はじめに
呼吸困難は高齢者が頻繁に報告し、その有病率は20～60％と推定されています。慢性閉塞性肺疾患（COPD）、うつ病、肥満、貧血、冠動脈疾患などの有病率も高いため、特異度は低いですが、心不全（HF）患者3,4から最もよく報告される症状です2。
BP はオムロン HEM-711 HC14 モニターを使用して測定され、被験者が座って腕を心臓の高さで支えた状態で1 分間隔で3 回測定された。 測定値間の差が5mmHg以上の場合、4回目の測定が行われた。 15
高血圧患者は、DIGITALISの質問票の14.4に肯定的に答えた人、降圧剤を服用している人、平均収縮期血圧（SBP）140mmHg以上または平均拡張期血圧（DBP）90mmHg以上であると定義された。 過去に高血圧と診断された患者は，血圧15
の場合，組織ドップラー画像（TDI）をAcuson Cypress 20（シーメンス）またはEsaote AU3 Partnerで，他の検査結果を盲検化した2人の経験豊富な心電計により，米国心電学会/欧州心電協の室内定量化のガイドライン16にしたがって実施した。
収縮機能は、シンプソン法による左室（LV）駆出率（LVEF）の測定と縦ひずみ（S’）によって評価された。 左心房容積は、収縮末期における頂部4室および2室ビューのbiplane disc法（修正シンプソンの法則）により測定し、体表面積を指標とした。 拡張期機能パラメータは連続した5心周期の平均値で評価した。 初期（E）および後期（A）の経口流量とE波減速時間を算出し、拡張初期の心筋弛緩速度（E’）を僧帽弁輪の中隔セグメントでTDIにより測定した16
研究のエンドポイントは、4種類の呼吸困難であった。 以下の質問に対する答えが肯定的であれば、それらは存在すると見なされた。 (1) “労作時に息苦しさを感じますか？” (労作時呼吸困難）、（2）”横になっているときに息苦しさを感じますか？”、（3）”横になっているときに息苦しさを感じますか？”。 (3)「夜、数時間眠った後、息苦しさで目が覚めますか」。 (PND)、(4) “前かがみや膝をつくのがつらいですか？”と聞かれ、”少しつらい”、”とてもつらい “と答えた人(bendopnea)がいます。
駆出率低下型HF（HFrEF）の診断は、HFの既往、またはHFの徴候・症状を有し、LVEF 17 駆出率維持型HF（HFpEF）の診断は、HFの既往、LVEF 50%以上で拡張機能障害を有する患者18 で行われた。
HFpEFは、欧州心臓病学会の基準に従って、HFの徴候または症状の存在、LVEF≧50％、LV拡張末期容積指数2
、拡張機能障害の証拠と定義された17。 拡張機能障害はTDIにおけるE/E’比＜8357＞15と定義した。E/E’が拡張機能障害を示唆する場合（8〜15）、他の心エコーパラメータを用いて、LV mass index（女性：≧122、男性：≧149g/㎡）、左房容積指数（≧40ml/㎡）、E/A ratio 280 msなどの診断確定のために使用することが必要である。 心電図で心房細動を示し、E/E’比が8〜15であれば、HFpEFの診断が確定する17,18。
HFの既往とLVEF II、B型ナトリウム利尿ペプチド>35 pg/ml、LVEF
に基づいてHFrEFと診断された者と同様に、
COPDは評価中に患者が “Have any doctor ever told you that you have? “の質問に答えて報告した病気の既往と定義されました。 貧血はヘモグロビン19と定義した。ブラジルで使用するために検証された患者健康質問票9,20は21、10、15または20のスコア（中程度、中程度に重い、または重度のうつ病）を持つものとして定義した、うつ病患者の識別に使用した。
