L’ecografia dei reni è una delle modalità di imaging più comuni eseguite nei bambini nella clinica nefrologica. L’uso di routine dell’ecografia prenatale nella cura della gravidanza ha inoltre fornito ai nefrologi una visione dei reni e del tratto urinario mentre si sviluppano nell’utero, permettendo sia alle famiglie che ai team di cura di prepararsi alle complicazioni relative ai reni che possono sorgere dopo la nascita. L’aumento dell’ecogenicità dei reni, anche se non specifico, è uno dei risultati di imaging più comuni sull’ecografia renale; può essere un risultato transitorio, o un presagio di grave malattia renale che garantisce la valutazione da parte di un nefrologo pediatrico.
L’ecogenicità di un rene, o qualsiasi organo per quella materia, si riferisce a quanto luminoso appare su immagini in scala di grigi da ecografia. Queste immagini sono prodotte quando la macchina a ultrasuoni funziona in modalità di luminosità bidimensionale (B-mode), in cui gli echi riflessi appaiono come punti luminosi. Il tessuto che riflette più fortemente le onde sonore è iperecoico e appare bianco (ad esempio il tessuto fibroso e adiposo), mentre il fluido, come quello delle cisti semplici o dell’urina nel sistema di raccolta, riflette più debolmente (anecoico) e appare di colore nero. Tradizionalmente, la luminosità dei reni all’ecografia è stata descritta in relazione a quella del fegato, che ha un’ecogenicità intermedia, e viene utilizzata come confronto interno (a condizione che non sia presente una patologia epatica, come una malattia del fegato grasso).
Figura 1. Rene che appare normale. All’ecografia, il rene (punta di freccia bianca) è ipoecoico rispetto al fegato (freccia bianca). Anche se leggermente difficile da apprezzare su questa vista, c’è una buona differenziazione corticomidollare con visualizzazione di piramidi midollari (asterischi). L’area centrale iperecoica del rene è il seno renale. Fonte dell’immagine: Wikimedia.
I reni normali nei bambini appaiono ipoecoici rispetto al fegato sull’imaging ecografico, con la corteccia renale che ha un relativo aumento di luminosità rispetto alle piramidi midollari. I reni dei neonati appaiono comunemente isoecoici, ma in genere entro i 6 mesi di età l’aspetto dei reni assomiglia a quello dei bambini più grandi e degli adulti. I neonati pretermine sono un’eccezione, in quanto possono avere reni che sono iperecoici all’ecografia e possono essere una variante normale. I reni neonatali possono anche avere un aumento transitorio dell’ecogenicità delle piramidi midollari in particolare, che si risolve entro 2 settimane di vita. L’eziologia rimane poco chiara, ma può essere dovuta ad un aumento della concentrazione di proteine Tamm-Horsfall nei tubuli renali.
Figura 2. Il rene neonatale. All’ecografia, la corteccia renale (punta di freccia bianca) è isoecoica rispetto al fegato (freccia bianca). C’è una maggiore differenziazione corticomidollare con chiara visualizzazione delle piramidi midollari (asterischi), un risultato comune nei reni neonatali normali. Fonte dell’immagine: Anonimo.
Anche se c’è qualche normale variazione perinatale nell’ecotessuto dei reni, i reni prenatali e neonatali che hanno una maggiore ecogenicità dovrebbero sempre essere valutati per la patologia che può suggerire una malattia renale, comprese le anomalie congenite dei reni e del tratto urinario (CAKUT).
- Determinare se l’ecogenicità è irregolare (es. displasia) o diffusa (es. ARPKD)
- La sua posizione all’interno del rene
- È principalmente corticale (es. necrosi tubulare acuta)
- medullare (es. nefrocalcinosi)?
- Le piramidi midollari normali dovrebbero essere sempre ipoecogene rispetto alla corteccia, indipendentemente da quanto la corteccia appaia luminosa nell’imaging.
In seguito, prestare particolare attenzione alle dimensioni dei reni. I reni ingranditi ed ecogeni in utero sono un comune riscontro prenatale nella malattia renale policistica, anche prima che la macrocisti diventi visibile all’ecografia. Prendere nota del volume del liquido amniotico è importante, poiché l’oligoidramnios o l’anidramnios concomitanti fanno presagire una scarsa funzione renale a lungo termine, un aumento del rischio di ipoplasia polmonare e una minore sopravvivenza postnatale. Il grado di dilatazione del tratto urinario dovrebbe essere valutato se presente, in quanto questo può suggerire un’uropatia ostruttiva con associati cambiamenti displastici cistici renali. La presenza di altre anomalie congenite sull’imaging fetale può essere fortemente suggestiva di una sindrome genetica sottostante.reni ecogeni che si presentano durante più tardi nell’infanzia o nell’adolescenza, in particolare se le dimensioni dei reni è normale o allargata per l’età, è più probabile da malattie renali acquisite, come i disturbi glomerulari (ad esempio FSGS), AKI da cause multiple, pielonefrite (infezione corrente o vecchie cicatrici renali), e malattie infiltrative. I reni piccoli ed ecogeni avranno anche comunemente una scarsa differenziazione corticomidollare e possono essere visti da una malattia renale di lunga data non diagnosticata di molte cause che hanno portato alla CKD avanzata. Un ritrovamento accidentale di reni ecogeni in questo contesto dovrebbe essere seguito con una valutazione appropriata della funzione renale, compresa la misurazione della pressione sanguigna, elettroliti del siero, BUN, creatinina, calcio, fosforo, analisi delle urine, e lo screening per altre sequele CKD come anemia e iperparatiroidismo secondario.
Tabella 1. Esempi di condizioni associate ad un aumento dell’ecogenicità del rene nei bambini. Si noti che ci possono essere variazioni nelle dimensioni del rene osservate per alcune condizioni. Fonti: Krensky et al 1983, Kraus et al 1990, Chaumoitre et al 2006, Bullo et al 2012, e Faubel et al 2014.
A complicare le cose, l’aumentata ecogenicità dei reni può anche essere un reperto transitorio in assenza di altri segni di malattia renale. Alcuni studi hanno suggerito che un aumentato stato di idratazione negli adulti così come nei bambini, senza malattia renale sottostante, può influenzare l’ecogenicità corticale dei reni. In uno studio di Wiersma et al., 189 bambini consecutivi che si presentavano con dolore addominale acuto sono stati sottoposti a ecografia, e il 10% aveva reni iperecogeni e l’8% reni isoecogeni rispetto al fegato. Tra le diagnosi cliniche, l’appendicite acuta in particolare era più strettamente associata all’ecografia renale anormale, con il 31% dei pazienti con appendicite acuta che avevano un aumento dell’ecogenicità della corticale renale. Anche se solo il 50% dei bambini con aumento dell’ecogenicità ha avuto la misurazione della creatinina sierica e il 67% ha fatto eseguire l’analisi delle urine (dati non riportati), il riscontro di un aumento dell’ecogenicità corticale renale si è risolto in tutti i bambini riesaminati 2 settimane dopo l’ecografia iniziale. La prossima volta che leggete un rapporto di ecografia renale che afferma “aumento dell’ecogenicità dei reni coerente con la malattia renale medica”, sarete in grado di interpretare le immagini da soli e valutare le possibili cause di questo reperto aspecifico. Descrivete il modello di aumento dell’ecogenicità (corticale, midollare o entrambi), le dimensioni dei reni (piccoli, normali o ingranditi se si considera l’età del paziente) e il contesto clinico per determinare perché i reni sono ecogenici in primo luogo.
Posta da
Brian Stotter, MD