Ultrasonografia dos rins é uma das modalidades de imagem mais comuns realizadas em crianças na clínica de nefrologia. O uso rotineiro da ultra-sonografia pré-natal nos cuidados de gravidez tem proporcionado adicionalmente aos nefrologistas uma visão dos rins e trato urinário à medida que se desenvolvem no útero, permitindo que tanto as famílias quanto as equipes de atendimento se preparem para complicações relacionadas aos rins que possam surgir após o nascimento. O aumento da ecogenicidade dos rins, embora não específica, é um dos achados de imagem mais comuns na ultrassonografia renal; pode ser um achado transitório ou um prenúncio de doença renal grave que justifica a avaliação por um nefrologista pediátrico.
A ecogenicidade de um rim, ou de qualquer órgão para esse fim, refere-se a quão brilhante aparece na imagem em escala de cinza pela ultrassonografia. Estas imagens são produzidas quando a máquina de ultra-som opera em modo de brilho bidimensional (modo B), no qual os ecos refletidos aparecem como pontos brilhantes. O tecido que reflete mais fortemente as ondas sonoras é hiperecoico e aparece branco (por exemplo, tecido fibroso e adiposo), enquanto que o fluido, como de simples quistos ou urina no sistema de coleta, reflete o mais fraco (anecoico) e aparece preto na cor. Tradicionalmente, o brilho dos rins no ultra-som tem sido descrito em relação ao do fígado, que tem ecogenicidade intermediária, e é usado como comparação interna (desde que não haja patologia hepática presente, como doença hepática gordurosa).
Figure 1. Rim de aspecto normal. No ultra-som, o rim (seta branca) é hipoecóico em comparação com o fígado (seta branca). Embora ligeiramente difícil de apreciar nesta vista, existe uma boa diferenciação corticomedular com visualização de pirâmides medulares (asteriscos). A área hiperecóica central do rim é o seio renal. Fonte da imagem: Wikimedia.
Rins normais em crianças aparecem hipoecóicos ao fígado em imagens ultra-sônicas, com o córtex renal tendo um relativo aumento de brilho em comparação com as pirâmides medulares. Os rins dos neonatos costumam parecer isoecóicos, mas tipicamente aos 6 meses de idade o aspecto dos rins assemelha-se ao das crianças mais velhas e dos adultos. Os neonatos prematuros são uma exceção, pois podem ter rins hiperecóicos na ultra-sonografia e podem ser uma variante normal. Os rins neonatais também podem ter um aumento transitório da ecogenicidade das pirâmides medulares em particular, que se resolve por 2 semanas de vida. A etiologia permanece pouco clara, mas pode ser devido ao aumento da concentração da proteína Tamm-Horsfall nos túbulos renais.
Figure 2. O rim neonatal. No ultra-som, o córtex renal (seta branca) é isoecóico em comparação com o fígado (seta branca). Há maior diferenciação corticomedular com visualização clara das pirâmides medulares (asteriscos), um achado comum em rins neonatais normais. Fonte da imagem: Anónimo.
Pois existe alguma variação perinatal normal na ecotextura dos rins, os rins pré-natais e neonatais que têm uma ecogenicidade aumentada devem ser sempre avaliados para patologia que possa sugerir doença renal, incluindo anomalias congénitas dos rins e do tracto urinário (CAKUT).
- Determinar se a ecogenicidade é desigual (por exemplo, displasia) ou difusa (por exemplo, ARPKD)
- Localização da ecogenicidade dentro do rim
- É principalmente cortical (por exemplo, necrose tubular aguda)
- medulária (por exemplo, nefrocalcinose)?
- As pirâmides medulares normais devem ser sempre hipoecóicas em comparação com o córtex, independentemente de quão brilhante o córtex aparece na imagem.
Próximo, preste particular atenção ao tamanho dos rins. Rins ecogênicos aumentados no útero são um achado pré-natal comum na doença renal policística, mesmo antes dos macrocistos se tornarem visíveis na ultrassonografia. É importante tomar nota do volume de líquido amniótico, uma vez que a concomitância de oligoidrâmnio ou anidrâmnio pressagia má função renal a longo prazo, aumento do risco de hipoplasia pulmonar e diminuição da sobrevida pós-natal. O grau de dilatação do trato urinário deve ser avaliado se presente, pois isso pode sugerir uropatia obstrutiva com alterações displásicas císticas renais associadas. A presença de outras anomalias congênitas na imagem fetal pode ser fortemente sugestiva de uma síndrome genética subjacente.rins ecogênicos que se apresentam durante a infância ou adolescência, particularmente se o tamanho dos rins é normal ou aumentado para a idade, é mais provável de doença renal adquirida, como distúrbios glomerulares (por exemplo, FSGS), LRA de causas múltiplas, pielonefrite (infecção atual ou cicatrizes renais antigas) e doenças infiltrativas. Rins pequenos e ecogênicos também terão uma fraca diferenciação corticomedular e podem ser vistos a partir de doenças renais não diagnosticadas há muito tempo de muitas causas que levaram à DRC avançada. Um achado acidental de rins ecogênicos neste cenário deve ser acompanhado com uma avaliação adequada da função renal, incluindo medição da pressão arterial, eletrólitos séricos, BUN, creatinina, cálcio, fósforo, urinálise e triagem de outras seqüelas de CKD, como anemia e hiperparatireoidismo secundário.
Tabela 1. Exemplos de condições associadas ao aumento da ecogenicidade renal em crianças. Observe que pode haver variações no tamanho dos rins observadas para determinadas condições. Fontes: Krensky et al 1983, Kraus et al 1990, Chaumoitre et al 2006, Bullo et al 2012, e Faubel et al 2014.
Para complicar as coisas, o aumento da ecogenicidade dos rins também pode ser um achado transitório na ausência de outros sinais de doença renal. Alguns estudos sugerem que um aumento do estado de hidratação tanto em adultos quanto em crianças, sem doença renal subjacente, pode influenciar a ecogenicidade dos rins. Em um estudo de Wiersma et al., 189 crianças consecutivas que apresentavam dor abdominal aguda foram imitadas com ultra-sonografia, e 10% tinham rins hiperecóicos e 8% tinham rins isoecóicos em comparação com o fígado. Entre os diagnósticos clínicos, a apendicite aguda, em particular, estava mais intimamente associada à ultra-sonografia renal anormal, sendo que 31% dos pacientes com apendicite aguda apresentavam aumento da ecogenicidade da cortical renal. Embora apenas 50% das crianças com aumento da ecogenicidade tenham tido a medida da creatinina sérica e 67% tenham realizado análise urinária (dados não relatados), o achado de aumento da ecogenicidade renal resolvido em todas as crianças reexaminadas 2 semanas após a ultrassonografia inicial. Incidentalmente encontrados rins ecogênicos durante uma doença aguda, quando a função renal está normal, justifica a repetição das imagens para avaliar se essa anormalidade foi resolvida.
A próxima vez que você ler um relatório de ultra-som renal que afirma “aumento da ecogenicidade dos rins consistente com doença renal médica”, você será capaz de interpretar as imagens e avaliar as possíveis causas desse achado não específico. Descreva o padrão de aumento da ecogenicidade (cortical, medular ou ambos), tamanho dos rins (pequeno, normal ou aumentado quando se considera a idade do paciente), e o contexto clínico para determinar porque os rins são ecogênicos em primeiro lugar.
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Brian Stotter, MD