Bei den seltenen Gelegenheiten, in denen Aerokokken bei menschlichen Erkrankungen auftreten, sind sie überwiegend an Harnwegsinfektionen beteiligt, obwohl auch invasive Erkrankungen bekannt sind. Die Gesamthäufigkeit der durch A. urinae verursachten Infektionen ist nicht bekannt, aber mit immer ausgefeilteren Labortechniken steigt die gemeldete Häufigkeit von A. urinae. Das klinische Bild der IE durch A. urinae ähnelt dem von IE aufgrund anderer bakterieller Ursachen. Fieber, Unwohlsein, Dyspnoe (meist aufgrund einer Klappenfunktionsstörung mit nachfolgendem Lungenödem) und septischer Schock sind häufige klinische Manifestationen der Erkrankung. Der oben beschriebene Patient stellte sich überwiegend mit Anzeichen und Symptomen eines akuten Lungenödems aufgrund einer Klappenfunktionsstörung vor. Bei ausführlicher Befragung verneinte er subjektives Fieber, Gewichtsverlust und allgemeines Unwohlsein, die zu einer früheren Diagnose hätten führen können. Dieser Fall von A. urinae IE betraf einen Patienten, der ungewöhnlich jung war. Zu den anerkannten Risikofaktoren für eine invasive Infektion mit A. urinae gehören das männliche Geschlecht, ein Alter von mehr als 65 Jahren und eine vorbestehende Pathologie der Harnwege. Nach unserer Durchsicht der Literatur gibt es nur einen weiteren Fall, bei dem ein Patient jünger als zweiundvierzig Jahre war, und nur einen weiteren Fall, bei dem ein Patient im selben Alter war.
Bei der Durchsicht aller bisher veröffentlichten Fälle stellten wir fest, dass das Durchschnittsalter aller betroffenen Patienten 72 Jahre und das Durchschnittsalter der männlichen Patienten 73 Jahre betrug. Trotz seines atypisch jungen Alters wies er ansonsten die übliche Pathologie des Harntrakts auf. Der Autor ist der Ansicht, dass die anfängliche Einweisung des Patienten wegen Prostatitis mit traumatischer Foley-Platzierung zur Schaffung eines falschen Harnlumens mit anschließender längerer Foley-Katheter-Platzierung führte und die Gelegenheit für eine Infektion bot. Von den dreiundvierzig in der Literatur gefundenen Fällen wiesen neunundzwanzig eine dokumentierte Urinpathologie auf. Die übrigen hatten entweder gleichzeitig ein bösartiges Tumorleiden (4/43), eine Lebererkrankung (2/43) oder eine vorbestehende Herzklappenerkrankung (3/43). Leider gab es weitere vier Patienten, bei denen Begleiterkrankungen nicht diskutiert wurden, und nur einen Patienten, bei dem die Autoren ausdrücklich feststellten, dass es keine prädisponierenden medizinischen Bedingungen für eine invasive Erkrankung gab. Gritsch et al. stellen in ihrem Bericht über A. urinae IE fest, dass A. urinae nicht nur mit Harnwegspathologie assoziiert ist, sondern vielmehr als opportunistischer Erreger betrachtet werden sollte, da die medizinische Begleiterkrankung ihres Patienten hepatischer Natur war.
Historisch gesehen gilt A. urinae als unzureichend anerkannte Ursache menschlicher Erkrankungen. A. urinae wird in der Gram-Färbung klassischerweise als in Tetraden angeordnet beschrieben, kann aber auch in Clustern und unregelmäßigen Paaren auftreten. Die Gram-Färbung allein kann, wenn keine klassische Tetradenmorphologie vorliegt, zu einer falschen Identifizierung als Staphylococcus-Spezies führen. Katalase-Negativität hilft bei der Unterscheidung von Aerokokken und Staphylokokken. Katalase-Negativität kann auch dazu führen, dass das Isolat fälschlicherweise für eine Streptokokkenart gehalten wird. Alpha-hämolytisches Wachstum auf Blutagar kann ebenfalls zu dieser Fehlidentifizierung beitragen. Die Streptokokken der Viridans-Gruppe, die aus der ersten Urinkultur unseres Patienten isoliert wurden, könnten ebenfalls falsch identifiziert worden sein. Die Massenspektrometrie wurde nicht eingesetzt, und die niedrige Koloniezahl könnte dazu geführt haben, dass ihre Bedeutung unterschätzt wurde. Diese phänotypischen Unklarheiten bei der grobmikroskopischen Untersuchung haben wahrscheinlich dazu beigetragen, dass die Gattung nicht ausreichend erkannt und falsch identifiziert wurde, wie bereits früher festgestellt wurde. Zur Identifizierung von A. urinae wurden biochemische Methoden eingesetzt. Dazu gehören der API 20 STREP, der ID 32 STREP und die Vitek 2 ID-GPC-Karte (bioMerieux). In einer Studie von Cattoir et al. aus dem Jahr 2010 konnten diese kommerziellen Testmethoden A. urinae in Isolaten aus Urinkulturen zu 100 %, 95 % bzw. 45 % korrekt identifizieren. In unserer Einrichtung werden Blutkulturen, sobald sie positiv sind, in der Regel mit dem MALDI-TOF und dem Vitek-2 zur Identifizierung bzw. Anfälligkeit getestet. Im besprochenen Fall war das Isolat selbst besonders schwierig auf Blutagar zu kultivieren, so dass die Identifizierung mit dem MALDI-TOF erfolgte und die Anfälligkeiten mit der Kirby-Bauer-Methode und dem Etest statt mit dem Vitek-2 ermittelt wurden. Der vorgestellte Fall ist ein Beispiel dafür, wie MALDI-TOF dazu beigetragen hat, Schwierigkeiten bei der Identifizierung zu überwinden. Die diagnostische Genauigkeit der MALDI-TOF-Methode und ihr klinischer Nutzen bei der Identifizierung von Aerokokken-Infektionen wurden bereits mehrfach hervorgehoben.
