Compartment Syndrome of the Lower Leg

Definizione/Descrizione

La sindrome compartimentale della parte inferiore della gamba è una condizione in cui la pressione aumenta all’interno di uno spazio non estensibile dell’arto. Questo compromette la circolazione e la funzione dei tessuti all’interno di quello spazio perché comprime il tessuto neurale, i vasi sanguigni e il muscolo. È più comunemente visto dopo lesioni alla gamba e all’avambraccio, ma si verifica anche nel braccio, coscia, piede, natica, mano e addome.

Questa condizione può portare alla morte dei tessuti (necrosi) a causa della compressione dei vasi sanguigni e la conseguente interruzione della circolazione e una mancanza di ossigeno (ischemia) se non è diagnosticata e trattata in modo appropriato. Ci sono 3 tipi di sindrome compartimentale: acuta (ACS), subacuta e cronica da sforzo (CECS).

La sindrome compartimentale acuta (ACS) è causata da sanguinamento o edema in un compartimento muscolare chiuso e non elastico, circondato da fascia e osso. Tra le cause più comuni di questa complicazione ci sono le fratture, i traumi contundenti e le lesioni da riperfusione dopo un’ostruzione arteriosa acuta. L’aumento della pressione intracompartimentale può portare a danni ai nervi e a una ridotta perfusione dei tessuti con conseguente ischemia muscolare o necrosi mediata dai neutrofili infiltrati.

La sindrome compartimentale cronica (CCS) è una lesione comune nei giovani atleti, che causa dolore nel compartimento della gamba coinvolto durante l’esercizio faticoso. Si manifesta clinicamente con episodi ricorrenti di crampi muscolari, tensione e occasionali parestesie. Inoltre, c’è un aumento della pressione nel muscolo scheletrico accompagnato da dolore, gonfiore e compromissione della funzione muscolare. A differenza di altre lesioni da sforzo come la frattura da stress, la periostite o la tendinite, questo problema non risponde ai farmaci antinfiammatori o alla terapia fisica.

Questa sindrome si verifica abbastanza regolarmente e si verifica in corridori di lunga distanza, giocatori di calcio, giocatori di basket e militari. Può anche verificarsi in bambini, adolescenti o adulti, ma più spesso negli adulti.

Anatomia clinicamente rilevante

Nella parte inferiore della gamba ci sono 4 compartimenti, anteriore (A), laterale (L), posteriore profondo (DP) e posteriore superficiale (SP). Le ossa della gamba inferiore (tibia e fibula), la membrana interossea e il setto intermuscolare anteriore sono i confini dei compartimenti. Il compartimento anteriore comprende: il tibiale anteriore, l’estensore dell’alluce lungo, l’estensore del digitorum longus, il peroneus tertius, il tibiale anteriore e il nervo peroneale profondo.

Il compartimento laterale include: peroneus longus e brevis e anche il nervo peroneo superficiale. Il compartimento posteriore profondo include il tibiale posteriore, il flessore hallucis longus, il flessore digitorum longus, il popliteo e il nervo tibiale. Il compartimento posteriore superficiale include il gastrocnemio, il soleo, il plantaris e il nervo surale. Tutti questi compartimenti sono circondati da una fascia che non si espande.

Immagine: http://www.clinorthop.org/volume/468/issue/4

Epidemiologia /Eziologia

L’incidenza media annuale di ACS per gli uomini è 7,3 per 100.000 e per le donne 0,7 per 100.000. Molti dei pazienti sono giovani uomini con fratture della diafisi tibiale, con una lesione dei tessuti molli o quelli con una diatesi emorragica. Qualsiasi condizione che si traduce in un aumento della pressione in un compartimento può portare allo sviluppo della sindrome compartimentale acuta (ACS) o cronica da sforzo (CECS).

ACS si verifica dopo:

• Frattura della diafisi tibiale
• Lesione dei tessuti mollilesioni dei tessuti molli
• Utilizzo intensivo dei muscoli
• Attività quotidiane di esercizio estremo
• Lesione arteriosa
• Sovradosaggio di farmaci
• Bruciature

Una delle cause principali di CECS è l’esercizio ripetitivo e faticoso. Durante l’esercizio strenuo, ci può essere fino al 20% di aumento del volume e del peso dei muscoli a causa dell’aumento del flusso sanguigno e dell’edema, quindi la pressione aumenta. L’edema dei tessuti molli all’interno del compartimento aumenta ulteriormente la pressione intra-compartimentale, che compromette il drenaggio venoso e linfatico dell’area lesa. Se la pressione aumenta ulteriormente, alla fine diventa un ciclo che può portare all’ischemia dei tessuti. La normale pressione media del tessuto interstiziale nei muscoli rilassati è di ± 10-12 mmHg. Se questa pressione sale a 30 mmHg o più, i piccoli vasi nel tessuto vengono compressi, il che porta a un ridotto flusso di sangue nutriente, all’ischemia e al dolore. Il compartimento anteriore è colpito più frequentemente dei compartimenti laterali, profondi e superficiali posteriori.