被験者の体重と身長は、BMI（体重kg÷身長の2乗）（BMI 30kg/㎡以上の肥満として定義）を算出するために測定されました。22 「高血圧（ハイプレッシャー）であると医者に言われたことがありますか」という質問に対して肯定的な回答をした人、降圧剤を服用している人、平均SBP≧140mmHgまたは平均DBP≧90mmHgの人は、高血圧と分類された15。 糖尿病は、”Has any doctor ever told you that diabetes (high blood sugar)?” という質問に対する肯定的な回答、126 mg/dl 以上の空腹時血糖値、または経口抗糖尿病薬やインシュリンの使用の報告によって示される既往とした23
統計解析
統計解析には SPSS version 21 (IBM SPSS Statistics, Chicago, IL, USA) を使用した。 グループ間の比較は、必要に応じて連続性補正を行ったカイ二乗検定、またはフィッシャーの正確検定を用いて行った。 結果は、ロジスティック回帰により推定された未調整および調整オッズ比（OR）および95％信頼区間（CI）で表した。 p値＜3687＞＜139＞研究プロトコルは，Antônio Pedro School of Medicine/University Hospitalの研究倫理委員会により，CAE: 0077.0.258.000-10.＜3687＞Results＜139＞ 本調査には，プライマリケアプログラムに登録した633名が参加した。 多くは女性（61.8％）、45～69歳（80.7％）、月収278.77ユーロ未満（75.6％）、高血圧（72.7％）であった（表1）
調査集団の人口動態および臨床特性。
| n | (%) | ||
|---|---|---|---|
| Female | 391 | 61.9% | 3251.8 |
| 年齢（歳） | |||
| ≥70 | 122 | 19.3 | |
| 511 | 80.7 | ||
| Skin color | |||
| Non-white | 396 | 63となりました。3 | |
| 白色 | 230 | 36.7 | |
| 学歴 | 4年以下 | 269 | 42.6 |
| 5年以上 | 362 | 57.9 | |
| 学歴4 | |||
| 月収 | 470 | 75.6 | |
| 152 | 24.4 | ||
| BMI（kg/m2） | |||
| ≧30 | 190 | 30.0.2 | |
| 439 | 69.8 | ||
| ウエスト周囲（cm） | |||
| ≥94 男性 ≥80 女性 | 471 | 74.4 | |
| 157 | 24.8 | ||
| 貧血 | 63 | 10.0 | 10.2 |
| COPD | 22 | 3.5 | |
| うつ病 | 138 | 21.0 | |
| 138.9 | |||
| 高血圧症 | 460 | 72.7 | |
| 糖尿病 | 157 | 24.0 | |
| 3.08 | |||
貧血：ヘモグロビン
呼吸困難は被験者の43.8％にみられた。 最も一般的なタイプは労作性呼吸困難（26.5%）と屈曲性呼吸困難（26.2%）であり，起立性呼吸困難の有病率は8.8%，PNDは7.1%だった。
表2，3は合併症による労作性呼吸困難，起立性呼吸困難，PNDおよび屈曲性呼吸の未調整ORを示したものである。 COPDは労作性呼吸困難，起立性呼吸，PNDと関連したが，屈曲性呼吸とは関連しなかった。 うつ病はすべての種類の呼吸困難と関連する唯一の併存疾患で、ORは2.68から4.19の範囲であった。 HFはPNDおよび屈曲呼吸と有意に関連していた。 HFpEFは労作性呼吸困難を除くすべてのタイプの呼吸困難と関連したが、HFrEFはいずれとも関連しなかった（ただし、PNDとのOR >2を示したが、おそらくこの疾患を持つ被験者の数が少ないためである）＜3687＞＜8715＞＜8715＞＜8715＞表 2.
