Asociación de los tipos de disnea, incluida la «bendopnea», con las enfermedades cardiopulmonares en atención primaria

Introducción

La disnea es un síntoma frecuente en los ancianos, con una prevalencia estimada del 20-60%.1,2 Es el síntoma más comúnmente reportado por los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC),3,4 aunque con baja especificidad, ya que también es frecuente en condiciones prevalentes como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la depresión, la obesidad, la anemia y la enfermedad arterial coronaria.2

La fisiopatología de la disnea es compleja, con diversas etiologías y mecanismos.5-8 Entre los diferentes tipos de disnea, los más comunes son la disnea de esfuerzo, la disnea paroxística nocturna (DPN) y la ortopnea.9-11 Recientemente se ha descrito un nuevo tipo en pacientes con IC: la «bendopnea» (falta de aire al inclinarse hacia delante),12 que se asocia a un aumento de los índices ecocardiográficos de las presiones de llenado del lado izquierdo.13

El objetivo del presente estudio fue determinar la asociación de la disnea de esfuerzo, la ortopnea, la DNP y la bendopnea con las enfermedades crónicas, especialmente la IC, y sus fenotipos en la atención primaria.

Métodos

Este estudio transversal forma parte del estudio DIGITALIS e incluyó a 633 individuos con edades comprendidas entre 45 y 99 años inscritos en un programa de atención primaria en Niteroi, estado de Río de Janeiro, Brasil. Los individuos invitados a participar fueron seleccionados según métodos previamente establecidos para ser representativos de la población en estudio. Los datos se recogieron entre julio de 2011 y diciembre de 2012. Los individuos seleccionados fueron atendidos en su centro de salud más cercano, donde completaron un cuestionario y fueron sometidos a una evaluación clínica, antropométrica y nutricional, medición de la presión arterial (PA), electrocardiograma y ecocardiograma, y se recogieron muestras de sangre y orina para pruebas de laboratorio, todo en el mismo día. El diseño del estudio y los resultados del estudio principal se han publicado previamente.14

La PA se midió utilizando un monitor Omron HEM-711 HC14, tomándose tres mediciones a intervalos de 1 minuto con el sujeto sentado y el brazo apoyado a la altura del corazón. Si la diferencia entre alguna de las mediciones era superior a 5 mmHg, se realizaba una cuarta lectura. La primera medición se descartó y se utilizó la media de las demás en el análisis.15

Se definió a los individuos con hipertensión como aquellos que respondieron afirmativamente a la pregunta 14.4 del cuestionario DIGITALIS, que estaban bajo medicación antihipertensiva o que tenían una presión arterial sistólica (PAS) media ≥140 mmHg o una presión arterial diastólica (PAD) media ≥90 mmHg. Se consideró que los pacientes diagnosticados previamente como hipertensos estaban controlados si tenían una PA 15

Las imágenes de Doppler tisular (TDI) se realizaron en un Acuson Cypress 20 (Siemens) o un Esaote AU3 Partner por dos ecocardiografistas experimentados que estaban cegados a los resultados de otros exámenes, siguiendo las directrices de la Sociedad Americana de Ecocardiografía/Asociación Europea de Electrocardiografía para la cuantificación de cámaras16.

La función sistólica se evaluó midiendo la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) por el método de Simpson y el strain longitudinal (S’). El volumen de la aurícula izquierda se determinó mediante el método del disco biplano (regla de Simpson modificada) en las vistas apicales de 4 y 2 cámaras al final de la sístole y se indexó en función de la superficie corporal. Los parámetros de la función diastólica se evaluaron como la media de cinco ciclos cardíacos consecutivos. Se calculó el flujo transmitral temprano (E) y tardío (A) y el tiempo de desaceleración de la onda E, y se midió la velocidad de relajación miocárdica durante la diástole temprana (E’) mediante TDI en el segmento septal del anillo mitral.16

Los criterios de valoración del estudio fueron los cuatro tipos de disnea. Se consideró que estaban presentes si las respuestas a las siguientes preguntas eran afirmativas: (1) «¿Siente disnea de esfuerzo?» (disnea de esfuerzo); (2) «¿Siente disnea al acostarse?» (ortopnea); (3) «¿Se despierta por la noche con sensación de falta de aire después de haber dormido varias horas?» (PND); y (4) «¿Le resulta difícil agacharse o arrodillarse?» con las respuestas «Ligeramente difícil» o «Muy difícil» (bendopnea).

