Ultrasonografi af nyrerne er en af de mest almindelige billeddannelsesmodaliteter, der udføres hos børn på nefrologiske klinikker. Den rutinemæssige anvendelse af prænatal ultralyd i forbindelse med graviditetsbehandling har desuden givet nefrologer et indblik i nyrerne og urinvejene, mens de udvikler sig in utero, hvilket giver både familier og behandlerteams mulighed for at forberede sig på komplikationer relateret til nyrerne, der kan opstå efter fødslen. Øget ekkogenicitet i nyrerne er, selv om det er uspecifikt, et af de mest almindelige billeddannelsesfund ved ultralydsundersøgelse af nyrerne; det kan være et forbigående fund eller et forvarsel om alvorlig nyresygdom, der berettiger evaluering af en børnenefrolog.
Ekogeniciteten af en nyre, eller et hvilket som helst organ for den sags skyld, henviser til, hvor lyst det fremstår på gråskala-billeddannelse ved ultralyd. Disse billeder produceres, når ultralydsmaskinen fungerer i todimensional lysstyrketilstand (B-mode), hvor reflekterede ekkoer vises som lyse prikker. Væv, der reflekterer lydbølgerne stærkest, er hyperechoisk og fremstår hvidt (f.eks. fibrøst væv og fedtvæv), mens væske, f.eks. fra simple cyster eller urin i opsamlingssystemet, reflekterer svagest (anekkoisk) og fremstår sort i farven. Traditionelt er nyrernes lysstyrke på ultralyd blevet beskrevet i forhold til leverens lysstyrke, som har en intermediær ekkogenicitet, og bruges som intern sammenligning (så længe der ikke er leverpatologi til stede, f.eks. fedtlever).
Figur 1. Nyre af normal udseende. På ultralyd er nyren (hvid pilespids) hypoekkoisk i forhold til leveren (hvid pil). Selv om det er lidt vanskeligt at vurdere på dette billede, er der en god corticomedullær differentiering med visualisering af medullære pyramider (stjerner). Det centrale hyperechoiske område i nyren er sinus renalis. Billedkilde: Wikimedia.
Normale nyrer hos børn fremstår hypoekkoiske i forhold til leveren på ultralydsbilleder, hvor nyrernes cortex har en relativ forøgelse af lysstyrken sammenlignet med de medullære pyramider. Nyrerne hos nyfødte forekommer almindeligvis isoechoiske, men typisk ved 6 måneders alderen ligner nyrernes udseende ældre børns og voksnes. Prætermiske nyfødte er en undtagelse, da de kan have nyrer, der er hyperechoiske på ultralyd, og som kan være en normal variant. Neonatale nyrer kan også have en forbigående øget ekkogenicitet af især marvpyramiderne, som forsvinder efter 2 ugers levetid. Ætiologien er fortsat uklar, men kan skyldes en øget Tamm-Horsfall-proteinkoncentration i nyretubuli.
Figur 2. Den neonatale nyre. På ultralyd er nyrens cortex (hvid pilespids) isoechoisk i forhold til leveren (hvid pil). Der er øget kortikomedullær differentiering med tydelig visualisering af de medullære pyramider (asterisker), et almindeligt fund i normale neonatale nyrer. Billedkilde: Selv om der er en vis normal perinatal variation i nyrernes ekkotextur, bør prænatale og neonatale nyrer, der har øget ekkogenicitet, altid vurderes for patologi, der kan tyde på nyresygdom, herunder medfødte anomalier i nyrerne og urinvejene (CAKUT).
- Det skal bestemmes, om ekkogeniteten er pletvis (f.eks. dysplasi) eller diffus (f.eks. ARPKD)
- Den er placeret i nyren
- Er den primært kortikal (f.eks. akut tubulær nekrose)
- medullær (f.eks. nefrocalcinose)?
- Normale medullære pyramider bør altid være hypoekkoiske i forhold til cortexen, uanset hvor lys cortexen fremstår i billeddannelsen.
