Síndrome compartimental de la parte inferior de la pierna

Definición/Descripción

El síndrome compartimental de la parte inferior de la pierna es una condición en la que la presión aumenta dentro de un espacio no extensible dentro de la extremidad. Esto compromete la circulación y la función de los tejidos dentro de ese espacio, ya que comprime el tejido neural, los vasos sanguíneos y el músculo. Se observa con mayor frecuencia tras lesiones en la pierna y el antebrazo, pero también se produce en el brazo, el muslo, el pie, la nalga, la mano y el abdomen.

Esta afección puede provocar la muerte del tejido (necrosis) debido a la compresión de los vasos sanguíneos y la consiguiente interrupción de la circulación y la falta de oxígeno (isquemia) si no se diagnostica y trata adecuadamente. Existen 3 tipos de síndrome compartimental: agudo (SCA), subagudo y síndrome compartimental crónico por esfuerzo (SCEE).

El síndrome compartimental agudo (SCA) está causado por una hemorragia o un edema en un compartimento muscular cerrado y no elástico que está rodeado de fascia y hueso. Entre las causas más comunes de esta complicación se encuentran las fracturas, los traumatismos contundentes y las lesiones por reperfusión tras una obstrucción arterial aguda. El aumento de la presión intracompartimental puede provocar daños en los nervios y reducir la perfusión tisular, lo que da lugar a isquemia muscular o necrosis mediada por neutrófilos infiltrados.

El síndrome compartimental crónico (SCC) es una lesión común en atletas jóvenes, que causa dolor en el compartimento de la pierna implicado durante el ejercicio extenuante. Se manifiesta clínicamente por episodios recurrentes de calambres musculares, tensión y parestesias ocasionales. Además, hay un aumento de la presión en el músculo esquelético acompañado de dolor, hinchazón y deterioro de la función muscular. A diferencia de otras lesiones por esfuerzo, como la fractura por estrés, la periostitis o la tendinitis, este problema no responde a los medicamentos antiinflamatorios ni a la fisioterapia.

Este síndrome se produce con bastante regularidad y se da en corredores de larga distancia, futbolistas, jugadores de baloncesto y militares. También puede ocurrir en niños, adolescentes o adultos, pero es más frecuente en los adultos.

Anatomía clínicamente relevante

En la parte inferior de la pierna hay 4 compartimentos, el anterior (A), el lateral (L), el posterior profundo (DP) y el posterior superficial (SP). Los huesos de la parte inferior de la pierna (tibia y peroné), la membrana interósea y el tabique intermuscular anterior son los límites de los compartimentos. El compartimento anterior incluye: el tibial anterior, el extensor del dedo gordo, el extensor del dedo gordo, el peroneo terciario, el tibial anterior y el nervio peroneo profundo.

El compartimento lateral incluye; peroneo largo y brevis y también el nervio peroneo superficial. El compartimento posterior profundo incluye el tibial posterior, el flexor hallucis longus, el flexor digitorum longus, el poplíteo y el nervio tibial. El compartimento posterior superficial incluye el gastrocnemio, el sóleo, el plantar y el nervio sural. Todos estos compartimentos están rodeados por una fascia que no se expande.

Imagen: http://www.clinorthop.org/volume/468/issue/4

Epidemiología /Etiología

La incidencia media anual de SCA para los hombres es de 7,3 por 100.000 y para las mujeres de 0,7 por 100.000. Muchos de los pacientes son hombres jóvenes con fracturas de la diáfisis tibial, con una lesión de tejidos blandos o aquellos con una diátesis hemorrágica. Cualquier condición que provoque un aumento de la presión en un compartimento puede conducir al desarrollo de un síndrome compartimental agudo (SCA) o crónico por esfuerzo (SCEE).

El SCA se produce después de:

• Fractura de la diáfisis tibial
• Lesión del tejido blandotejido blando
• Uso muscular intensivo
• Actividades de ejercicio extremo
• Lesión arterial
• Sobredosis de fármacos
• Quemaduras

Una de las principales causas de CECS es el ejercicio repetitivo y extenuante. Durante el ejercicio extenuante, puede haber un aumento de hasta un 20% en el volumen y el peso del músculo debido al aumento del flujo sanguíneo y el edema, por lo que la presión aumenta. El edema del tejido blando dentro del compartimento aumenta aún más la presión intracompartimental, lo que compromete el drenaje venoso y linfático de la zona lesionada. Si la presión sigue aumentando, acabará convirtiéndose en un ciclo que puede conducir a la isquemia tisular. La presión media normal del tejido intersticial en los músculos relajados es de ± 10-12 mmHg. Si esta presión se eleva a 30 mmHg o más, los pequeños vasos del tejido se comprimen, lo que provoca una reducción del flujo sanguíneo nutritivo, isquemia y dolor. El compartimento anterior se ve afectado con más frecuencia que los compartimentos posterior lateral, profundo y superficial.

