Ladda ner blankett
En letter of medical necessity (LMN) är ett brev skrivet av din läkare som bekräftar att de tjänster eller artiklar du köper är avsedda för diagnos, behandling eller förebyggande av en sjukdom eller ett medicinskt tillstånd. Detta brev krävs av skattemyndigheten för vissa stödberättigande utgifter. Läs igenom listan över stödberättigande utgifter för att se om du behöver ett brev om medicinsk nödvändighet för en viss typ av utgift. HealthEquity har skapat en LMN-mall med stegvisa instruktioner för att underlätta för dig.
Vilken information ska ingå?
- Patientens namn.
- En specifik diagnos/behandling som behövs
- Den rekommenderade behandlingen måste beskrivas av din legitimerade vårdgivare.
-
- Till exempel ett rekommenderat träningsprogram genom ett medlemskap i ett gym under de kommande sex månaderna för att lindra patientens högt blodtryck.
- Behandlingens varaktighet
- En vårdgivare kan rekommendera en specifik behandlingsvaraktighet
-
- Om detta inte finns tillgängligt anser vi att LMN:et är giltigt ett år från det datum då det skrevs.
- Om behandlingen sträcker sig längre än den angivna tidsperioden måste medlemmen lämna in ett nytt LMN som täcker den nya tidsperioden.
- Ett LMN kan inte överskrida en tolvmånadersperiod.
- Måste undertecknas av en legitimerad läkare.
- En godtagbar LMN-blankett
- HealthEquity LMN-blankett
- Providerns officiella brevpapper
- En läkares ordination/LMN skriven på en. receptblock
- Utskrivningspapper
Hur du skickar in din begäran
- Ladda ner formuläret ovan och fyll i det fullständigt.
- Ladda upp en kopia av formuläret och eventuella styrkande handlingar genom att återvända till Help Center och klicka på knappen ”Upload Form” (ladda upp formuläret).
Om du skickar in LMN som svar på att du har fått ett nekande för att du behöver ett LMN, ange den fordran eller korttransaktion som LMN:et ska vara kopplat till.