腎臓の超音波検査は、腎臓内科クリニックで小児に行われる最も一般的な画像診断の1つである。 妊娠中のケアにおける出生前超音波検査の定期的な使用は、さらに腎臓内科医に子宮内での腎臓および尿路の発達を見る機会を与え、家族とケアチームの両方が出生後に発生する可能性のある腎臓に関する合併症に備えることができるようになった。 腎臓のエコー増加は、非特異的ではありますが、腎臓の超音波検査で最も一般的な画像所見の1つです。一過性の所見の場合もあれば、小児腎臓専門医による評価を必要とする重大な腎臓病の前触れの場合もあります。 この画像は、超音波診断装置が二次元輝度モード（Bモード）で動作しているときに作成され、反射したエコーが明るいドットとして表示されます。 音波を最も強く反射する組織（繊維組織や脂肪組織など）は高エコーで白く見え、単純な嚢胞や集合系の尿などの液体は最も弱い反射（無エコー）で色は黒く見える。 従来、超音波検査における腎臓の明るさは、中程度のエコーを持つ肝臓の明るさとの関係で説明され、（脂肪肝などの肝臓病変が存在しない限り）内部比較として用いられてきた。
図1. 正常な外観の腎臓。 超音波検査では、腎臓（白矢印）は肝臓（白矢印）に比べて低エコーである。 この図ではややわかりにくいが、皮質髄質の分化は良好で、髄質錐体（アスタリスク）が描出される。 腎臓の中央の高エコー領域は腎洞である。 画像出典
小児の正常な腎臓は、超音波画像上、肝臓に対して低エコーに見え、腎皮質は髄質錐体と比較して相対的に輝度が増加する。 新生児の腎臓は一般に等エコーに見えるが、通常生後6カ月までには年長児や成人の腎臓の外観に類似するようになる。 早産の新生児は例外で、超音波で高エコーを示す腎臓があり、正常な変形である可能性があります。 また、新生児の腎臓は、特に髄質錐体のエコーが一過性に増加することがあるが、生後2週間までに消失する。 その原因は不明であるが、尿細管におけるTamm-Horsfall蛋白濃度の上昇に起因すると考えられる。 新生児の腎臓。 超音波検査では、腎臓の皮質（白矢印）は肝臓（白矢印）と比較して等エコーである。 皮質髄質の分化が進み、髄質錐体（アスタリスク）が明瞭に見えるが、これは正常な新生児腎臓によく見られる所見である。 画像出典
腎臓のエコー像には正常な周産期の変動があるが、エコー像が増加している出生前および新生児の腎臓は、腎臓および尿路の先天異常（CAKUT）を含む腎臓疾患を示唆する病理について常に評価する必要があります。
- エコーが斑状（異形成など）かびまん性（ARPKDなど）か
- 腎臓内の位置
- 主に皮質（急性尿細管壊死など）
- 髄質（腎石灰化など）か
- 腎臓内の位置は？
- 正常な髄錐体は、画像上皮質がいかに明るく見えても、皮質と比較して常に低エコーのはずです。
次に、腎臓の大きさに特に注意を払います。 子宮内のエコー源性腎の拡大は、大嚢胞が超音波で見えるようになる前であっても、多嚢胞性腎疾患では出生前によく見られる所見である。 羊水量に注意することは重要であり、少量水腫や無水腫を併発すると、長期の腎機能低下、肺低形成のリスク増加、出生後の生存率低下をもたらすからである。 尿路拡張の程度は、腎嚢胞性異形成を伴う閉塞性尿路症を示唆している可能性があるため、存在する場合は評価する必要がある。 小児期後半または青年期に発症するエコー源性腎は、特に腎臓の大きさが年齢に対して正常または拡大している場合、糸球体障害（例：FSGS）、複数の原因によるAKI、腎盂腎炎（現在の感染または古い腎瘢痕）、および浸潤性疾患などの後天的腎疾患である可能性が高いです。 小さなエコー源性腎臓は、一般的に皮質髄質の分化が悪く、多くの原因による長期間の未診断の腎臓病から進行したCKDに見られることがあります。 このような状況でエコー源性腎臓が偶然に見つかった場合は、血圧測定、血清電解質、BUN、クレアチニン、カルシウム、リン、尿検査などの腎機能の適切な評価と、貧血や二次性副甲状腺機能亢進症などの他のCKD後遺症をスクリーニングしてフォローアップする必要があります。
表1. 小児における腎臓のエコー強度上昇と関連する疾患の例。 特定の条件下で観察される腎臓の大きさにばらつきがある可能性があることに注意。 出典 Krensky et al 1983, Kraus et al 1990, Chaumoitre et al 2006, Bullo et al 2012, and Faubel et al 2014
複雑なことに、腎臓のエコー増加も腎臓病の他の兆候がない場合、一過性の所見である可能性がある。 一部の研究では、小児だけでなく成人でも、基礎的な腎臓病がない場合、水和状態の増加が腎臓の皮質エコーに影響を与える可能性が示唆されています。 Wiersmaらの研究では、急性腹痛を呈した連続した189人の小児に超音波検査を行い、肝臓と比較して腎臓が高エコーであったのは10％、腎臓が等エコーであったのは8％であったという。 臨床診断のうち、特に急性虫垂炎は腎臓の超音波検査異常と最も密接に関連しており、急性虫垂炎患者の31％が腎皮質エコー度の上昇を認めていた。 血清クレアチニン測定は50％、尿検査は67％にとどまったが（データ未報告）、初回の超音波検査から2週間後の再検査では、すべての患者で腎皮質エコー所見は消失していた。
今度、腎臓の超音波検査で「内科的腎臓病と一致する腎臓のエコー増加」というレポートを読んだら、自分で画像を解釈して、この非特異的所見の考えられる原因を評価できるようになりましょう。 エコー増加のパターン（皮質、髄質、またはその両方）、腎臓のサイズ（小さい、正常、または患者の年齢を考慮すると拡大）、およびそもそもなぜ腎臓がエコー源性なのかを判断するための臨床的背景を記述します。