Næst skal du være særlig opmærksom på nyrernes størrelse. Forstørrede echogene nyrer in utero er et almindeligt prænatalt fund ved polycystisk nyresygdom, selv før makrocyster bliver synlige på ultralyd. Det er vigtigt at notere sig fostervæskevolumenet, da samtidig oligohydramnios eller anhydramnios varsler dårlig nyrefunktion på lang sigt, øget risiko for pulmonal hypoplasi og nedsat postnatal overlevelse. Graden af dilatation af urinvejene bør vurderes, hvis den er til stede, da dette kan tyde på obstruktiv uropati med tilhørende nyrecystiske dysplastiske forandringer. Tilstedeværelsen af andre medfødte abnormiteter på føtal billeddannelse kan være et stærkt tegn på et underliggende genetisk syndrom. ekkogene nyrer, der viser sig senere i barndommen eller ungdommen, især hvis nyrernes størrelse er normal eller forstørret i forhold til alderen, skyldes sandsynligvis erhvervet nyresygdom, såsom glomerulære sygdomme (f.eks. FSGS), AKI af flere årsager, pyelonefritis (aktuel infektion eller gamle nyrelidelser) og infiltrative sygdomme. Små, ekkogene nyrer vil også ofte have dårlig kortikomedullær differentiering og kan ses som følge af langvarig udiagnosticeret nyresygdom af mange årsager, der har ført til fremskreden CKD. Et tilfældigt fund af ekkogene nyrer i denne situation bør følges op med en passende vurdering af nyrefunktionen, herunder måling af blodtryk, serumelektrolytter, BUN, kreatinin, calcium, fosfor, urinanalyse og screening for andre CKD-følgesygdomme såsom anæmi og sekundær hyperparathyroidisme.
Tabel 1. Eksempler på tilstande, der er forbundet med øget ekkogenicitet af nyrerne hos børn. Bemærk, at der kan observeres variationer i nyrernes størrelse for visse tilstande. Kilder: Krensky et al 1983, Kraus et al 1990, Chaumoitre et al 2006, Bullo et al 2012 og Faubel et al 2014.
For at komplicere sagen kan øget ekkogenicitet af nyrerne også være et forbigående fund i mangel af andre tegn på nyresygdom. Nogle undersøgelser har antydet, at en øget hydreringstilstand hos voksne såvel som børn uden underliggende nyresygdom kan påvirke nyrernes kortikale echogenicitet. I en undersøgelse af Wiersma et al. blev 189 på hinanden følgende børn, der præsenterede sig med akutte abdominalsmerter, afbildet med ultralyd, og 10 % havde hyperechoiske nyrer og 8 % havde isoechoiske nyrer i forhold til leveren. Blandt de kliniske diagnoser var især akut blindtarmsbetændelse mest tæt forbundet med unormal nyreultralyd, idet 31 % af patienterne med akut blindtarmsbetændelse havde øget nyrekortikal ekkogenicitet. Selv om kun 50 % af børnene med øget ekkogenicitet angiveligt fik foretaget serumkreatininmåling og 67 % fik foretaget urinanalyse (data ikke rapporteret), forsvandt fundet af øget nyrekortikal ekkogenicitet hos alle genundersøgte børn 2 uger efter den første ultralydsundersøgelse. Tilfældigt fundne echogene nyrer under en akut sygdom, når nyrefunktionen er normal, berettiger til at gentage billeddannelsen for at vurdere, om denne abnormitet er forsvundet.
Næste gang du læser en nyreultralydsrapport, hvor der står “øget echogenicitet af nyrerne i overensstemmelse med medicinsk nyresygdom”, vil du selv kunne fortolke billederne og vurdere mulige årsager til dette uspecifikke fund. Beskriv mønsteret af øget ekkogenicitet (kortikal, medullær eller begge dele), nyrernes størrelse (små, normale eller forstørrede, når man tager patientens alder i betragtning) og den kliniske kontekst for at afgøre, hvorfor nyrerne overhovedet er ekkogene.
Post by
Brian Stotter, MD