Asocierea tipurilor de dispnee, inclusiv a „bendopneei”, cu bolile cardiopulmonare în asistența medicală primară

Introducere

Dispneea este frecvent raportată de către vârstnici, cu o prevalență estimată de 20-60%.1,2 Este simptomul cel mai frecvent raportat de pacienții cu insuficiență cardiacă (IC),3,4 deși cu o specificitate scăzută, deoarece este frecventă și în afecțiuni prevalente, cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), depresia, obezitatea, anemia și boala coronariană2.

Patofiziologia dispneei este complexă, cu diverse etiologii și mecanisme.5-8 Dintre diferitele tipuri de dispnee, cele mai frecvente sunt dispneea de efort, dispneea paroxistică nocturnă (DPN) și ortopneea.9-11 Un nou tip a fost descris recent la pacienții cu IC: „bendopneea” (dificultăți de respirație atunci când se apleacă în față),12 care este asociată cu o creștere a indicilor ecocardiografici ai presiunilor de umplere a părții stângi.13

Scopul prezentului studiu a fost de a determina asocierea dispneei de efort, ortopneei, PND și bendopneei cu bolile cronice, în special HF, și fenotipurile lor în asistența medicală primară.

Metode

Acest studiu transversal face parte din studiul DIGITALIS și a inclus 633 de persoane cu vârste cuprinse între 45 și 99 de ani, înscrise într-un program de asistență medicală primară în Niteroi, statul Rio de Janeiro, Brazilia. Persoanele invitate să participe au fost selectate în conformitate cu metodele stabilite anterior pentru a fi reprezentative pentru populația studiată. Datele au fost colectate între iulie 2011 și decembrie 2012. Persoanele selectate au fost consultate la cel mai apropiat centru de sănătate, unde au completat un chestionar și au fost supuse unei evaluări clinice, antropometrice și nutriționale, măsurării tensiunii arteriale (TA), electrocardiogramei și ecocardiogramei și au fost recoltate probe de sânge și urină pentru teste de laborator, toate în aceeași zi. Proiectul studiului și rezultatele studiului principal au fost publicate anterior.14

Presiunea arterială a fost măsurată cu ajutorul unui monitor Omron HEM-711 HC14, fiind efectuate trei măsurători la intervale de 1 minut, cu subiectul așezat și cu brațul sprijinit la nivelul inimii. În cazul în care diferența dintre oricare dintre măsurători era mai mare de 5 mmHg, s-a efectuat o a patra citire. Prima măsurătoare a fost eliminată, iar media celorlalte a fost utilizată în analiză.15

Indivizii cu hipertensiune arterială au fost definiți ca fiind cei care au răspuns afirmativ la întrebarea 14.4 din chestionarul DIGITALIS, erau sub medicație antihipertensivă sau aveau tensiunea arterială sistolică medie (SBP) ≥140 mmHg sau tensiunea arterială diastolică medie (DBP) ≥90 mmHg. Pacienții diagnosticați anterior ca fiind hipertensivi au fost considerați ca fiind controlați dacă aveau TA 15

Imagistica Doppler tisulară (TDI) a fost efectuată pe un Acuson Cypress 20 (Siemens) sau pe un Esaote AU3 Partner de către doi ecocardiografi experimentați care au fost orbiți față de rezultatele altor examene, urmând liniile directoare ale Societății Americane de Ecocardiografie/Asociației Europene de Electrocardiografie pentru cuantificarea camerelor.16

Funcția sistolică a fost evaluată prin măsurarea fracției de ejecție a ventriculului stâng (LV) (LVEF) prin metoda Simpson și a tensiunii longitudinale (S’). Volumul atriului stâng a fost determinat prin metoda discului biplan (regula lui Simpson modificată) în vederi apicale cu 4 și 2 camere la sfârșitul sistolei și indexat la suprafața corporală. Parametrii funcției diastolice au fost evaluați ca medie a cinci cicluri cardiace consecutive. Au fost calculate debitul transmisral timpuriu (E) și tardiv (A) și timpul de decelerație al undei E, iar viteza de relaxare miocardică în timpul diastolei timpurii (E’) a fost măsurată prin TDI în segmentul septal al inelului mitral.16

Punctele finale ale studiului au fost cele patru tipuri de dispnee. Acestea au fost considerate a fi prezente dacă răspunsurile la următoarele întrebări au fost afirmative: (1) „Vă simțiți fără aer la efort?”. (dispnee de efort); (2) „Vă simțiți fără suflare când vă culcați?”; (3) „Vă simțiți fără suflare când vă culcați?”. (ortopnee); (3) „Vă treziți noaptea cu senzația de lipsă de aer după ce ați dormit mai multe ore?” (dispreț)? (PND); și (4) „Vă este dificil să vă aplecați sau să îngenuncheați?”, cu răspunsurile „Ușor dificil” sau „Foarte dificil” (bendopnee).