Características/presentación clínica

Los pacientes con síndrome compartimental de la parte inferior de la pierna sufren un deterioro a largo plazo, como la reducción de la fuerza muscular, la reducción del rango de movimiento y el dolor. Los síntomas más comunes de un síndrome compartimental son:

• Sensación de tirantez
• Hinchazón
• Dolor (en la flexión activa de la rodilla y, sobre todo, en el estiramiento pasivo de los músculos)
• Parestesia

El dolor y la hinchazón son los síntomas principales en esta afección y aparece y se agrava durante actividades físicas como correr y otros deportes como el baloncesto y el fútbol. El dolor suele localizarse sobre los compartimentos implicados y puede irradiarse al tobillo o al pie. El dolor y la tirantez se manifiestan en forma de ardor, calambre o dolor durante el ejercicio. En casos extremos (o con un tratamiento inadecuado) es posible que la parte inferior de la pierna, el tobillo y el pie se paralicen.

Dolor:
El dolor es clásicamente el primer signo del desarrollo de un SCA, es de naturaleza isquémica y se describe como desproporcionado a la situación clínica. La sensibilidad del dolor en el diagnóstico del SCA es sólo del 19 % con una especificidad del 97 %, lo que puede dar lugar a una elevada proporción de casos falsos negativos o no detectados, pero a una baja proporción de casos falsos positivos y, si se presenta, la afección se reconoce relativamente pronto.

El dolor suele sentirse con el estiramiento pasivo del grupo muscular afectado. Por ejemplo, si se sospecha un SCA en el compartimento posterior profundo de la pierna y el pie está en dorsiflexión, el aumento del dolor será evidente.

Síntomas y signos neurológicos:
Puede haber parestesia e hipoestesia en el territorio de los nervios que atraviesan el compartimento afectado y suelen ser los primeros signos de isquemia nerviosa, aunque la anormalidad sensorial puede ser el resultado de una lesión nerviosa concomitante. Ulmer informó de una sensibilidad del 13 % y una especificidad del 98 % para el hallazgo clínico de parestesia en el SCA, una tasa de falsos negativos que impide que este síntoma sea una herramienta diagnóstica útil.

La parálisis de los músculos contenidos en los compartimentos afectados se reconoce como un signo tardío y tiene una sensibilidad igual de baja que otros para predecir la presencia de SCA, probablemente debido a la dificultad para interpretar la causa subyacente de la debilidad, que podría ser la inhibición por el dolor, la lesión directa del músculo o la lesión nerviosa asociada.

Hinchazón:
La hinchazón en el compartimento afectado puede ser un signo de SCA, aunque el grado de hinchazón es difícil de evaluar con precisión, lo que hace que este signo sea muy subjetivo. El compartimento puede estar oculto por yesos, vendajes u otros grupos musculares, por ejemplo en el caso del compartimento posterior profundo.

Diagnóstico diferencial

En pacientes con dolor en la parte inferior de la pierna inducido por el ejercicio, el diagnóstico diferencial incluye:

• Síndrome de estrés tibial medial (MTSS)
• Fracturas de estrés fibular y tibial
• Defectos fasciales
• Síndromes de atrapamiento nervioso,
• Claudicación vascular
• Hernia discal lumbar.

Procedimientos de diagnóstico

El diagnóstico preciso del síndrome compartimental crónico de esfuerzo puede realizarse con una historia clínica completa, una exploración física, pruebas de presión compartimental y/o una gammagrafía ósea.

La historia clínica y la exploración física del paciente desempeñan un papel importante en el diagnóstico del SCA. Sin embargo, en algunos casos, la historia y la exploración física son insuficientes para determinar un diagnóstico correcto. En estos casos y en otras situaciones en las que es imposible obtener una historia fiable o realizar una exploración física (falta de conciencia/coma, intoxicación, niños pequeños, etc.), la presión intracompartimental puede ofrecer una solución. La presión normal en un compartimento muscular está entre 10-12 mm Hg.

