bottom Line

Akutní kompartment syndrom (ACS) vzniká, když zvýšený tlak v kompartmentu ohraničeném nepoddajnými fasciálními membránami ohrožuje cirkulaci a funkci tkání v tomto prostoru. ACS je urgentní chirurgický stav.

• ACS se nejčastěji rozvíjí brzy po významném úrazu, zejména při zlomeninách dlouhých kostí dolní končetiny nebo předloktí. ACS může vzniknout také po penetrujícím nebo drobném traumatu nebo z netraumatických příčin, jako je ischemicko-reperfuzní poškození, koagulopatie, některé zvířecí envenomie a kousnutí, extravazace kapaček, injekční aplikace rekreačních drog a dlouhodobá komprese končetiny.

• Přesnost fyzikálního vyšetření pro diagnostiku AKS je omezená. Mezi časné příznaky ACS patří progresivní bolest neúměrná poranění; příznaky zahrnují napjaté oteklé kompartmenty a bolest při pasivním protahování svalů v postiženém kompartmentu. Mezi důležitá vodítka pro rozvoj ACS patří rychlá progrese příznaků a známek během několika hodin a přítomnost více nálezů odpovídajících diagnóze u rizikového pacienta. Velký význam má pečlivé pozorování a sériová vyšetření u pacientů s rizikem ACS. Motorické deficity jsou pozdní nálezy spojené s nevratným poškozením svalů a nervů.

• Při každém podezření na ACS na základě rizikových faktorů a klinických nálezů u pacienta je třeba zajistit okamžitou chirurgickou konzultaci. Kdykoli je to možné, měl by chirurg určit potřebu měření kompartmentových tlaků, které může napomoci diagnostice. Jediné normální měření kompartmentového tlaku, které může být provedeno na počátku onemocnění, nevylučuje ACS. Sériová nebo kontinuální měření jsou důležitá, pokud je riziko pro pacienta střední až vysoké nebo přetrvává klinické podezření.

• Normální tlak tkáňového kompartmentu se pohybuje mezi 0 a 8 mmHg. Příznaky AKS se rozvíjejí, když tkáňový tlak stoupá a blíží se systémovému tlaku. Tlak nutný k poškození se však liší. U pacientů se systémovou hypertenzí může být před poškozením periferních nervů nutný vyšší tlak, zatímco u pacientů s hypotenzí nebo periferním cévním onemocněním se může AKS rozvinout při nižším tlaku.

• Při interpretaci měření tlaku v kompartmentu u pacientů s klinickým nálezem svědčícím pro AKS se navrhuje použít jako hranici zvýšeného tlaku v kompartmentu rozdíl mezi diastolickým krevním tlakem a tlakem v kompartmentu 30 mmHg nebo méně.

• Při podezření na AKS patří k okamžitému řešení uvolnění veškerého vnějšího tlaku na kompartment. Jakýkoli obvaz, dlaha, sádra nebo jiné omezující krytí by měly být odstraněny. Končetina by měla být udržována v jedné rovině s trupem, neměla by být vyvýšená nebo snížená. Měla by být podána analgetika a poskytnut doplňkový kyslík. Hypotenze snižuje perfuzi a měla by být léčena intravenózními bolusy izotonického fyziologického roztoku.

Fasciotomie k úplné dekompresi všech postižených kompartmentů je ve velké většině případů definitivní léčbou AKS. Opožděné provedení fasciotomie zvyšuje morbiditu.

Chronický námahový kompartment syndrom (CECS)

U pacientů s klinickými příznaky CECS a potvrzením zvýšených námahových kompartmentových tlaků prokázala operační léčba lepší klinické výsledky ve srovnání s konzervativní léčbou. Pacienti mladší 23 let a izolované uvolnění předního kompartmentu (ve srovnání s uvolněním předního/laterálního kompartmentu) jsou faktory spojené se zlepšením subjektivní funkce a spokojenosti po fasciotomii. Doporučuje se vyhnout se laterálnímu uvolnění, pokud to není jasně odůvodněné.

Syndrom kompartmentu u dětí

Zvýšená potřeba analgetik je často první známkou CS u dětí a měla by být považována za významný příznak probíhající nekrózy tkáně. CS zůstává klinickou diagnózou a kompartmentový tlak by měl být měřen pouze jako potvrzující test u nekomunikujících pacientů nebo při nejasné diagnóze. Děti se suprakondylickými zlomeninami humeru, zlomeninami předloktí, zlomeninami tibie a zdravotními rizikovými faktory pro koagulopatii jsou vystaveny zvýšenému riziku a měly by být pečlivě sledovány. Při včasné léčbě stavu pomocí fasciotomie lze očekávat dobré dlouhodobé klinické výsledky.

