Formulář ke stažení
Dopis o zdravotní nezbytnosti (LMN) je dopis napsaný lékařem, který ověřuje, že nakupované služby nebo položky slouží k diagnostice, léčbě nebo prevenci nemoci nebo zdravotního stavu. Tento dopis je vyžadován finančním úřadem pro určité způsobilé výdaje. Projděte si seznam způsobilých výdajů a zjistěte, zda pro určitý typ výdajů potřebujete potvrzení o zdravotní nezbytnosti. Společnost HealthEquity pro vaše pohodlí vytvořila šablonu LMN s pokyny krok za krokem.
Jaké informace by měly být uvedeny?
- Jméno pacienta.
- Konkrétní diagnóza/potřebná léčba
- Doporučená léčba musí být popsána vaším licencovaným poskytovatelem zdravotní péče.
-
- Například doporučený cvičební program prostřednictvím členství v posilovně na příštích šest měsíců pro zmírnění pacientovy hypertenze.
- Doba trvání léčby
- Poskytovatel může doporučit konkrétní dobu trvání léčby
-
- Pokud není k dispozici, považujeme LMN za platný jeden rok od data jeho sepsání.
- Pokud léčba přesáhne uvedenou dobu, musí člen předložit nový LMN pokrývající novou dobu.
- LMN nesmí přesáhnout období 12 měsíců.
- Musí být podepsána praktickým lékařem s licencí.
- Přijatelný formulář LMN
- Formulář LMN Zdravotní pojišťovny
- Oficiální tiskopis poskytovatele
- Lékařský předpis/LMN napsaný na předpisovém bloku
- Propouštěcí doklady
Jak podat žádost
- Stáhněte si výše uvedený formulář a kompletně jej vyplňte.
- Nahrajte kopii formuláře a veškerou podpůrnou dokumentaci tak, že se vrátíte do Centra nápovědy a kliknete na tlačítko „Nahrát formulář“.
Pokud předkládáte LMN v reakci na obdržení zamítnutí z důvodu potřeby LMN, poznamenejte si, s jakou žádostí nebo karetní transakcí by měl být tento LMN spojen.