El diagnóstico de IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) se realizó en pacientes con antecedentes de IC, o signos y síntomas de IC, y FEVI 17 El diagnóstico de IC con fracción de eyección preservada (ICFEp) se realizó en pacientes con antecedentes de IC y FEVI ≥50% y disfunción diastólica.18

La FEMH se definió de acuerdo con los criterios de la Sociedad Europea de Cardiología como la presencia de signos o síntomas de IC, FEVI ≥50%, índice de volumen telediastólico del VI 2

y evidencia de disfunción diastólica.17 La disfunción diastólica se definió como una relación E/E’ >15 en el TDI; si la E/E’ es sugestiva de disfunción diastólica (8-15), deben utilizarse otros parámetros ecocardiográficos para confirmar el diagnóstico, como el índice de masa del VI (≥122 y ≥149 g/m2 para mujeres y hombres, respectivamente), el índice de volumen auricular izquierdo (≥40 ml/m2) o la relación E/A 280 ms. Un electrocardiograma que muestre fibrilación auricular junto con una relación E/E’ de 8 a 15 también confirma el diagnóstico de ICFpEF.17,18

Así como los diagnosticados de ICrEF sobre la base de una historia de IC y FEVI II, péptido natriurético tipo B >35 pg/ml y FEVI

La EPOC se definió como una historia previa de la enfermedad comunicada por el paciente durante la evaluación en respuesta a la pregunta «¿Le ha dicho algún médico que tiene…?» La anemia se definió como la hemoglobina 19 El Cuestionario de Salud del Paciente-9,20 validado para su uso en Brasil,21 se utilizó para identificar a los pacientes con depresión, definidos como aquellos con una puntuación de 10, 15 o 20 (depresión moderada, moderadamente grave o grave).

Se midió el peso y la altura de los sujetos para calcular su índice de masa corporal (IMC) (peso en kg dividido por la altura en m al cuadrado), definiéndose la obesidad como IMC ≥30 kg/m2.22 Los sujetos que respondieron afirmativamente a la pregunta «¿Algún médico le ha dicho alguna vez que tiene hipertensión (tensión arterial alta)?», estaban bajo medicación antihipertensiva o tenían una PAS media ≥140 mmHg o una PAD media ≥90 mmHg, fueron clasificados como hipertensos.15 La diabetes se definió como un antecedente mostrado por una respuesta positiva a la pregunta «¿Algún médico le ha dicho alguna vez que tiene diabetes (hiperglucemia)?», una glucemia en ayunas de ≥126 mg/dl, o el uso declarado de medicación antidiabética oral y/o insulina.23

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó utilizando el SPSS versión 21 (IBM SPSS Statistics, Chicago, IL, USA). Los grupos se compararon mediante la prueba de chi-cuadrado, con corrección de continuidad cuando fue necesario, o la prueba exacta de Fisher. Los resultados se expresaron como odds ratios (OR) no ajustados y ajustados e intervalos de confianza (IC) del 95% estimados por regresión logística. Un valor p

El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética de la investigación de la Escuela de Medicina Antônio Pedro/Hospital Universitario con el número CAAE: 0077.0.258.000-10.

Resultados

El estudio incluyó a 633 individuos inscritos en un programa de atención primaria. La mayoría eran mujeres (61,8%), con edades comprendidas entre 45 y 69 años (80,7%), con ingresos mensuales inferiores a 278,77 euros (75,6%), e hipertensos (72,7%) (Tabla 1).

La tabla 4 muestra los resultados del análisis de regresión logística múltiple de todas las variables que alcanzaron p2) para ambos modelos (HF y HFpEF). La edad fue un factor protector frente a la DPN y no se asoció con la bendopnea.

