Ultrasonography of the kidneys is one of the most common imaging modalities performed in children in the nephrology clinic. Het routinematige gebruik van prenatale echografie in de zwangerschapszorg heeft nefrologen bovendien een blik gegund op de nieren en urinewegen tijdens hun ontwikkeling in utero, waardoor zowel gezinnen als zorgteams zich kunnen voorbereiden op complicaties met betrekking tot de nieren die zich na de geboorte kunnen voordoen. Verhoogde echogeniciteit van de nieren, hoewel niet-specifiek, is een van de meest voorkomende beeldvormingsbevindingen op nierechografie; het kan een voorbijgaande bevinding zijn, of een voorbode van ernstige nierziekte die evaluatie door een kindernefroloog rechtvaardigt.
De echogeniciteit van een nier, of welk orgaan dan ook, verwijst naar hoe helder het verschijnt op grijswaardenbeeldvorming door middel van echografie. Deze beelden worden verkregen wanneer het echo-apparaat werkt in de tweedimensionale helderheidsmodus (B-mode), waarin weerkaatste echo’s als heldere punten verschijnen. Weefsel dat de geluidsgolven het sterkst weerkaatst is hyperechoïsch en ziet er wit uit (b.v. vezelig en vetweefsel), terwijl vloeistof, zoals van eenvoudige cysten of urine in het verzamelsysteem, het zwakst weerkaatst (anechoïsch) en zwart van kleur is. Traditioneel wordt de helderheid van de nieren op echografie beschreven in verhouding tot die van de lever, die een intermediaire echogeniciteit heeft, en wordt gebruikt als interne vergelijking (zolang er geen leverpathologie aanwezig is, zoals vette leverziekte).
Figuur 1. Normaal uitziende nier. Op de echografie is de nier (witte pijlpunt) hypoechoïsch in vergelijking met de lever (witte pijl). Hoewel enigszins moeilijk te zien op deze foto, is er een goede corticomedullaire differentiatie met visualisatie van medullaire piramides (asterisken). Het centrale hyperechoïde gebied van de nier is de sinus renalis. Beeldbron: Wikimedia.
Normale nieren bij kinderen lijken hypoechoïsch ten opzichte van de lever op echografische beeldvorming, waarbij de niercortex een relatieve toename in helderheid heeft ten opzichte van de medullaire piramides. De nieren van pasgeborenen lijken gewoonlijk iso-echoïsch, maar gewoonlijk lijkt het uiterlijk van de nieren na 6 maanden op dat van oudere kinderen en volwassenen. Prematuren vormen een uitzondering, omdat zij nieren kunnen hebben die hyperechoïsch zijn op echografie en een normale variant kunnen zijn. Neonatale nieren kunnen ook een voorbijgaande verhoogde echogeniciteit van met name de medullaire piramiden vertonen, die na 2 weken leven verdwijnt. De etiologie blijft onduidelijk, maar kan te wijten zijn aan een verhoogde Tamm-Horsfall eiwitconcentratie in de niertubuli.
Figuur 2. De neonatale nier. Op echografie is de niercortex (witte pijlpunt) iso-echoïsch in vergelijking met de lever (witte pijl). Er is een verhoogde corticomedullaire differentiatie met duidelijke visualisatie van de medullaire piramiden (asterisken), een veel voorkomende bevinding bij normale neonatale nieren. Beeld bron: Anoniem.
Hoewel er enige normale perinatale variatie is in de echotextuur van de nieren, moeten prenatale en neonatale nieren die een verhoogde echogeniciteit vertonen altijd worden beoordeeld op pathologie die kan wijzen op een nieraandoening, waaronder aangeboren afwijkingen van de nieren en de urinewegen (CAKUT).
- Bepaal of de echogeniciteit fragmentarisch is (bv. dysplasie) of diffuus (bv. ARPKD)
- Locatie binnen de nier
- Is het voornamelijk corticaal (bv. acute tubulaire necrose)
- medullair (bv. nefrocalcinose)?
- Normale medullaire piramiden moeten altijd hypoechoïsch zijn in vergelijking met de cortex, ongeacht hoe helder de cortex op beeldvorming lijkt.
