La ultrasonografía de los riñones es una de las modalidades de imagen más comunes que se realizan en los niños en la clínica de nefrología. El uso rutinario de la ecografía prenatal en la atención al embarazo ha proporcionado además a los nefrólogos una visión de los riñones y del tracto urinario a medida que se desarrollan en el útero, lo que permite tanto a las familias como a los equipos de atención prepararse para las complicaciones relacionadas con el riñón que puedan surgir después del nacimiento. El aumento de la ecogenicidad de los riñones, aunque no es específico, es uno de los hallazgos de imagen más comunes en la ecografía renal; puede ser un hallazgo transitorio o un presagio de una enfermedad renal grave que justifica la evaluación por parte de un nefrólogo pediátrico.
La ecogenicidad de un riñón, o de cualquier órgano, se refiere a lo brillante que aparece en las imágenes en escala de grises por ecografía. Estas imágenes se producen cuando el ecógrafo funciona en modo de brillo bidimensional (modo B), en el que los ecos reflejados aparecen como puntos brillantes. Los tejidos que reflejan con mayor intensidad las ondas sonoras son hiperecoicos y aparecen de color blanco (por ejemplo, el tejido fibroso y adiposo), mientras que los fluidos, como los de los quistes simples o la orina del sistema colector, son los que reflejan más débilmente (anecoicos) y aparecen de color negro. Tradicionalmente, el brillo de los riñones en la ecografía se ha descrito en relación con el del hígado, que tiene una ecogenicidad intermedia, y se utiliza como comparación interna (siempre que no haya patología hepática presente, como la enfermedad del hígado graso).
Figura 1. Riñón de apariencia normal. En la ecografía, el riñón (punta de flecha blanca) es hipoecoico en comparación con el hígado (flecha blanca). Aunque es ligeramente difícil de apreciar en esta vista, hay una buena diferenciación corticomedular con visualización de las pirámides medulares (asteriscos). La zona central hiperecoica del riñón es el seno renal. Fuente de la imagen: Wikimedia.
Los riñones normales de los niños aparecen hipoecoicos con respecto al hígado en las imágenes ecográficas, teniendo la corteza renal un aumento relativo del brillo en comparación con las pirámides medulares. Los riñones de los neonatos suelen aparecer isoecoicos, pero normalmente a los 6 meses de edad el aspecto de los riñones se asemeja al de los niños mayores y los adultos. Los neonatos prematuros son una excepción, ya que pueden tener riñones hiperecoicos en la ecografía y pueden ser una variante normal. Los riñones neonatales también pueden presentar un aumento transitorio de la ecogenicidad de las pirámides medulares en particular, que se resuelve a las dos semanas de vida. La etiología sigue sin estar clara, pero puede deberse a un aumento de la concentración de proteínas de Tamm-Horsfall en los túbulos renales.
Figura 2. El riñón neonatal. En la ecografía, la corteza renal (cabeza de flecha blanca) es isoecoica en comparación con el hígado (flecha blanca). Hay una mayor diferenciación corticomedular con una clara visualización de las pirámides medulares (asteriscos), un hallazgo común en los riñones neonatales normales. Fuente de la imagen: Anónimo.
Aunque existe cierta variación perinatal normal en la ecotextura de los riñones, los riñones prenatales y neonatales que presentan una ecogenicidad aumentada deben evaluarse siempre en busca de patología que pueda sugerir enfermedad renal, incluidas las anomalías congénitas de los riñones y del tracto urinario (CAKUT).
- Determinar si la ecogenicidad es parcheada (por ejemplo, displasia) o difusa (por ejemplo, ARPKD)
- Su localización dentro del riñón
- ¿Es principalmente cortical (por ejemplo, necrosis tubular aguda)
- medular (por ejemplo, nefrocalcinosis)?
- Las pirámides medulares normales deben ser siempre hipoecoicas en comparación con la corteza, independientemente de lo brillante que ésta aparezca en las imágenes.
A continuación, preste especial atención al tamaño de los riñones. Los riñones ecogénicos agrandados en el útero son un hallazgo prenatal común en la enfermedad renal poliquística, incluso antes de que los macroquistes sean visibles en la ecografía. Es importante tener en cuenta el volumen de líquido amniótico, ya que el oligohidramnios o anhidramnios concomitantes presagian una mala función renal a largo plazo, un mayor riesgo de hipoplasia pulmonar y una menor supervivencia postnatal. Debe evaluarse el grado de dilatación del tracto urinario si está presente, ya que puede sugerir una uropatía obstructiva con cambios displásicos quísticos renales asociados. Los riñones ecogénicos que se presentan durante la infancia o la adolescencia, especialmente si el tamaño de los riñones es normal o está agrandado para la edad, son más probables que se deban a una enfermedad renal adquirida, como trastornos glomerulares (por ejemplo, GEFS), IRA por múltiples causas, pielonefritis (infección actual o cicatrices renales antiguas) y enfermedades infiltrativas. Los riñones pequeños y ecogénicos también suelen tener una pobre diferenciación corticomedular y pueden verse por una enfermedad renal de larga duración no diagnosticada de muchas causas que han llevado a una ERC avanzada. Un hallazgo incidental de riñones ecogénicos en este contexto debe ser seguido con una evaluación adecuada de la función renal, incluyendo la medición de la presión arterial, los electrolitos séricos, el BUN, la creatinina, el calcio, el fósforo, el análisis de orina y la detección de otras secuelas de la ERC, como la anemia y el hiperparatiroidismo secundario.
Tabla 1. Ejemplos de afecciones asociadas a un aumento de la ecogenicidad renal en niños. Nótese que puede haber variaciones en el tamaño de los riñones observados para ciertas condiciones. Fuentes: Krensky et al 1983, Kraus et al 1990, Chaumoitre et al 2006, Bullo et al 2012, y Faubel et al 2014.
Para complicar las cosas, el aumento de la ecogenicidad de los riñones también puede ser un hallazgo transitorio en ausencia de otros signos de enfermedad renal. Algunos estudios han sugerido que un mayor estado de hidratación tanto en adultos como en niños, sin enfermedad renal subyacente, puede influir en la ecogenicidad cortical renal. En un estudio realizado por Wiersma et al., se tomaron imágenes de 189 niños consecutivos que presentaban dolor abdominal agudo, y el 10% tenía riñones hiperecoicos y el 8% tenía riñones isoecoicos en comparación con el hígado. Entre los diagnósticos clínicos, la apendicitis aguda, en particular, fue la que más se asoció con una ecografía renal anormal, ya que el 31% de los pacientes con apendicitis aguda presentaban un aumento de la ecogenicidad cortical renal. Aunque sólo al 50% de los niños con ecogenicidad aumentada se les midió la creatinina sérica y al 67% se les realizó un análisis de orina (datos no comunicados), el hallazgo de ecogenicidad cortical renal aumentada se resolvió en todos los niños reexaminados 2 semanas después de la ecografía inicial. El hallazgo incidental de riñones ecogénicos durante una enfermedad aguda, cuando la función renal es normal, justifica la repetición de las imágenes para evaluar si esta anomalía se ha resuelto.
La próxima vez que lea un informe de ecografía renal que indique «aumento de la ecogenicidad de los riñones consistente con enfermedad renal médica», podrá interpretar las imágenes usted mismo y evaluar las posibles causas de este hallazgo inespecífico. Describa el patrón de aumento de la ecogenicidad (cortical, medular o ambos), el tamaño de los riñones (pequeños, normales o agrandados teniendo en cuenta la edad del paciente) y el contexto clínico para determinar por qué los riñones son ecogénicos en primer lugar.
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Brian Stotter, MD