共存疾患による労作性呼吸困難と起立呼吸の未調整オッズ比率
| 労作性呼吸困難 | 起立呼吸 | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Yes, n (%) | No, n (%) | OR (95% CI) | Yes, n (%) | No, n (%) | OR (95% CI) | |||||||||
| BMI (kg/m2) | 1．69 (1.16-2.46)*** | 1.69 (0.96-2.97)* | ||||||||||||
| ≥30 | 65 (34.2) | 125 (65.8) | 23 (12.1) | 167 (87.9) | ||||||||||
| 103 (23.5) | 336 (76.5） | 33（7.5） | 406（92.5） | |||||||||||
| WC（cm） | 1．23（0.81-1.88） | 1.78（0.85-3.72） | ||||||||||||
| ≧男性94、≧女性80 | 130（27.6) | 341 (72.4) | 46 (9.8) | 425 (90.2) | ||||||||||
| 37 (23.6) | 120 (76.4） | 9（5.7） | 148（94.3） | |||||||||||
| 貧血 | 0.85 (0.46-1.57) | 0.31 (0.07-1.30)* | ||||||||||||
| あり | 15 (23.8) | 48 (76.0) | 0.30 (0.46-1.57)2） | 2 （3.2） | 61 （96.8） | 148 （26.7） | 406 （73.1） | 5475 | 3251 No.3） | 53（9.6） | 501（90.4） | |||
| copd | 5.19 (2.13-12.61)*** | 5.35 (2.08-13.74)*** | ||||||||||||
| Yes | 14 (63.6) | 8.0 (36.0).4） | 7 （31.8） | 15 （68.2） | 154 （25.2） | 457 （74.8） | 49 （8.8） | 154 （25.2） | 562（92.0） | |||||
| うつ病 | 4.19（2.80-6.0） | 562（92.025）** | 4.03（2.28-7.11）** | |||||||||||
| はい | 70（50.7） | 68（49.3） | 27（19.1） | 3251>8.0（19.2） | 4.0（1.3） | 4.1（1.06） | 111（80.4） | |||||||
| 無 | 97（19.7） | 395（80.3） | 28（5.1） | 28（5.7） | 464（94.3） | |||||||||
| 高血圧症 | 0.88（0.59-1.6） | 464（94.330） | 1.03（0.55-1.91） | |||||||||||
| あり | 119（25.9） | 341（74.1） | 41（8.0.9） | 419 （91.1） | ||||||||||
| 無し | 49 （28.3） | 124 （71.7） | 15 （8.8） | 15 （8.7） | 158（91.3） | |||||||||
| 糖尿病 | 1.15（0.76-1.6） | 3.15（0.771） | 1.35（0.74-2.47） | |||||||||||
| あり | 45（28.7） | 112（71.3） | 17（10.8） | 140（89.2） | ||||||||||
| 無 | 123（25.9） | 352（74.1） | 39（8.2） | 436（91.9） | 140（10.8） | |||||||||
| hf | 1.29（0.73-2.26） | 1.81（0.84-3.1） | 325390） | |||||||||||
| あり | 20（31.3） | 44（68.8） | 9（14.1） | 55（85.9） | 148（26.0） | 421（74.0） | 47（8.3） | 522（91.7） | ||||||
| HFpEF | 2.0（8.028（0.61-2.68） | 2.26（0.89-5.72）* | ||||||||||||
| 有 | 11（31.4） | 24（68.6） | 6（17.1） | 29（82.9） | ||||||||||
| 無 | 157（26.3） | 441 （73.6）。7） | 50（8.4） | 548（91.6） | 5475 | |||||||||
| HFrEF | 1.25 (0.56-2.82) | 1.20 (0.35-4.09) | ||||||||||||
| あり | 9 (31.0) | 20 (69.0) | 3 (10.3） | 26 （89.7） | 5475 （1329） | なし | 59 （26.3） | 445 （73.7） | 53 （8.0） | 59 （26.0） | 345 （26.7） | 350 （26.7） | 330 （26.7） | 551 (91.2) |