Un diagnostic de IC cu fracție de ejecție redusă (HFrEF) a fost pus la pacienții cu antecedente de IC sau semne și simptome de IC și FEVS 17 Un diagnostic de IC cu fracție de ejecție conservată (HFpEF) a fost pus la pacienții cu antecedente de IC și FEVS ≥50% și disfuncție diastolică.18

HFpEF a fost definită în conformitate cu criteriile Societății Europene de Cardiologie ca fiind prezența semnelor sau simptomelor de IC, FEVS ≥50%, indice de volum diastolic final al LV 2

și dovezi de disfuncție diastolică.17 Disfuncția diastolică a fost definită ca raport E/E’ >15 pe TDI; dacă E/E’ este sugestiv de disfuncție diastolică (8-15), trebuie utilizați alți parametri ecocardiografici pentru a confirma diagnosticul, cum ar fi indicele de masă al LV (≥122 și ≥149 g/m2 pentru femei și, respectiv, bărbați), indicele de volum al atriului stâng (≥40 ml/m2) sau raportul E/A 280 ms. O electrocardiogramă care prezintă fibrilație atrială împreună cu un raport E/E’ 8-15 confirmă, de asemenea, diagnosticul de HFpEF.17,18

La fel ca și cei diagnosticați cu HFrEF pe baza unui istoric de IC și FEVS II, peptid natriuretic de tip B >35 pg/ml și FEVS

COPD a fost definit ca un istoric anterior al bolii raportat de către pacient în timpul evaluării ca răspuns la întrebarea „V-a spus vreodată vreun medic că aveți…?”. Anemia a fost definită ca fiind hemoglobina 19 Chestionarul de sănătate al pacientului-9,20 validat pentru utilizare în Brazilia,21 a fost utilizat pentru a identifica pacienții cu depresie, definiți ca fiind cei cu un scor de 10, 15 sau 20 (depresie moderată, moderat severă sau severă).

Greutatea și înălțimea subiecților au fost măsurate pentru a calcula indicele de masă corporală (IMC) (greutatea în kg împărțită la înălțimea în m la pătrat), cu obezitatea definită ca IMC ≥30 kg/m2.22 Subiecții care au răspuns afirmativ la întrebarea „V-a spus vreodată vreun medic că suferiți de hipertensiune arterială (tensiune arterială ridicată)?”, erau sub medicație antihipertensivă sau aveau o TAS medie ≥140 mmHg sau o DBP medie ≥90 mmHg, au fost clasificați ca fiind hipertensivi.15 Diabetul a fost definit ca antecedente anterioare, după cum reiese dintr-un răspuns pozitiv la întrebarea „V-a spus vreodată vreun medic că aveți diabet (glicemie ridicată)?”, glicemie la post ≥126 mg/dl sau utilizarea raportată a medicamentelor antidiabetice orale și/sau a insulinei.23

Analiză statistică

Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul SPSS versiunea 21 (IBM SPSS Statistics, Chicago, IL, SUA). Grupurile au fost comparate cu ajutorul testului chi pătrat, cu corecție de continuitate atunci când a fost necesar, sau cu testul exact al lui Fisher. Rezultatele au fost exprimate ca rapoarte de șanse (OR) neajustate și ajustate și intervale de încredere (IC) de 95% estimate prin regresie logistică. O valoare p

Protocolul studiului a fost aprobat de comitetul de etică a cercetării de la Școala de Medicină Antônio Pedro/Spitalul Universitar sub numărul CAAE: 0077.0.258.000-10.

Rezultate

Studiul a inclus 633 de persoane înscrise într-un program de îngrijire primară. Majoritatea erau femei (61,8%), cu vârste cuprinse între 45 și 69 de ani (80,7%), cu venituri lunare sub 278,77 euro (75,6%) și hipertensive (72,7%) (Tabelul 1).

Dispneea a fost prezentă la 43,8% dintre subiecți. Cele mai frecvente tipuri au fost dispneea de efort (26,5%) și bendopneea (26,2%); prevalența ortopneei a fost de 8,8%, iar a PND de 7,1%.