Discusión

En el presente estudio, la asignación de los diferentes tipos de disnea a las morbilidades comunes en adultos y ancianos reveló un patrón. La EPOC mostró una fuerte asociación no ajustada con la disnea de esfuerzo, la ortopnea y la DPN, y una asociación no significativa con la bendopnea. Lo contrario ocurrió con la IC y la ICFE, que mostraron fuertes asociaciones no ajustadas con la bendopnea. Otro hallazgo interesante fue la débil asociación de la IC-FEr con todos los tipos de disnea, excepto la DPN. Hay muchas pruebas en la literatura de que la EPOC, así como la IC, es una causa común de disnea.24

La DPN es uno de los principales criterios de Framingham para el diagnóstico de IC y también es uno de los criterios de Boston.25,26 La disnea está causada por la disminución de la capacidad del corazón para llenarse y vaciarse, lo que produce presiones elevadas en los vasos sanguíneos pulmonares.27 Albert et al.28 evaluaron a 276 pacientes con IC e informaron de una prevalencia de DPN autodeclarada del 23,6%, en comparación con el 14,1% del presente estudio. La mayor prevalencia de DPN observada por Albert et al. puede explicarse por el hecho de que su estudio incluía tanto pacientes ambulatorios como hospitalizados, a diferencia de la población de nuestro estudio, que consistía exclusivamente en voluntarios no hospitalizados que no estaban necesariamente enfermos.

El estudio de Thibodeau et al.12 de 102 individuos con ICrEF encontró una prevalencia de bendopnea del 29%, en comparación con el 37,9% de nuestro estudio. Demostraron que los pacientes con bendopnea tenían un perfil hemodinámico caracterizado por mayores presiones de llenado del VI y un índice cardíaco reducido. La diferencia entre sus resultados y los nuestros puede explicarse por el hecho de que nosotros sólo utilizamos las respuestas a la pregunta «¿Le resulta difícil agacharse o arrodillarse?» para diagnosticar la bendopnea, un método menos específico que el utilizado por Thibodeau et al., que preguntaron si los sujetos informaban de falta de aire en los 30 s siguientes a inclinarse hacia delante, como por ejemplo al ponerse los zapatos.

Thibodeau et al. no investigaron a los pacientes con FPI. En nuestro estudio, la prevalencia de bendopnea en estos pacientes fue mayor que en la ICFrEF (51,5% frente a 37,9%), y esta asociación persistió en el análisis multivariante, aunque con un valor p entre 0,05 y 0,1.

La depresión fue la única variable en el análisis univariante que mostró una fuerte asociación con los cuatro tipos de disnea y con tres tipos en el análisis multivariante. Existen numerosas pruebas de la relación entre la ansiedad y la depresión y los síntomas respiratorios,29,30 pero la relación causa/efecto entre los factores psicológicos y la disnea no se conoce del todo.31 Algunos estudios indican que la disnea puede desencadenar trastornos psiquiátricos, mientras que otros sugieren que los trastornos psiquiátricos, en particular la depresión, intensifican la experiencia subjetiva de la disnea.31-34

Aunque difieren en ciertos aspectos, los procesos fisiopatológicos y los signos y síntomas clínicos de la EPOC y la IC suelen coincidir,35 al igual que los términos utilizados por los pacientes con EPOC e IC para describir su falta de aire, y la frecuencia con la que experimentan disnea es similar.7,36,37 Esto puede dificultar la distinción entre ambas enfermedades. En el presente estudio, las prevalencias autodeclaradas de IC y EPOC fueron bajas (8,2% y 3,5%, respectivamente), y sólo tres (5,8%) de los 52 participantes que declararon haber sido diagnosticados previamente de IC también habían sido diagnosticados de EPOC. Esto concuerda con los estudios comunitarios que informan de prevalencias de EPOC en pacientes con IC que oscilan entre el 7 y el 13%.35