Caratteristiche/Presentazione clinica

I pazienti con la sindrome compartimentale della parte inferiore della gamba soffrono di menomazioni a lungo termine come una ridotta forza muscolare, una ridotta gamma di movimento e dolore. I sintomi più comuni di una sindrome compartimentale sono:

• Sensazione di tensione
• Gonfiore
• Dolore (alla flessione attiva del ginocchio e in particolare allo stiramento passivo dei muscoli)
• Parestesia

Il dolore e il gonfiore sono i sintomi principali in questa condizione e appaiono e si aggravano durante attività fisiche come la corsa e altri sport come basket e calcio. Il dolore è di solito localizzato sopra i compartimenti coinvolti e può irradiarsi alla caviglia o al piede. Bruciore, crampi o dolore e tensione si sviluppano durante l’esercizio fisico. In casi estremi (o con un trattamento inappropriato) è possibile che la parte inferiore della gamba, la caviglia e il piede siano paralizzati.

Dolore:
Il dolore è classicamente il primo segno dello sviluppo dell’ACS, è di natura ischemica ed è descritto come sproporzionato alla situazione clinica. La sensibilità del dolore nella diagnosi di ACS è solo del 19% con una specificità del 97%, il che può comportare un’alta percentuale di casi falsi negativi o mancati, ma una bassa percentuale di casi falsi positivi e se presente la condizione è riconosciuta relativamente presto.

Il dolore è spesso avvertito con lo stretching passivo del gruppo muscolare colpito. Per esempio, se si sospetta un ACS nel compartimento posteriore profondo della gamba e il piede è dorsiflesso, sarà evidente un aumento del dolore.

Sintomi e segni neurologici:
Paraestesia e ipoestesia possono verificarsi nel territorio dei nervi che attraversano il compartimento interessato e sono solitamente i primi segni di ischemia nervosa, anche se l’anomalia sensoriale può essere il risultato di una lesione nervosa concomitante. Ulmer ha riportato una sensibilità del 13% e una specificità del 98% per il riscontro clinico della parestesia nell’ACS, un tasso di falsi negativi che esclude che questo sintomo sia un utile strumento diagnostico.

La paralisi dei muscoli contenuti nei compartimenti colpiti è riconosciuta come un segno tardivo e ha una sensibilità altrettanto bassa degli altri nel predire la presenza di ACS, probabilmente a causa della difficoltà di interpretare la causa sottostante della debolezza, che potrebbe essere inibizione dal dolore, lesione diretta al muscolo o lesione nervosa associata.

Gonfiore:
Il gonfiore nel comparto colpito può essere un segno di ACS, sebbene il grado di gonfiore sia difficile da valutare con precisione, rendendo questo segno molto soggettivo. Il compartimento può essere oscurato da ingessature, medicazioni o altri gruppi muscolari, per esempio nel caso del compartimento posteriore profondo.

Diagnosi differenziale

Pazienti con dolore alla parte inferiore della gamba indotto dall’esercizio, la diagnosi differenziale include:

• sindrome da stress tibiale mediale (MTSS)
• fratture da stress fibulare e tibiale
• difetti fasciali
• sindromi da intrappolamento nervoso,
• claudicazione vascolare
• ernia del disco lombare.

Procedimenti diagnostici

Una diagnosi precisa di sindrome compartimentale cronica da sforzo può essere fatta con un’anamnesi approfondita, un esame fisico, test di pressione compartimentale e/o scansione ossea.

La storia del paziente e l’esame fisico hanno un ruolo importante nella diagnosi di ACS. In alcuni casi, tuttavia, l’anamnesi e l’esame fisico sono insufficienti per determinare una diagnosi corretta. In questi casi e in altre situazioni in cui è impossibile ottenere un’anamnesi affidabile o fare un esame fisico (mancanza di coscienza/coma, intossicazione, bambini piccoli, ecc. La pressione normale in un compartimento muscolare è tra 10-12 mm Hg.