Tabelele 2 și 3 prezintă OR neajustați pentru dispneea de efort, ortopneea, PND și bendopneea în funcție de comorbidități. BPOC a fost asociată cu dispneea de efort, ortopneea și PND, dar nu și cu bendopneea. Depresia a fost singura comorbiditate asociată cu toate tipurile de dispnee, cu OR-uri cuprinse între 2,68 și 4,19. HF a fost asociată în mod semnificativ cu PND și bendopnee: HFpEF cu toate tipurile, cu excepția dispneei de efort, dar HFrEF cu niciuna (deși a prezentat un OR >2 cu PND, probabil din cauza numărului mic de subiecți cu această afecțiune).

Tabelul 4 prezintă rezultatele analizei de regresie logistică multiplă a tuturor variabilelor care au atins p2) pentru ambele modele (HF și HFpEF). Vârsta a fost un factor de protecție împotriva DPN și nu a fost asociată cu bendopneea.

Discuție

În studiul de față, cartografierea diferitelor tipuri de dispnee la morbidități comune la adulți și vârstnici a relevat un model. BPOC a prezentat o asociere puternică neajustată cu dispneea de efort, ortopneea și PND, și o asociere nesemnificativă cu bendopneea. Opusul a fost valabil pentru HF și HFpEF, care au arătat asocieri puternice neajustate cu bendopneea. O altă constatare interesantă a fost asocierea slabă a HFrEF cu toate tipurile de dispnee, cu excepția PND. Există numeroase dovezi în literatura de specialitate că BPOC, precum și HF, este o cauză frecventă a dispneei.24

PND este unul dintre principalele criterii Framingham pentru diagnosticul de HF și este, de asemenea, unul dintre criteriile Boston.25,26 Dispneea este cauzată de scăderea capacității inimii de a se umple și goli, producând presiuni crescute în vasele de sânge pulmonare.27 Albert et al.28 au evaluat 276 de pacienți cu IC și au raportat o prevalență a DPN auto-raportate de 23,6%, comparativ cu 14,1% în studiul de față. Prevalența mai mare a PND observată de Albert et al. poate fi explicată prin faptul că studiul lor a inclus atât pacienți ambulatoriali, cât și pacienți spitalizați, spre deosebire de populația studiului nostru, care a fost alcătuită exclusiv din voluntari ne-spitalizați, care nu erau neapărat bolnavi.

Studiul realizat de Thibodeau et al.12 pe 102 persoane cu HFrEF a constatat o prevalență a bendopneei de 29%, comparativ cu 37,9% în studiul nostru. Aceștia au arătat că pacienții cu bendopnee au avut un profil hemodinamic caracterizat prin presiuni de umplere LV mai mari și un indice cardiac redus. Diferența dintre rezultatele lor și ale noastre poate fi explicată prin faptul că noi am folosit doar răspunsurile la întrebarea „Vă este dificil să vă aplecați sau să îngenuncheați?” pentru a diagnostica bendopneea, o metodă mai puțin specifică decât cea folosită de Thibodeau et al. care au întrebat dacă subiecții au raportat dificultăți de respirație în decurs de 30 s după ce se apleacă în față, cum ar fi atunci când își pun pantofii.

Thibodeau et al. nu au investigat pacienții cu HFpEF. În studiul nostru, prevalența bendopneei la acești pacienți a fost mai mare decât la HFrEF (51,5% vs. 37,9%), iar această asociere a persistat în analiza multivariată, deși cu o valoare p între 0,05 și 0,1.

Depresia a fost singura variabilă în analiza univariată care a prezentat o asociere puternică cu toate cele patru tipuri de dispnee și cu trei tipuri în analiza multivariată. Există numeroase dovezi ale existenței unei legături între anxietate și depresie și simptomele respiratorii29,30 , dar relația cauză/efect dintre factorii psihologici și dispnee nu este pe deplin înțeleasă.31 Unele studii indică faptul că dispneea poate declanșa tulburări psihiatrice, în timp ce altele sugerează că tulburările psihiatrice, în special depresia, intensifică experiența subiectivă a dispneei.31-34

Deși diferă în anumite aspecte, procesele fiziopatologice și semnele și simptomele clinice ale BPOC și IC se suprapun adesea,35 la fel ca și termenii folosiți de pacienții cu BPOC și IC pentru a-și descrie scurtarea respirației, iar frecvența cu care se confruntă cu dispnee este similară.7,36,37 Acest lucru poate face dificilă distincția între cele două boli. În studiul de față, prevalențele autodeclarate ale HF și BPOC au fost scăzute (8,2% și, respectiv, 3,5%) și doar trei (5,8%) dintre cei 52 de participanți care au declarat că au fost diagnosticați anterior cu HF au fost diagnosticați și cu BPOC. Acest lucru este în concordanță cu studiile comunitare care raportează prevalențe ale BPOC la pacienții cu IC cuprinse între 7 și 13%.35

