Formulário de download
Carta de necessidade médica (LMN) é uma carta escrita pelo seu médico que verifica os serviços ou itens que você está comprando são para o diagnóstico, tratamento ou prevenção de uma doença ou condição médica. Esta carta é exigida pelo IRS para determinadas despesas elegíveis. Analise a lista de despesas elegíveis para ver se você precisa de uma carta de necessidade médica para um determinado tipo de despesa. HealthEquity criou um modelo LMN com instruções passo a passo para sua conveniência.
Que informações devem ser incluídas?
- Nome do paciente.
- Um diagnóstico/tratamento específico necessário
- O tratamento recomendado deve ser descrito pelo seu provedor de saúde licenciado.
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- Por exemplo, um programa de exercícios recomendado através de uma inscrição em um ginásio para os próximos seis meses para aliviar a hipertensão do paciente.
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- Duração do tratamento
- Um provedor pode recomendar uma duração específica do tratamento
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- Se isso não estiver disponível, consideramos a LMN válida um ano a partir da data em que foi escrita.
- Se o tratamento se estender para além do período de tempo indicado, o membro deve submeter uma nova LMN cobrindo o novo período de tempo.
- Um LMN não pode exceder um período de 12 meses.
- Deve ser assinado por um médico licenciado.
- Um formulário LMN aceitável
- SaúdeEquidade formulário LMN
- Diploma oficial do provedor
- Uma prescrição médica/LMN escrita em um receita médica
- Descarregar papéis
Como submeter o seu pedido
- Descarregar o formulário acima e preenchê-lo completamente.
- Faça o upload de uma cópia do seu formulário e de qualquer documentação de suporte retornando ao Centro de Ajuda e clicando no botão ‘Upload Form’.
Se você estiver enviando o LMN em resposta a receber uma negação por precisar de um LMN, observe a reclamação ou transação do cartão ao qual este LMN deve ser associado.