Sindrome compartimentale acuta

• Sulla valutazione, il reperto principale è il gonfiore dell’estremità interessata
• L’incapacità di muovere attivamente i flessori e gli estensori del piede è un indicatore importante
• Segni come la progressione del dolore
• Dolore con l’allungamento passivo dei muscoli colpiti
• Spesso si riscontra una sensazione di disturbo nello spazio web tra il primo e il secondo dito del piede come conseguenza della compressione o ischemia del nervo peroneo profondo. Questo nervo si trova nel compartimento anteriore. La sensazione ridotta rappresenta un segno tardivo di ACS
• L’assenza di polso arterioso è più spesso un segno di lesione arteriosa che un segno tardivo di ACS

Sindrome compartimentale cronica da sforzo

.

• Il dolore inizia entro i primi 30 minuti di esercizio e può irradiarsi alla caviglia/piede
• Il dolore cessa quando l’attività viene interrotta
• Le attività quotidiane di solito non sono provocatorie
• Alla valutazione, il reperto principale è il gonfiore dell’estremità interessata
• L’incapacità di muovere attivamente i flessori e gli estensori del piede è un indicatore importante
• Segni come la progressione del dolore
• Registrazione delle pressioni intra-compartimentali dei tessuti (ago e manometro, catetere a stoppino, catetere a fessura):

Pressione pre-esercizio di ≥ 15 mmHg

1 minuto di pressione post-esercizio di ≥ 30 mmHg

5 minuti di pressione post-esercizio di ≥ 20 mmHg

• MRI:

Sono necessari ulteriori studi per definire valori soglia per la diagnosi di CECS. La risonanza magnetica può emergere come un’alternativa non invasiva per rilevare elevate pressioni tissutali compartimentali

Riconoscendo questi segni, è possibile identificare precocemente l’ACS e la CECS, in modo da poter iniziare immediatamente un trattamento appropriato.

Sensibilità e specificità segnalate dei sintomi e segni clinici dell’ACS:

Sintomo o segno	Caratteristiche particolari	Sensibilità (%)	Specificità (%)	Valore predittivo positivo (%)	Valore predittivo negativo (%)
Dolore	Senza proporzionato alla situazione clinica
Dolore da stiramento	Aumento del dolore allo stiramento dei muscoli interessati
Sensoriali cambiamenti	Paraestesia o intorpidimento
Motore cambiamenti	Debilitazione o paralisi dei gruppi muscolari interessati
Gonfiore	Valutato dalla palpazione manuale

Misure di risultato

Il più importante determinante di un cattivo risultato della sindrome compartimentale acuta dopo un trauma è il ritardo nella diagnosi. Le complicazioni sono di solito disabilitanti e includono infezioni, contratture e amputazioni. Una delle cause principali del ritardo può essere la consapevolezza insufficiente della condizione. Mentre è riconosciuto che i bambini, a causa della difficoltà di valutazione, e i pazienti ipotensivi sono a rischio, la maggior parte degli adulti che sviluppano la sindrome compartimentale acuta non sono ipotensivi. La consapevolezza del rischio della sindrome può ridurre il ritardo nella diagnosi. Il monitoraggio continuo della pressione compartimentale può permettere di fare la diagnosi prima e di minimizzare le complicazioni. La diagnosi e il trattamento precoci sono importanti per evitare la disabilità a lungo termine dopo la sindrome compartimentale acuta.

Esame

Palpazione della parte inferiore della gamba – qui ci sarà una sensazione ferma e legnosa nella zona.
Bambini – l’identificazione della CS in evoluzione in un bambino è difficile a causa della limitata capacità del bambino di comunicare e della potenziale ansia di essere esaminato da un estraneo. Gli ortopedici sono addestrati a cercare le 5 P (dolore, parestesia, paralisi, pallore, mancanza di polso) associate alla CS. Esaminare un bambino piccolo ansioso e spaventato è difficile, e documentare il grado di dolore non è pratico in un bambino che potrebbe non essere in grado o disposto a comunicare efficacemente.

Gestione medica

Il trattamento gold standard è la fasciotomia, ma la maggior parte dei rapporti sulla sua efficacia sono in brevi periodi di follow-up. Si raccomanda di decomprimere tutti e quattro i compartimenti (anteriore, laterale, posteriore profondo e posteriore superficiale) con un’incisione laterale o anterolaterale e posteromediale. Chirurgia I pazienti possono essere in grado di partecipare a tutte le attività comuni pochi giorni dopo l’intervento. Il trattamento dovrebbe iniziare con riposo, ghiaccio, modifica dell’attività e, se appropriato, farmaci antinfiammatori non steroidei.