În studiul de față, subiecții cu IMC ≥30 kg/m2 au fost mai predispuși să prezinte dispnee de efort sau bendopnee în analiza univariată, o asociere care s-a menținut doar cu bendopneea în analiza multivariată. În plus, circumferința taliei de ≥94 cm pentru bărbați și ≥80 cm pentru femei a fost asociată semnificativ cu bendopneea în analiza univariată. O asociere între obezitate și dispnee este raportată în literatura de specialitate.38 Mecanismele implicate în dispnee la obezi includ reducerea volumului pulmonar final de expirație39 și creșterea volumului de muncă respiratorie pentru toate nivelurile de efort.40 Pacienții cu bendopnee din studiul lui Thibodeau et al.12 au avut, de asemenea, un IMC mai mare decât cei fără, ceea ce ar fi putut crește disconfortul lor atunci când se apleacă. În mod similar, în studiul de față a existat o prevalență mai mare a IMC ≥30 kg/m2 la subiecții cu bendopnee decât la cei cu alte tipuri de dispnee. Monitorizarea hemodinamică invazivă efectuată de Thibodeau et al. a arătat că aplecarea a crescut returul venos și presiunile de umplere, provocând dificultăți de respirație. Autorii au subliniat că subiecții obezi prezentau presiuni de umplere mai mari înainte de a se apleca și, prin urmare, aveau mai multe șanse să atingă pragul de presiune care ar fi provocat simptome.12

Studiul de față a folosit auto-raportarea pentru a determina anumite variabile importante, cum ar fi prezența BPOC. Auto-raportarea bolilor cronice este, în general, rezonabil de precisă41-43 , iar utilizarea diagnosticelor anterioare raportate chiar de către pacienți este o metodă care a fost validată în studiile clinice din alte țări, atât la bărbați, cât și la femei.44,45 În Brazilia, un sondaj la domiciliu privind comportamentul de risc și morbiditatea cauzată de bolile netransmisibile a utilizat auto-raportarea pentru a stabili prevalența cardiopatiei ischemice în rândul populației.46 Un avantaj important al acestei metode este acela că facilitează comparațiile cu alte țări, deoarece diferențele considerabile dintre sistemele de asistență medicală dintre țări înseamnă că datele din dosarele medicale nu sunt adesea ușor de comparat.43 Studiile au constatat că prevalențele autoraportate ale BPOC sunt destul de fiabile, dar probabil subestimate.47 În general, se poate afirma că rezultatele studiului de față sunt rezonabil de reproductibile.

Studiul are anumite limitări. Natura sa transversală face imposibilă stabilirea faptului dacă dispneea a fost rezultatul IC sau al altor comorbidități. De asemenea, trebuie ținut cont de faptul că definiția bendopneei utilizată diferă de cea a lui Thibodeau și colab. care este mai specifică; în studiul de față este posibil ca indivizii cu probleme musculo-scheletice să fi fost clasificați în mod incorect ca având bendopnee.

În plus, întrebarea „Vă simțiți fără suflu la efort?” nu a luat în considerare factorul timp și, prin urmare, este posibil să fi exclus persoanele cu acest simptom care, la momentul sondajului, erau compensate și, prin urmare, mai puțin simptomatice.

Diagnosticarea BPOC fără efectuarea de teste respiratorii obiective este o altă limitare, deși aceste persoane erau urmărite de medicul lor de familie și, în general, ar fi fost conștiente de starea lor.

Criteriile utilizate pentru a clasifica subiecții ca având diabet zaharat nu au inclus o a doua măsurare a glicemiei, ceea ce ar fi putut duce la supraestimarea prevalenței acestuia.

Din moment ce doar 22 de participanți au prezentat BPOC, 35 HFpEF și 29 HFrEF, lipsa de semnificație statistică pentru unele constatări poate reflecta o putere statistică inadecvată.

Concluzii

Bendopneea a fost singurul tip de dispnee care nu a fost legat de boala respiratorie sau de boala coronariană. Chiar și după ajustarea pentru depresie și IMC, asocierea a rămas cu HF și HFpEF, iar bendopneea pare a fi astfel un simptom promițător pentru a diferenția insuficiența cardiacă de celelalte două grupuri de boli. Aceste asocieri ar putea contribui, de asemenea, la îmbunătățirea triajului pacienților cu suspiciune de IC și a trimiterii pentru investigații suplimentare.

Dezvăluiri eticeProtecția subiecților umani și a animalelor

Autorii declară că nu au fost efectuate experimente pe oameni sau animale pentru acest studiu.

Confidențialitatea datelor

Autorii declară că au respectat protocoalele centrului lor de lucru privind publicarea datelor pacienților.

Dreptul la intimitate și consimțământul informat