Síndrome compartimental agudo

• En la evaluación, el principal hallazgo es la hinchazón de la extremidad afectada
• La incapacidad de mover activamente los flexores y extensores del pie es un indicador importante
• Señales como la progresión del dolor
• Dolor con el estiramiento pasivo de los músculos afectados
• A menudo se encuentra una sensación de alteración en el espacio de la cincha entre el primer y el segundo dedo del pie como consecuencia de la compresión o isquemia del nervio peroneo profundo. Este nervio se encuentra en el compartimento anterior. La reducción de la sensibilidad representa un signo tardío de SCA
• La ausencia de pulso arterial es más a menudo un signo de lesión arterial que un signo tardío de SCA

Síndrome compartimental crónico por esfuerzo

• El dolor comienza en los primeros 30 minutos de ejercicio y puede irradiarse al tobillo/pie
• El dolor cesa cuando se interrumpe la actividad
• Las actividades cotidianas no suelen ser provocativas
• En la evaluación, el hallazgo principal es la hinchazón de la extremidad afectada
• La incapacidad de mover activamente los flexores y extensores del pie es un indicador importante
• Señales como la progresión del dolor
• Registro de las presiones tisulares intracompartimentales (aguja y manómetro, catéter de mecha, catéter de hendidura):

Una presión previa al ejercicio de ≥ 15 mmHg

1 minuto de presión posterior al ejercicio de ≥ 30 mmHg

5 minutos de presión posterior al ejercicio de ≥ 20 mmHg

• RMRI:

Se necesitan más estudios para definir los valores umbrales para el diagnóstico de CECS. La resonancia magnética puede surgir como una alternativa no invasiva para detectar presiones tisulares compartimentadas elevadas

Al reconocer estos signos, es posible identificar precozmente el SCA y el CECS, de modo que pueda iniciarse inmediatamente el tratamiento adecuado.

Sensibilidades y especificidades reportadas de los síntomas y signos clínicos del SCA:

Síntoma o signo	Características particulares	Sensibilidad (%)	Especificidad (%)	Valor predictivo positivo (%)	Valor predictivo negativo (%)
Dolor	Desproporcionado proporción a la situación clínica
Dolor por estiramiento	Aumento del dolor al estirar los músculos afectados
Cambios sensoriales	Paraestesia o entumecimiento
Cambios motores cambios	Debilidad o parálisis de los grupos musculares afectados
Hinchazón	Evaluada por palpación manual

Medidas de resultado

El determinante más importante de un mal resultado del síndrome compartimental agudo tras una lesión es el retraso en el diagnóstico. Las complicaciones suelen ser incapacitantes e incluyen infección, contractura y amputación. Una de las principales causas del retraso puede ser el insuficiente conocimiento de la enfermedad. Aunque se reconoce que los niños, debido a la dificultad de evaluación, y los pacientes hipotensos están en riesgo, la mayoría de los adultos que desarrollan el síndrome compartimental agudo no son hipotensos. El conocimiento del riesgo del síndrome puede reducir el retraso en el diagnóstico. La monitorización continua de la presión compartimental puede permitir que el diagnóstico se haga antes y que se minimicen las complicaciones. El diagnóstico y el tratamiento tempranos son importantes para evitar la discapacidad a largo plazo tras el síndrome compartimental agudo.

Examen

Palpación de la parte inferior de la pierna – aquí habrá una sensación firme y de madera en la zona.
Niños – la identificación de la evolución del SC en un niño es difícil debido a la capacidad limitada del niño para comunicarse y a la posible ansiedad por ser examinado por un extraño. Los ortopedistas están formados para buscar las 5 P (dolor, parestesia, parálisis, palidez, ausencia de pulso) asociadas al SC. Examinar a un niño pequeño ansioso y asustado es difícil, y documentar el grado de dolor no es práctico en un niño que puede no ser capaz o no estar dispuesto a comunicarse eficazmente.