Gestione della terapia fisica

L’unico trattamento non operativo che è certo di alleviare il dolore del CECS è la cessazione delle attività causali. Le normali attività fisiche dovrebbero essere modificate, dolore permettendo. Il ciclismo può essere sostituito dalla corsa nei pazienti che desiderano mantenere la loro forma fisica cardiorespiratoria, poiché è associato a un minor rischio di aumento della pressione compartimentale. La terapia del massaggio può fornire qualche beneficio ai pazienti con sintomi lievi o a quelli che rifiutano l’intervento chirurgico. Nel complesso, tuttavia, il trattamento non operativo è stato generalmente infruttuoso e i sintomi non scompariranno senza trattamento. Come accennato, la sindrome compartimentale non trattata può causare ischemia dei muscoli e dei nervi e alla fine può portare a danni irreversibili come la morte dei tessuti, necrosi muscolare e deficit neurologico permanente all’interno del compartimento.

Terapia fisica nella CECS

La terapia conservativa è stata tentata per la CECS, ma generalmente non ha successo. I sintomi in genere si ripresentano una volta che il paziente ritorna all’esercizio fisico. Interrompere la partecipazione allo sport è un’opzione, ma è una scelta che la maggior parte degli atleti rifiuta.

Terapia conservativa

Il trattamento conservativo del CECS comporta principalmente una diminuzione dell’attività o del carico sul compartimento interessato. Gli esercizi acquatici, come la corsa in acqua, possono mantenere/migliorare la mobilità e la forza senza caricare inutilmente il compartimento interessato. Anche il massaggio e gli esercizi di stretching hanno dimostrato di essere efficaci. La terapia del massaggio può anche aiutare i pazienti con sintomi lievi o le persone che hanno rifiutato l’intervento chirurgico, permettendo loro di impegnarsi in più esercizi senza dolore. La terapia non operatoria ha lo scopo di ottenere o preservare la mobilità articolare.

Terapia prechirurgica

La terapia prechirurgica nel CECS include la riduzione dell’attività, con l’incoraggiamento del cross-training e dello stretching muscolare prima di iniziare l’esercizio. Questo approccio può anche essere utile per la prevenzione primaria del CECS, sebbene siano disponibili solo ricerche limitate. Altre misure preoperatorie sono il riposo, la modifica della scarpa e l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) per ridurre l’infiammazione. Si raccomanda di evitare l’ingessatura, la steccatura o la compressione dell’arto interessato.

Terapia post-chirurgica

La terapia post-chirurgica per il CECS include l’appoggio assistito del peso con alcune variazioni, a seconda della tecnica chirurgica. La mobilizzazione precoce è raccomandata il più presto possibile per minimizzare la cicatrizzazione, che può portare ad aderenze e ad una recidiva della sindrome.

L’attività può essere aumentata al ciclismo stazionario e al nuoto dopo la guarigione delle ferite chirurgiche. Gli esercizi di rafforzamento muscolare isocinetico possono iniziare a 3-4 settimane. La corsa è integrata nel programma di attività a 3-6 settimane. L’attività completa viene introdotta a circa 6-12 settimane, con particolare attenzione alla velocità e all’agilità. Le seguenti sono raccomandazioni per un recupero completo e per evitare recidive;

• Indossare calzature più appropriate al terreno
• Scegliere superfici e terreni più appropriati per l’esercizio
• Predisporre le proprie attività
• Evitare del tutto alcune attività
• Padroneggiare strategie per il recupero e il mantenimento della buona salute (es.g, riposo appropriato tra le sessioni)
• Modificare il posto di lavoro per ridurre il rischio di lesioni

La terapia fisica post-operatoria è essenziale per un recupero di successo. a seconda della natura della procedura, i tempi previsti per la guarigione e i progressi fatti durante la riabilitazione. Il trattamento comprende strategie per ripristinare la gamma di movimento, la mobilità, la forza e la funzione.

Ricerca chiave

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Risorse

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Clinical Bottom Line

La sindrome compartimentale acuta (ACS) si verifica quando l’aumento della pressione all’interno di un compartimento delimitato da membrane fasciali inflessibili compromette la circolazione e la funzione dei tessuti all’interno di quello spazio. L’ACS è un’emergenza chirurgica.