貧血：ヘモグロビン
p≧0.0.05、
p
併存疾患による発作性夜間呼吸困難と屈曲呼吸の未調整オッズ比。
| 発作性夜間呼吸困難 | 屈曲呼吸 | |||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Yes, n (%) | No, n (%) | OR (95% CI) | Yes, n (%) | No, n (%) | OR (95% CI) | |||||||||||||||
| BMI (kg/m2) | 0.96 (0.49-1.89) | 2.06 (1.42-2.99)*** | ||||||||||||||||||
| ≥30 | 13 (6.8) | 177 (93.2) | 69 (36.5) | 120 (63.5) | ||||||||||||||||
| 31 (7.1) | 408 (92.9) | 95 (21.8） | 341 （78.2） | 5475 （1329） | WC （cm） | 1.54 （0.70-3.0） | 3252）3.341 （0.62） | 3251（1329） | 2.54 （0.62） | 2.54 （0.6239） | 1.95（1.23-3.10）** | |||||||||
| ≧男性94、女性80 | 36（7.6） | 435（92.4) | 135 (28.9) | 332 (71.1) | ||||||||||||||||
| 8 (5.1) | 149 (94.9) | 27 (17.2) | 130 (82.8） | 5475 | ||||||||||||||||
| 貧血 | 0.62（0.18-2.08） | 1.56（0.90-2.71） | ||||||||||||||||||
| 有 | 3.0 （4.8） | 60 （95.2） | 22 （34.9） | 41 （65.1） | 無 | 41 （7.1） | ||||||||||||||
| 無 （7.4） | 513（92.6） | 140（25.5） | 408（74.5） | |||||||||||||||||
| copd | 4.19 (1.17-11.96)*** | 1.77 (0.72-4.36) | ||||||||||||||||||
| あり | 5 (22.7) | 17 (77.6) | 5 (22.7)3） | 8 （38.1） | 13 （61.9） | 40 （6.5） | 571 （93.5） | 156 （25.0） | 151 （25.0） | |||||||||||
| 40 （6.1） | 571（53.0） ＜881> | 156（25.0）＜＜3252>の順7） | 450（74.3） | |||||||||||||||||
| うつ病 | 2.68（1.42-5.6） | 450（1.006)*** | 3.71 (2.48-5.55)*** | |||||||||||||||||
| はい | 65 (34.2) | 125 (65.8) | 66 (48.2) | 71 (51.0) | 8 (4.0) | 3252(4.2)・・・・・・・・・・・・・。8） | ||||||||||||||
| 無 | 103（23.5） | 336（76.5） | 98（20.0） | 392（80.0） | 199（80.0） | 5475 | ||||||||||||||
| 高血圧症 | 1.03（0.52-2.05） | 1.62（1.05-2.48）** | ||||||||||||||||||
| 有 | 33（7.2） | 427（92.8） | 130（28.6） | 325（71.4） | 12（6.9） | 161（93.0） | 12（6.2） | 14（8.0） | 130（8.1） | 161（8.21） | 34（19.8） | 138（80.2） | 5475 | |||||||
| 糖尿病 | 1.25 (0.63-2.44) | 1.92 (1.30-2.85)*** | ||||||||||||||||||
| あり | 13 (8.3) | 144 (91.7) | 56 (36.4） | 98 （63.6） | ||||||||||||||||
| 無 | 32 （6.7） | 443 （93.3） | 108 （22.9） | 364 （77.9） | 108 （22.8） | 364 （63.1） | ||||||||||||||
| hf | 2.42 (1.10-5.29)** | |||||||||||||||||||
| Yes | 9 (14.1） | 55（85.9） | 28（45.2） | 34（54.8） | 2.59（1.52-4.44）** | |||||||||||||||
| 無 | 36（6.3） | 533（93.7） | 136（24.1） | 429（75.9） | ||||||||||||||||