Manejo médico

El tratamiento de referencia es la fasciotomía, pero la mayoría de los informes sobre su eficacia son en períodos de seguimiento cortos. Se recomienda descomprimir los cuatro compartimentos (anterior, lateral, posterior profundo y posterior superficial) mediante una incisión lateral o incisiones anterolaterales y posteromediales. Cirugía Los pacientes pueden participar en todas las actividades comunes unos días después de la cirugía. El tratamiento debe comenzar con reposo, hielo, modificación de la actividad y, si procede, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

Manejo con fisioterapia

El único tratamiento no quirúrgico que con seguridad aliviará el dolor del CECS es el cese de las actividades causantes. Deben modificarse las actividades físicas normales, si el dolor lo permite. El ciclismo puede sustituir a la carrera en los pacientes que deseen mantener su estado cardiorrespiratorio, ya que se asocia a un menor riesgo de elevación de la presión compartimental. La terapia de masaje puede proporcionar algún beneficio a los pacientes con síntomas leves o a los que rechazan la intervención quirúrgica. Sin embargo, en general, el tratamiento no quirúrgico no ha tenido éxito y los síntomas no desaparecerán sin tratamiento. Como se ha aludido, el síndrome compartimental no tratado puede causar isquemia de los músculos y los nervios y, con el tiempo, puede provocar daños irreversibles como la muerte del tejido, necrosis muscular y déficit neurológico permanente dentro del compartimento.

Terapia física en el CECS

Se ha intentado una terapia conservadora para el CECS, pero generalmente no tiene éxito. Los síntomas suelen reaparecer cuando el paciente vuelve a hacer ejercicio. La interrupción de la participación en los deportes es una opción, pero es una elección que la mayoría de los atletas rechazan.

Terapia conservadora

El tratamiento conservador del CECS implica principalmente una disminución de la actividad o de la carga del compartimento afectado. Los ejercicios acuáticos, como correr en el agua, pueden mantener/mejorar la movilidad y la fuerza sin cargar innecesariamente el compartimento afectado. Los ejercicios de masaje y estiramiento también han demostrado ser eficaces. La terapia de masaje también puede ayudar a los pacientes con síntomas leves o a las personas que han rechazado la intervención quirúrgica, permitiéndoles realizar más ejercicio sin dolor. La terapia no quirúrgica tiene como objetivo obtener o preservar la movilidad de la articulación.

Terapia prequirúrgica

La terapia prequirúrgica en el CECS incluye la reducción de la actividad, con el fomento del entrenamiento cruzado y el estiramiento muscular antes de iniciar el ejercicio. Este enfoque también puede ser útil para la prevención primaria del CECS, aunque sólo se dispone de investigaciones limitadas. Otras medidas preoperatorias son el reposo, la modificación del calzado y el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para reducir la inflamación. Se recomienda evitar el enyesado, el entablillado o la compresión de la extremidad afectada.

Terapia posquirúrgica

La terapia posquirúrgica para el CECS incluye el soporte de peso asistido con alguna variación, dependiendo de la técnica quirúrgica. Se recomienda una movilización temprana lo antes posible para minimizar la cicatrización, que puede dar lugar a adherencias y a una reaparición del síndrome.

La actividad puede mejorarse con ciclismo estacionario y natación tras la curación de las heridas quirúrgicas. Los ejercicios isocinéticos de fortalecimiento muscular pueden comenzar a las 3-4 semanas. La carrera se integra en el programa de actividad a las 3-6 semanas. La actividad completa se introduce aproximadamente a las 6-12 semanas, centrándose en la velocidad y la agilidad. Las siguientes son recomendaciones para una recuperación completa y para evitar las recidivas;

• Utilizar un calzado más adecuado al terreno
• Elegir superficies y terrenos más apropiados para el ejercicio
• Acompasar las actividades
• Evitar por completo ciertas actividades
• Dominar estrategias para la recuperación y el mantenimiento de una buena salud (e.p. ej., descanso adecuado entre sesiones)
• Modificar el lugar de trabajo para reducir el riesgo de lesiones

La fisioterapia postoperatoria es esencial para una recuperación satisfactoria. dependiendo de la naturaleza del procedimiento, los plazos previstos para la curación y los progresos realizados durante la rehabilitación. El tratamiento incorpora estrategias para restaurar la amplitud de movimiento, la movilidad, la fuerza y la función.

Investigación clave

Matthew R., Daniel B., Laith M. y Andrew S. Chronic exertional compartment syndrome: diagnosis and management. BioMedSearch. (2005) Volumen 62

Recursos

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Clinical Bottom Line

El síndrome compartimental agudo (SCA) se produce cuando el aumento de la presión dentro de un compartimento delimitado por membranas fasciales inflexibles compromete la circulación y la función de los tejidos dentro de ese espacio. El SCA es una urgencia quirúrgica.