1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 Bong MR., Polatsch DB., Jazrawi LM., Rokit AS. Chronický exerciční kompartmentový syndrom, diagnostika a léčba. Nemocnice pro nemoci kloubů 2005, ročník 62, číslo 3 & 4.
2. 2.0 2.1 Rorabeck CH. Léčba kompartmentových syndromů nohy. Division of Orthopaedic Surgery, University Hospital, London, Ontario, Canada, © 1984 British Editorial Society of Bone and Joint Surgery vol. 66-b
3. Kirsten G.B, Elliot A, Jonhstone J. Diagnosing acute compartment syndrome. Journal of bone and joint surgery (Br) 2003. Volume 85, Number 5, 625-632
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 Oprel PP., Eversdij MG., Vlot J., Tuinebreijer WE. The Acute Compartment Syndrome of the Lower Leg: A Difficult Diagnosis? Department of Surgery-Traumatology and Pediatric Surgery, Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, The Open Orthopaedics Journal, 2010, 4, 115-119
5. 5.0 5.1 5.2 Frink, Michael a kol. „Dlouhodobé výsledky kompartment syndromu dolní končetiny u polytraumatizovaných pacientů“. Injury 38.5 (2007): 607-613
6. 6.0 6.1 Turnipseed, William D., Christof Hurschler a Ray Vanderby. „Vliv zvýšeného kompartmentového tlaku na tibiální arteriovenózní průtok a vztah mechanických a biochemických vlastností fascie ke genezi chronického předního kompartmentového syndromu.“ Journal of vascular surgery 21.5 (1995): 810-817.
7. 7.0 7.1 Styf, Jorma R. a Lars M. Körner. „Diagnostika chronického předního kompartment syndromu dolní končetiny“. Acta orthopaedica Scandinavica 58.2 (1987): 139-144.
8. 8.0 8.1 8.2 Chechik, O., G. Rachevsky a G. Morag. „Michael Drexler, T. Frenkel Rutenberg, N. Rozen, Y. Warschawski, E. Rath, Single minimal incision fasciotomy for the treatment of chronic exertional compartment syndrome: outcomes and complications“, Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery – září 2016
9. 9.0 9.1 Van der Wal, W. A., et al. „The natural course of chronic exertional compartment syndrome of the lower leg“. Chirurgie kolene, sportovní traumatologie, artroskopie 23.7 (2015): 2136-2141.
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 Abraham TR. Akutní kompartment syndrom. Fyzikální medicína a rehabilitace. (2016)
11. 11.0 11.1 Blackman PG, Simmons LR, Crossley KM: Treatment of chronic exertional anterior compartment syndrome with massage: a pilot study. Clin J Sport Med 1998;8:14-7.
12. 12.0 12.1 McQueen, M. M., and P. Gaston. „Akutní kompartment syndrom“. Bone & Joint Journal 82.2 (2000): 200-203.
13. Hutchinson MR, Ireland ML. „Common compartment syndromes in athletes“ (Běžné kompartmentové syndromy u sportovců). Léčba a rehabilitace.“ Sports Med. 1994 Mar;17(3):200-8.
14. 14.0 14.1 Ulmer T. Klinická diagnóza kompartment syndromu dolní končetiny: jsou klinické nálezy prediktivní pro toto onemocnění? Journal of Orthopaedic Trauma 2002; 16(8): 572-577
15. McQueen M, Duckworth A, The diagnosis of acute compartment syndrome: a review, European Journal of Trauma and Emergency Surgery, October 2014, Volume 40, Issue 5, pp 521-528
16. Slimmon, Drew, et al. „Long-term outcome of fasciotomy with partial fasciectomy for chronic exertional compartment syndrome of the lower leg“. The American Journal of Sports Medicine 30.4 (2002): 581-588.
17. Pedowitz RA, Hargens AR, Mubarak SJ, Gershuni DH: Modifikovaná kritéria pro objektivní diagnostiku chronického kompartment syndromu nohy. Am J Sports Med 1990;18:35-40.
18. 18.0 18.1 Pooya Hosseinzadeh, MD, a Vishwas R. Talwalkar, MD Compartment syndrom u dětí: Diagnosis and Management, American Journal of Orthopaedics, 2016 January;45(1):19-22
19. Orlin, Jan Roar, et al. „Prevalence of chronic compartment syndrome of the legs: Implications for clinical diagnostic criteria and therapy“. Scandinavian Journal of Pain 12 (2016): 7-12.
20. 20.0 20.1 20.2 20.3 Gregory A Rowdon, MD; šéfredaktor: Craig C Young, MD et al Léčba chronického námahového kompartmentového syndromu & Management Aktualizováno: Říjen 2015.
21. Wiegand, N., et al. „Diferenciální skenovací kalorimetrické vyšetření lidského kosterního svalstva při kompartmentovém syndromu dolních končetin“. Journal of thermal analysis and calorimetry 98.1 (2009): 177-182.
22. Val Irion, Robert A. Magnussen, Timothy L. Miller , Christopher C. Kaeding „Return to activity following fasciotomy for chronic exertional compartment syndrome“ Eur J Orthop Surg Traumatol October 2014, Volume 24, Issue 7, pp 1223-1228.
23. 23.0 23.1 Andrea Stracciolini MD , E. Mark Hammerberg MD, Maria E Moreira, MD Richard G Bachur, MD Jonathan Grayzel, MD, FAAEM Akutní kompartment syndrom končetin

.