| HFpEF | 2.0（2.32 (0.85-6.31)* | |||||||||||||||||||
| 有 | 5 (14.3) | 30 (85.7) | 17 (51.5) | 16 (48.9) | 有5） | 3.23（1.59-6.55）** | ||||||||||||||
| 無 | 40（6.7） | 558（93.3） | 147（24.7） | 447（75.3） | ||||||||||||||||
| HFrEF | 2.19 (0.73-6.61) | |||||||||||||||||||
| あり | 4 (13.8） | 25 （86.2） | 11 （37.9） | 18 （62.1） | 1.77 （0.82-3.84） | |||||||||||||||
| 無 | 41 （6.8） | 563 （93.9） | 345 （0.9） | 41 （0.9） | 345 （0.9） | 345 （0.9） | 4 （0.9） | 563 （0.1） | 153（25.6） | 445（74.4） | 5475 | |||||||||
貧血：ヘモグロビン
p≧0.1
p
p
表4は、両モデル（HFとHFpEF）においてp2）に達したすべての変数の多重ロジスティック回帰分析の結果である。 年齢はPNDに対する保護因子であり，屈曲呼吸とは関連がなかった。
起立呼吸，発作性夜間呼吸困難，屈曲呼吸の調整オッズ比を示した。
| HF | HFpEF | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| PND | Bendopnea | Orthopnea | PND | Bendopnea | ||||
| or (95% CI) | or (95% CI) | or (95% CI) | or (95% CI) CI） | OR（95% CI） | ||||
| HFpEF | 1．88 (0.65-5.47) | 3.15 (0.93-10.66）* | 2.04（0.89-4.66）* | |||||
| hf | 3.68（1.43-9.46）** | 1.68（1.43-10.46）* | 1.68（1.43-10.46）* | 1.68（1.43-10.4684 (0.97-3.48)* | 性別 | |||
| 0.77 (0.50-1.19) | 0.46 (0.20-1.06)* | 0.80 (0.52-1.23) | ||||||
| 年齢 | 0.22 (0.06-0.00)75）** | 1.27（0.76-2.13） | 0.27（0.08-0.90）** | 1.31（0.79-2.19） | ||||
| 教育 | 1.47（0.97-2.25） | 学歴21)* | 1.46 (0.97-2.20)* | |||||
| 所得 | 2.36 (0.92-6.05)* | 1.50 (0.91-2.48) | 2.83 (1.12-7.18)** | 2.50 (1.92-6.04) * | 所得 (1.0%)** | 3.46 (1.97-2.20) | 3.46 (1.97-2.20)31 (0.91-5.87)* | 1.52 (0.92-2.51)* |
| BMI ≧30 kg/m2 | 1.71 (1.13-2.60)** | 1.60 (0.85-3.01) | 1.73 (1.13-3.80) | 3.60 (1.13-3.60)14-2.63）** | ||||
| WC | 1.30（0.76-2.23） | |||||||
| Anemia | 0.02（0.02-3.03） | 1.02） | ||||||
| copd | 2.68 (0.81-8.86)* | 6.86 (2.13-22.12)*** | 2.88 (0.88-9.)41)* | |||||
| うつ病 | 2.14 (1.08-4.20)** | 3.54 (2.29-5.46)*** | 3.00 (1.60-5.63)*** | 2.13 (1.09-4.4)** | 3.00 (2.60-5.46)*** | 3.54 (2.29-5.46)** | うつ病18）** | 3.51（2.27-5.41）** |
| 高血圧症 | 1.15（0.71-1.0）*** | 3.51（2.27-5.0）** | 3.51（2.27-5.0）** | 高血圧症87） | 1.18（0.73-1.90） | |||
| 糖尿病 | 1.87（0.73-1.90） | 1.18（0.73-1.90） | 糖尿病78 (1.16-2.75)** | 1.76 (1.14-2.71)** | ||||
貧血：ヘモグロビン
p≧0.0.05、
p
p
Discussion
本研究において。 成人および高齢者における一般的な疾患と呼吸困難の種類を対応させることで、あるパターンが明らかになった。 COPDは労作性呼吸困難、起立性呼吸困難、PNDと強い相関を示し、屈曲性呼吸困難とは有意な相関を示さなかった。 HFとHFpEFではその逆で、屈曲呼吸との間に強い相関が認められた。 もうひとつの興味深い知見は、HFrEFとPNDを除くすべてのタイプの呼吸困難との関連が弱いことであった。 HFと同様にCOPDも呼吸困難の一般的な原因であるという文献的な証拠はたくさんある。24