Volgende, besteed bijzondere aandacht aan de grootte van de nieren. Vergrote echogene nieren in utero zijn een veel voorkomende prenatale bevinding bij polycysteuze nierziekte, zelfs voordat macrocysten zichtbaar worden op echografie. Het is belangrijk om het volume van het vruchtwater te bepalen, omdat gelijktijdig optredende oligohydramnios of anhydramnios een slechte nierfunctie op lange termijn voorspelt, een verhoogd risico op pulmonale hypoplasie geeft, en een verminderde postnatale overleving. De mate van verwijding van de urinewegen moet worden beoordeeld indien aanwezig, aangezien dit kan wijzen op obstructieve uropathie met geassocieerde renale cystische dysplastische veranderingen. De aanwezigheid van andere congenitale afwijkingen op foetale beeldvorming kan sterk wijzen op een onderliggend genetisch syndroom.Echogene nieren die zich later op de kinderleeftijd of in de adolescentie presenteren, vooral als de grootte van de nieren normaal of vergroot is voor de leeftijd, zijn waarschijnlijk het gevolg van een verworven nierziekte, zoals glomerulaire aandoeningen (bijv. FSGS), AKI door meerdere oorzaken, pyelonefritis (huidige infectie of oude nierlittekens), en infiltratieve ziekten. Kleine, echogene nieren zullen ook vaak een slechte corticomedullaire differentiatie hebben en kunnen worden gezien bij reeds lang bestaande, niet gediagnosticeerde nierziekten met vele oorzaken die hebben geleid tot gevorderde CKD. Een incidentele bevinding van echogene nieren in deze setting moet worden gevolgd met een passende beoordeling van de nierfunctie, inclusief bloeddrukmeting, serumelektrolyten, BUN, creatinine, calcium, fosfor, urineonderzoek, en screening op andere CKD-verschijnselen zoals anemie en secundaire hyperparathyreoïdie.
Tabel 1. Voorbeelden van aandoeningen die gepaard gaan met een verhoogde echogeniciteit van de nieren bij kinderen. Merk op dat er bij bepaalde aandoeningen variaties in de niergrootte kunnen worden waargenomen. Bronnen: Krensky et al 1983, Kraus et al 1990, Chaumoitre et al 2006, Bullo et al 2012, en Faubel et al 2014.
Om de zaken te compliceren, kan een verhoogde echogeniciteit van de nieren ook een voorbijgaande bevinding zijn in afwezigheid van andere tekenen van nierziekte. Sommige studies hebben gesuggereerd dat een verhoogde staat van hydratatie bij zowel volwassenen als kinderen, zonder onderliggende nierziekte, van invloed kan zijn op de niercorticale echogeniciteit. In een studie van Wiersma e.a. werden 189 opeenvolgende kinderen die zich met acute buikpijn presenteerden, met echografie afgebeeld, en 10% had hyperechoïsche nieren en 8% had iso-echoïsche nieren in vergelijking met de lever. Van de klinische diagnoses was met name acute appendicitis het meest geassocieerd met abnormale nier-echografie, waarbij 31% van de patiënten met acute appendicitis een verhoogde niercorticale echogeniciteit had. Hoewel slechts bij 50% van de kinderen met verhoogde echogeniciteit serum creatinine werd gemeten en bij 67% urineonderzoek werd verricht (gegevens niet gerapporteerd), verdween de bevinding van verhoogde niercorticale echogeniciteit bij alle opnieuw onderzochte kinderen 2 weken na de eerste ultrasonografie. Incidenteel gevonden echogene nieren tijdens een acute ziekte, wanneer de nierfunctie normaal is, rechtvaardigen herhaalde beeldvorming om te beoordelen of deze abnormaliteit is opgelost.
De volgende keer dat u een nierechografierapport leest waarin staat “verhoogde echogeniciteit van de nieren consistent met medische nierziekte”, zult u in staat zijn om de beelden zelf te interpreteren en te beoordelen op mogelijke oorzaken van deze niet-specifieke bevinding. Beschrijf het patroon van verhoogde echogeniciteit (corticaal, medullair, of beide), de grootte van de nieren (klein, normaal, of vergroot gezien de leeftijd van de patiënt), en de klinische context om te bepalen waarom de nieren überhaupt echogeen zijn.
Post by
Brian Stotter, MD