En el presente estudio, los sujetos con IMC ≥30 kg/m2 tenían más probabilidades de presentar disnea de esfuerzo o bendopnea en el análisis univariante, asociación que sólo se mantuvo con la bendopnea en el análisis multivariante. Además, un perímetro de cintura de ≥94 cm para los hombres y de ≥80 cm para las mujeres se asoció significativamente con la bendopnea en el análisis univariante. En la literatura se ha descrito una asociación entre la obesidad y la disnea.38 Los mecanismos implicados en la disnea en los obesos incluyen la reducción del volumen pulmonar al final de la espiración39 y el aumento del trabajo respiratorio para todos los niveles de esfuerzo.40 Los pacientes con bendopnea en el estudio de Thibodeau et al.12 también tenían un IMC más alto que los que no la padecían, lo que puede haber aumentado sus molestias al agacharse. Del mismo modo, en el presente estudio hubo una mayor prevalencia de IMC ≥30 kg/m2 en los sujetos con bendopnea que con otros tipos de disnea. La monitorización hemodinámica invasiva realizada por Thibodeau et al. demostró que la inclinación aumentaba el retorno venoso y las presiones de llenado, provocando disnea. Los autores señalaron que los sujetos obesos presentaban presiones de llenado más elevadas antes de inclinarse y, por lo tanto, era más probable que alcanzaran el umbral de presión que provocaría los síntomas.12

El presente estudio utilizó el autoinforme para determinar ciertas variables importantes, como la presencia de EPOC. El autoinforme de las enfermedades crónicas suele ser razonablemente preciso,41-43 y el uso de diagnósticos previos comunicados por los propios pacientes es un método que ha sido validado en ensayos clínicos en otros países, tanto en hombres como en mujeres.44,45 En Brasil, una encuesta de hogares sobre el comportamiento de riesgo y la morbilidad de las enfermedades no transmisibles utilizó el autoinforme para establecer la prevalencia de la cardiopatía isquémica en la población.46 Una ventaja importante de este método es que facilita las comparaciones con otros países, ya que las considerables diferencias en los sistemas de asistencia sanitaria entre los países hacen que los datos de los registros médicos no suelan ser fácilmente comparables.43 Los estudios han encontrado que las prevalencias autodeclaradas de EPOC son bastante fiables, aunque probablemente estén subestimadas.47 En general, puede afirmarse que los resultados del presente estudio son razonablemente reproducibles.

El estudio tiene ciertas limitaciones. Su carácter transversal impide establecer si la disnea era consecuencia de la IC o de otras comorbilidades. También hay que tener en cuenta que la definición de bendopnea utilizada difiere de la de Thibodeau et al., que es más específica; en el presente estudio los individuos con problemas musculoesqueléticos pueden haber sido clasificados incorrectamente como personas con bendopnea.

Además, la pregunta «¿Se siente sin aliento al hacer un esfuerzo?»no tuvo en cuenta el factor tiempo y, por lo tanto, puede haber excluido a individuos con este síntoma que en el momento de la encuesta estaban compensados y, por lo tanto, eran menos sintomáticos.

Diagnosticar la EPOC sin realizar pruebas respiratorias objetivas es otra limitación, aunque estos individuos estaban siendo seguidos por su médico de familia y, por lo general, habrían sido conscientes de su condición.

Los criterios utilizados para clasificar a los sujetos como diabéticos no incluían una segunda medición de la glucosa en sangre, lo que puede haber llevado a una sobreestimación de su prevalencia.

Dado que sólo 22 participantes presentaban EPOC, 35 ICFpEF y 29 ICFrEF, la falta de significación estadística de algunos hallazgos puede reflejar una potencia estadística inadecuada.

Conclusiones

Laendopnea fue el único tipo de disnea que no se relacionó con la enfermedad respiratoria o la enfermedad coronaria. Incluso después de ajustar por la depresión y el IMC, la asociación se mantuvo con la IC y la FEMC, por lo que la bendopnea parece ser un síntoma prometedor para diferenciar la insuficiencia cardíaca de los otros dos grupos de enfermedades. Estas asociaciones también podrían ayudar a mejorar el triaje de los pacientes con sospecha de IC y la derivación para una mayor investigación.

Divulgaciones éticasProtección de los sujetos humanos y animales

Los autores declaran que para este estudio no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de los datos de los pacientes.

Derecho a la intimidad y consentimiento informado.