Case Report
Uma menina de 2,5 anos de idade, anteriormente saudável, apresentou um cerramento persistente de ambas as mãos, mesmo durante várias actividades e sono leve. Quando lhe perguntaram porquê, ela respondeu: “As minhas mãos estão fechadas”. Não foram observados cortes, hematomas ou histórico de qualquer lesão. O cerramento não a angustiou ou causou dor, embora ela tenha transmitido verbalmente que suas mãos doíam. O sintoma continuou inalterado por 3 dias. No quarto dia, ela começou a usar os polegares, embora todos os outros dedos tenham permanecido cerrados. Isto levou-a a ser encaminhada para Pediatric Movement Disorders Neurology.
Neurologic examinado revelou uma menina com a idade adequada, ligeiramente ansiosa com posturas fixas de mãos fechadas bilateralmente devido à contracção muscular forçada dos flexores dos dedos (Vídeo S1). De outra forma, ela estava neurologicamente normal. A história detalhada nesse momento revelou uma história pré-natal e de desenvolvimento sem precedentes. Seus pais descreveram-na como inteligente, independente e teimosa, com ansiedade de separação. Ela tinha pouca tolerância à frustração. Ela vivia com seus pais e 2 irmãs, com 5 anos e 10 meses de idade. O histórico familiar foi negativo para doenças neurológicas e psiquiátricas. No contexto de um exame de outra forma normal e uma história sem precedentes, ela foi diagnosticada com distonia funcional, possivelmente relacionada à ansiedade, e foi encaminhada à psicologia comportamental.
Durante a avaliação psicológica, foram observados os seguintes estressores: (1) ênfase recente dos pais no treinamento do banheiro, (2) atenção dos pais sendo direcionada mais para sua irmã mais velha, que estava começando o jardim de infância, e sua irmã mais nova, que estava começando a engatinhar. Os pais da menina receberam instruções para reduzir a ansiedade da criança e para se concentrarem no uso das mãos com reforço positivo usando um “token principal”. Isso envolvia brincar com bolas, brinquedos, coloração e outras atividades do dia-a-dia. Nenhuma hipnose ou outras intervenções psicológicas especiais, ou terapia ocupacional foram usadas. O paciente respondeu bem, recuperando a função total de ambas as mãos em 3 semanas. Na consulta de acompanhamento neurológico de 1 mês, ela estava completamente normal.
Ao nosso conhecimento, esta é a paciente mais jovem relatada com distonia funcional. A postura fixa de ambas as mãos com cerramento forçado foi de início agudo, com máxima gravidade no início e melhora gradual; foi simétrica; e a paciente não foi perturbada por sua postura persistente de cerramento das mãos. Tipicamente, as crianças com distonia verdadeira são afligidas pela sua disfunção.3 As mãos cerradas, que, nesta menina, eram funcionais, persistiam em sono leve, enquanto que as distonias orgânicas deveriam diminuir com o sono. Embora não seja obrigatório, em geral, as características que suportam um diagnóstico de febre aftosa incluem a identificação de possíveis estressores psicológicos antecedentes, como estilo de vida e mudanças dinâmicas familiares.4 Finalmente, o fato de que a postura anormal fixa das mãos nesta criança melhorou em 100% durante um período de 3 semanas com apenas uma intervenção psicológica comportamental não deixa dúvidas sobre o diagnóstico confirmatório de distonia funcional documentada de acordo com os critérios publicados por Fahn e Williams.5 Embora a postura cerrada possa ser vista como parte de estereótipos motores complexos, ela pode ser descartada devido à persistência contínua durante dias, mesmo durante o sono precoce.
A importância de diagnosticar a FMD em crianças, e particularmente naquelas jovens, é evitar investigações desnecessárias e medicamentos com potenciais efeitos colaterais. O diagnóstico precoce e a pronta instituição de um tratamento adequado evitarão consequências a longo prazo. Adultos com doenças febris de longa duração tendem a ter diagnósticos comórbidos do Eixo 1, incluindo depressão grave, ansiedade, somatização e distúrbios de conversão, bem como distúrbios de personalidade do Eixo 2.6, 7, 8 O caso mais jovem relatado de distúrbio de conversão foi observado em um menino de 4 anos.8 As doenças febris manifestam-se frequentemente como parte do distúrbio de conversão tanto em crianças como em adultos.8, 9 Distonias fixas de longa duração, não tratadas, devido a qualquer causa, podem levar a lesões físicas, tais como contraturas e perda da função. O gatilho para uma febre aftosa é muitas vezes muito trivial em uma idade jovem, como discutido anteriormente por Newby et al., e é bem exemplificado por este caso.10 Como observado por muitos autores, incluindo o estudo mais recente de Pandey e Koul,11 crianças e adolescentes mais velhos com problemas psiquiátricos profundamente enraizados subjacentes à sua febre aftosa podem requerer intervenções mais intensivas e multidisciplinares, incluindo tratamentos psiquiátricos e farmacológicos. Este caso demonstra um tratamento psicológico comportamental rápido e bem sucedido da distonia funcional numa criança muito pequena.