Die steigenden Raten der Bakterienisolierung bieten den behandelnden Ärzten eine bekannte Ätiologie, stellen aber auch eine klinische Herausforderung für die Ärzte dar. Mit der zunehmenden Identifizierung von Aerokokken-Infektionen stellt sich für Kliniker die Frage, welche antimikrobiellen Mittel am wirksamsten sind und welche Behandlungsdauer angemessen ist. Da es derzeit keine kontrollierten wissenschaftlichen Studien und keine formalisierten Behandlungsrichtlinien gibt, erfolgt die Therapie häufig empirisch und auf der Grundlage von Expertenmeinungen. Da A. urinae klinisch nur selten vorkommt, hat das Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) erst vor kurzem mikrobiologische Untersuchungen und Breakpoints in seine Leitlinien aufgenommen. In dem Bemühen, die Behandlungsstrategien anderer Kliniker und die damit verbundenen Ergebnisse zu überprüfen, haben wir alle verfügbaren gemeldeten Fälle von A. urinae IE zusammengestellt (Tabelle 1). Unseres Wissens wurden insgesamt weniger als fünfzig Fälle von A. urinae IE gemeldet, und dies ist die bisher umfassendste Übersicht. Wir haben drei weitere Berichte gefunden, die nicht in Tabelle 1 enthalten sind, aber die Manuskripte waren nicht in englischer Sprache verfügbar und wurden daher nicht berücksichtigt. Fälle von IE aufgrund von Aerococcus-ähnlichen Organismen (ALOs) wurden ebenfalls ausgeschlossen. Es ist wichtig zu beachten, dass es frühere Berichte über Bakteriämie, Septikämie und infektiöse Endokarditis aufgrund von ALOs gibt. Darüber hinaus ist es wahrscheinlich, dass diese Fälle zumindest teilweise auf A. urinae zurückzuführen sind, aber als ALOs eingestuft wurden, entweder aufgrund der Beschränkungen der diagnostischen Tests zu dieser Zeit, der fehlenden Anerkennung von A. urinae als einzigartige Bakterienart zu dieser Zeit oder beidem.
Behandlungsschemata für A. urinae IE haben sich weitgehend auf Beta-Laktame mit oder ohne synergistische Aminoglykosidverwendung verlassen. Dies scheint jedoch größtenteils empirisch mit Breitspektrum-Therapien zu geschehen, die nach Abschluss lokaler Empfindlichkeitstests im Labor eingeschränkt wurden. In-vitro-Studien zur Antibiotika-Empfindlichkeit von A.-urinae-Isolaten haben gezeigt, dass die MHK für die meisten bei IE eingesetzten Betalaktame empfindlich sind. Auch über eine Fluorchinolon-Resistenz wurde bereits berichtet. Die klinische Relevanz dieser Tatsache wird noch deutlicher, wenn man bedenkt, dass Fluorchinolone häufig zur Behandlung von Harnwegsinfektionen eingesetzt werden, die vermutlich den Ausgangspunkt der Infektion darstellen. Der vorgestellte Patient wurde in ähnlicher Weise mit einer empirischen Levofloxacin-Therapie behandelt. Es ist zwar fraglich, ob das ursprüngliche Isolat falsch identifiziert wurde, aber das ist reine Spekulation, und wir haben leider keine Möglichkeit, die Speziation oder Empfindlichkeitstests zu überprüfen. A. urinae ist auch von Natur aus resistent gegen Sulfonamide, und früher wurde angenommen, dass er eine ähnliche Resistenz gegen Trimethoprim aufweist; in letzter Zeit wurde jedoch vermutet, dass die Methodik in Bezug auf die verwendeten Medien – wo eine Trimethoprim-Resistenz beobachtet wurde – das Ergebnis verändert hat. Die Dauer der synergistischen Aminoglykosidwirkung reichte von zehn Tagen bis zu sechs Wochen. Eine synergistische Wirkung auf A. urinae-Isolate wurde in In-vitro-Studien beobachtet. Obwohl dies nicht universell ist, zeigte in einer Studie von Sunnerhagen et al. etwa die Hälfte der getesteten A. urinae-Isolate keine synergistische Wirkung der Beta-Lactam-Gentamicin-Kombinationstherapie.