PND はHFの診断のための主要なフラミンガム基準の1つであり、ボストン基準の1つでもある。25,26 Albertら28は、HF患者276人を評価し、自己申告によるPNDの有病率は23.6％と報告したのに対し、本研究では14.1％でした。 Albertらの研究で観察されたPNDのより高い有病率は、必ずしも病気ではない非入院ボランティアのみで構成された我々の研究集団とは異なり、彼らの研究が外来患者と入院患者の両方を含んでいたという事実によって説明できるかもしれない。
HFrEF患者102人を対象としたThibodeauらの研究12では、29％の屈曲呼吸の有病率を認めたが、我々の研究では37.9％であった。 彼らは、屈曲呼吸のある患者は、LV充填圧が高く、心指数が低下することを特徴とする血行動態プロファイルを有していることを示していた。 この結果は、Thibodeauらが用いた方法（靴を履くときなど前屈みになったときに30秒以内に息切れが起こるかどうか）よりも、より具体的でない方法である「前屈みや膝立ちが困難かどうか」という質問に対する回答のみを用いて屈曲呼吸を診断したことによるものと考えられる
Thibodeau たちはHFpEF患者について調べていない。 我々の研究では，これらの患者における屈曲呼吸の有病率はHFrEFよりも高く（51.5％対37.9％），この関連は多変量解析でもp値0.05～0.1であったが持続した。
鬱は単変量解析において4種類の呼吸困難のすべて，多変量解析においては3種類と強い関連性を示した唯一の変数であった。 不安や抑うつと呼吸器症状との関連については十分な証拠があるが、心理的要因と呼吸困難との因果関係は十分に解明されていない31。呼吸困難が精神疾患の引き金になるという研究もあれば、精神疾患、特に抑うつが呼吸困難の主観的体験を強めるとする研究もある31。-34
COPDとHFはある側面では異なるが、病態生理学的プロセスや臨床症状もしばしば重なり35、COPDとHF患者が息切れを表現する用語も似ており、呼吸困難を経験する頻度も似ている7、36、37このため両者の疾患の区別が困難な場合がある。 本研究では、HFとCOPDの自己申告有病率はそれぞれ8.2％と3.5％と低く、過去にHFと診断されたことがあると答えた52名中、COPDと診断されたのは3名（5.8％）のみであった。 これは、HF患者におけるCOPDの有病率が7～13％と報告されている地域研究と一致している35
本研究では、単変量解析ではBMI≧30kg/㎡の被験者が労作性呼吸困難または屈曲呼吸を呈する傾向があり、その関連性は多変量解析では屈曲呼吸でのみ維持された。 さらに、ウエスト周囲径が男性で≧94cm、女性で≧80cmの場合、単変量解析で屈曲呼吸と有意に関連した。 肥満と呼吸困難の関連は文献で報告されている38。肥満の呼吸困難のメカニズムには、呼気終末肺活量39の減少、あらゆる労作レベルに対する呼吸仕事の増加などがある40。Thibodeauら12人の研究で屈曲呼吸のあった患者は、なかった患者よりBMIも高く、屈曲時の不快感が増した可能性がある。 同様に、本研究では、他のタイプの呼吸困難よりも屈曲呼吸の被験者に、BMI≧30kg/m2の有病率が高かった。 Thibodeauらによる侵襲的血行動態モニタリングでは、前かがみになると静脈還流圧と充満圧が上昇し、息切れを引き起こすことが示されました。 著者らは、肥満の被験者は前かがみになる前に高い充満圧を示すため、症状を引き起こす圧力閾値に到達しやすいことを指摘した12
本研究では、COPDの存在など特定の重要な変数を決定するために自己報告を用いた。 慢性疾患の自己報告は一般的にそれなりに正確であり、41-43、患者自身が報告した過去の診断を用いることは、他国での臨床試験で男女ともに検証されている方法である44,45。ブラジルでは、非感染性疾患によるリスク行動と疾病に関する家庭調査で、自己報告を用いて住民における虚血性心疾患の有病を確定している46。 この方法の重要な利点は、国によって医療制度がかなり異なるため、医療記録からのデータを容易に比較できないことが多いため、他国との比較が容易になることである。47 COPDの自己報告有病率はかなり信頼できるが、おそらく過小評価されていることが研究でわかった。 その横断的な性質から、呼吸困難がHFの結果なのか、他の併存疾患の結果なのかを確定することは不可能である。 また、使用した屈曲呼吸の定義が、より具体的なThibodeauらの定義と異なることも念頭に置く必要がある。本研究では、筋骨格系の問題を持つ個人が屈曲呼吸を持つものとして誤って分類された可能性がある
さらに、「労作で息苦しくなるか？「
客観的な呼吸器検査を行わずにCOPDと診断したことは、これらの人々がかかりつけの医師にフォローされており、一般的に自分の状態を認識していたであろうにもかかわらず、もう一つの限界であった。