• El SCA se desarrolla con mayor frecuencia poco después de un traumatismo importante, en particular cuando se trata de fracturas de huesos largos de la parte inferior de la pierna o del antebrazo. El SCA también puede producirse tras un traumatismo penetrante o menor, o por causas no traumáticas, como la lesión por isquemia-reperfusión, la coagulopatía, ciertas envenenaciones y mordeduras de animales, la extravasación de fluidos intravenosos, la inyección de drogas recreativas y la compresión prolongada de las extremidades.

• La precisión de la exploración física para diagnosticar el SCA es limitada. Los primeros síntomas del SCA incluyen un dolor progresivo desproporcionado con respecto a la lesión; los signos incluyen compartimentos tensos e hinchados y dolor con el estiramiento pasivo de los músculos dentro del compartimento afectado. Las pistas importantes para el desarrollo de un SCA incluyen la rápida progresión de los síntomas y signos en unas pocas horas y la presencia de múltiples hallazgos consistentes con el diagnóstico en un paciente de riesgo. La observación minuciosa y los exámenes seriados en pacientes con riesgo de SCA son de gran importancia. Los déficits motores son hallazgos tardíos asociados a daños musculares y nerviosos irreversibles.

• Se debe obtener una consulta quirúrgica inmediata siempre que se sospeche un SCA basado en los factores de riesgo del paciente y los hallazgos clínicos. Siempre que sea posible, el cirujano debe determinar la necesidad de medir las presiones compartimentales, que pueden ayudar al diagnóstico. Una única lectura normal de la presión compartimental, que puede realizarse en una fase temprana de la enfermedad, no descarta el SCA. Las mediciones seriadas o continuas son importantes cuando el riesgo del paciente es de moderado a alto o persiste la sospecha clínica.

• La presión normal de un compartimento tisular se sitúa entre 0 y 8 mmHg. Los signos de SCA se desarrollan cuando la presión tisular aumenta y se aproxima a la presión sistémica. Sin embargo, la presión necesaria para la lesión varía. Pueden ser necesarias presiones más altas antes de que se produzcan lesiones en los nervios periféricos en pacientes con hipertensión sistémica, mientras que el SCA puede desarrollarse a presiones más bajas en aquellos con hipotensión o enfermedad vascular periférica.

• Al interpretar las mediciones de la presión compartimental en pacientes con hallazgos clínicos sugestivos de SCA, se sugiere utilizar una diferencia entre la presión arterial diastólica y la presión compartimental de 30 mmHg o menos como umbral para una presión compartimental elevada.

• El tratamiento inmediato de la sospecha de SCA incluye aliviar toda la presión externa sobre el compartimento. Se debe retirar cualquier vendaje, férula, yeso u otra cubierta restrictiva. La extremidad debe mantenerse nivelada con el torso, sin elevarla ni bajarla. Deben administrarse analgésicos y proporcionarse oxígeno suplementario. La hipotensión reduce la perfusión y debe tratarse con bolos intravenosos de solución salina isotónica.

La fasciotomía para descomprimir completamente todos los compartimentos implicados es el tratamiento definitivo del SCA en la gran mayoría de los casos. Los retrasos en la realización de la fasciotomía aumentan la morbilidad.

Síndrome compartimental crónico de esfuerzo (SCEE)

En pacientes con síntomas clínicos de SCEE y confirmación de elevadas presiones compartimentales de esfuerzo, el tratamiento quirúrgico demostró mejores resultados clínicos en comparación con el tratamiento conservador. Los pacientes menores de 23 años y la liberación aislada del compartimento anterior (en comparación con la liberación anterior/lateral) son factores asociados a una mejor función subjetiva y satisfacción tras la fasciotomía. Se recomienda evitar la liberación lateral a menos que esté claramente justificada.

Síndrome compartimental en niños

Una mayor necesidad de analgésicos suele ser el primer signo de SC en niños y debe considerarse un signo significativo de necrosis tisular en curso. El SC sigue siendo un diagnóstico clínico y la presión compartimental debe medirse sólo como prueba confirmatoria en pacientes no comunicativos o cuando el diagnóstico no está claro. Los niños con fracturas supracondíleas del húmero, fracturas del antebrazo, fracturas de la tibia y factores de riesgo médico de coagulopatía tienen un mayor riesgo y deben ser vigilados de cerca. Cuando la afección se trata precozmente con fasciotomía, cabe esperar buenos resultados clínicos a largo plazo.

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