Die größte Fallserie von A. urinae IE behandelte vierzehn Patienten mit einer mittleren Dauer von zehn Tagen Aminoglykosidtherapie und vier Wochen Beta-Lactamtherapie. Spezifische Angaben zur Dauer der Nachbeobachtung oder zu den Hospitalisierungsraten wurden nicht gemacht, aber diese Serie deutet darauf hin, dass eine kürzere Therapiedauer bei der richtigen Patientengruppe wirksam sein kann. Bei den Patienten, bei denen ein günstiges Ansprechen auf die Therapie zu verzeichnen war, betrug die kürzeste Therapiedauer drei Wochen. Wir entschieden uns für eine sechswöchige Kombinationstherapie, da eine mechanische Mitralklappe eingesetzt wurde und wir uns die Behandlungsstrategien für ähnliche Fälle von IE angesehen hatten. Der Patient äußerte den Wunsch nach einer längeren Dauer und einer Kombinationstherapie, was auch unser endgültiges Behandlungsschema beeinflusste. Früher ging man davon aus, dass die Sterblichkeitsrate bei IE durch A. urinae im Vergleich zu IE durch andere Infektionsursachen erhöht ist. Inzwischen hat sich gezeigt, dass die Gesamtmortalität der A.-urinae-IE der anderer Ätiologien entspricht, und frühere Berichte waren wahrscheinlich verzerrt, weil Fallberichte dazu neigen, sich auf das Dramatische und Spektakuläre zu konzentrieren.
Unsere Überprüfung der gemeldeten Fälle von A.-urinae-Endokarditis ergab, dass 12/43 Fälle (27 %) zum Tod führten (Tabelle 1). Bemerkenswert ist, dass nur einer dieser zwölf Patienten operiert wurde. In Anbetracht des höheren Alters und der zahlreichen Begleiterkrankungen der Patienten, die typischerweise von A. urinae IE betroffen sind, ist es möglich, dass viele von ihnen aufgrund ihres ungünstigen Risikoprofils keine chirurgische Therapie erhielten oder nicht die Indikationen für einen chirurgischen Eingriff der Klasse I erfüllten, wie sie in der AHA/ACC-Leitlinie 2014 für die Behandlung von Patienten mit Herzklappenerkrankungen beschrieben sind. Ein chirurgischer Eingriff wurde in 9/43 Fällen (21 %) erfolgreich durchgeführt, von denen nur ein Patient nicht überlebte.
Wir haben einen seltenen Fall von infektiöser Endokarditis durch Aerococcus urinae bei einem untypisch jungen Patienten vorgestellt. Unseres Wissens nach haben wir auch die umfangreichste Fallübersicht über Aerococcus urinae-Endokarditis zusammengestellt. In Ermangelung kontrollierter klinischer Studien ist der Autor der Meinung, dass die Patienten, wenn es sicher durchgeführt werden kann, mit einer sechswöchigen antimikrobiellen Therapie mit Aminoglykosid-Kombinationsantibiotika behandelt werden sollten. Im vorliegenden Fall entschieden wir uns für eine Behandlung mit einer Dauerinfusion von Penicillin. Wir vermuteten, dass, wenn A. urinae häufig mit Streptokokken der Viridans-Gruppe verwechselt wird, frühere Fälle von Streptokokken der Viridans-Gruppe IE vielleicht tatsächlich auf A. urinae zurückzuführen waren. In den aktuellen Leitlinien für die Behandlung von Streptokokken der Viridans-Gruppe IE wird eine Penicillin-Dauerinfusionstherapie empfohlen. Die kontinuierliche Infusion eines Beta-Laktam-Antibiotikums hat sich in mindestens einem früheren Bericht über A. urinae IE als wirksam erwiesen und ermöglichte es uns, die Zeit oberhalb der minimalen Hemmkonzentration zu maximieren. Darüber hinaus sind wir der Meinung, dass diese Methode für die ambulante Verabreichung möglicherweise praktischer und bequemer ist. Künftige multizentrische Studien sind erforderlich, um sowohl die optimale Therapiedauer als auch die Patientenergebnisse mit und ohne synergistische Aminoglykosid-Antibiotikatherapie zu untersuchen. In Ermangelung solcher Studien hoffen wir, dass diese Übersichtsarbeit zukünftigen Klinikern bei der Betreuung ihrer Patienten helfen wird.