• La ACS si sviluppa più spesso subito dopo un trauma significativo, in particolare dopo fratture delle ossa lunghe della gamba o dell’avambraccio. L’ACS può anche verificarsi dopo un trauma penetrante o minore, o per cause non traumatiche, come il danno da ischemia-riperfusione, la coagulopatia, alcuni avvelenamenti e morsi di animali, lo stravaso di liquidi IV, l’iniezione di farmaci ricreativi e la compressione prolungata dell’arto.

• L’accuratezza dell’esame fisico per la diagnosi di ACS è limitata. I primi sintomi di ACS includono un dolore progressivo sproporzionato alla lesione; i segni includono compartimenti gonfi e tesi e dolore con l’allungamento passivo dei muscoli all’interno del compartimento interessato. Indizi importanti per lo sviluppo di ACS includono una rapida progressione dei sintomi e dei segni in poche ore e la presenza di più risultati coerenti con la diagnosi in un paziente a rischio. La stretta osservazione e gli esami seriali nei pazienti a rischio di ACS sono di grande importanza. I deficit motori sono reperti tardivi associati a danni muscolari e nervosi irreversibili.

• Il consulto chirurgico immediato dovrebbe essere ottenuto ogni volta che si sospetta un ACS sulla base dei fattori di rischio del paziente e dei risultati clinici. Quando possibile, il chirurgo dovrebbe determinare la necessità di misurare la pressione dei compartimenti, che può aiutare la diagnosi. Una singola lettura della pressione compartimentale normale, che può essere eseguita all’inizio della malattia, non esclude l’ACS. Le misurazioni seriali o continue sono importanti quando il rischio del paziente è da moderato ad alto o il sospetto clinico persiste.

• La pressione normale di un compartimento dei tessuti è compresa tra 0 e 8 mmHg. I segni di ACS si sviluppano quando la pressione dei tessuti aumenta e si avvicina alla pressione sistemica. Tuttavia, la pressione necessaria per la lesione varia. Pressioni più elevate possono essere necessarie prima che si verifichino lesioni ai nervi periferici nei pazienti con ipertensione sistemica, mentre l’ACS può svilupparsi a pressioni inferiori in quelli con ipotensione o malattia vascolare periferica.

• Quando si interpretano le misurazioni della pressione di compartimento in pazienti con risultati clinici suggestivi di ACS, si suggerisce di usare una differenza tra la pressione sanguigna diastolica e la pressione di compartimento di 30 mmHg o meno come soglia per una pressione di compartimento elevata.

• La gestione immediata del sospetto ACS include l’alleggerimento di tutta la pressione esterna sul compartimento. Qualsiasi medicazione, stecca, gesso o altra copertura restrittiva deve essere rimossa. L’arto deve essere mantenuto a livello del tronco, non sollevato o abbassato. Si devono somministrare analgesici e fornire ossigeno supplementare. L’ipotensione riduce la perfusione e dovrebbe essere trattata con boli endovenosi di soluzione salina isotonica.

Fasciotomia per decomprimere completamente tutti i compartimenti coinvolti è il trattamento definitivo per ACS nella grande maggioranza dei casi. I ritardi nell’esecuzione della fasciotomia aumentano la morbilità.

Sindrome compartimentale cronica da sforzo (CECS)

Nei pazienti con sintomi clinici di CECS e conferma di elevate pressioni compartimentali da sforzo, il trattamento operativo ha dimostrato risultati clinici migliori rispetto al trattamento conservativo. I pazienti hanno meno di 23 anni e il rilascio isolato del compartimento anteriore (rispetto al rilascio anteriore/laterale) sono fattori associati a una migliore funzione soggettiva e soddisfazione dopo la fasciotomia. Si raccomanda di evitare il rilascio laterale a meno che non sia chiaramente giustificato.

Sindrome compartimentale nei bambini

Un aumentato bisogno di analgesici è spesso il primo segno di CS nei bambini e dovrebbe essere considerato un segno significativo per la necrosi dei tessuti in corso. La CS rimane una diagnosi clinica e la pressione compartimentale dovrebbe essere misurata solo come test di conferma nei pazienti non comunicativi o quando la diagnosi non è chiara. I bambini con fratture omerali sovracondilari, fratture dell’avambraccio, fratture tibiali e fattori di rischio medico per la coagulopatia sono a maggior rischio e devono essere monitorati attentamente. Quando la condizione è trattata precocemente con la fasciotomia, ci si possono aspettare buoni risultati clinici a lungo termine.

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