Związek rodzajów duszności, w tym „bendopnea”, z chorobami układu krążenia i płuc w podstawowej opiece zdrowotnej

Wprowadzenie

Duszność jest często zgłaszana przez osoby starsze, a jej częstość występowania szacuje się na 20-60%.1,2 Jest to objaw najczęściej zgłaszany przez pacjentów z niewydolnością serca (heart failure, HF),3,4 chociaż o małej swoistości, ponieważ jest również częsty w takich chorobach, jak przewlekła obturacyjna choroba płuc (chronic obstructive pulmonary disease, COPD), depresja, otyłość, niedokrwistość i choroba wieńcowa.2

Patofizjologia duszności jest złożona, o różnej etiologii i mechanizmach.5-8 Wśród różnych rodzajów duszności najczęstsze to duszność wysiłkowa, napadowa duszność nocna (paroxysmal nocturnal dyspnea, PND) i duszność ortoptyczna.9-11 Ostatnio u pacjentów z HF opisano nowy rodzaj duszności: „bendopnea” (duszność przy pochylaniu się do przodu),12 która wiąże się z podwyższeniem echokardiograficznych wskaźników lewostronnego ciśnienia napełniania.13

Celem niniejszego badania było określenie związku duszności wysiłkowej, ortopnei, PND i zgięciowej z chorobami przewlekłymi, zwłaszcza z HF, oraz ich fenotypów w podstawowej opiece zdrowotnej.

Metody

To badanie przekrojowe jest częścią badania DIGITALIS i objęło 633 osoby w wieku od 45 do 99 lat zapisane do programu podstawowej opieki zdrowotnej w Niteroi, stan Rio de Janeiro, Brazylia. Osoby zaproszone do udziału w badaniu zostały wybrane zgodnie z wcześniej ustalonymi metodami, tak aby były reprezentatywne dla badanej populacji. Dane zbierano od lipca 2011 roku do grudnia 2012 roku. Wybrane osoby były widziane w najbliższym ośrodku zdrowia, gdzie wypełniały kwestionariusz i przechodziły ocenę kliniczną, antropometryczną i żywieniową, pomiar ciśnienia tętniczego, elektrokardiogram i echokardiogram, a także pobierano próbki krwi i moczu do badań laboratoryjnych, wszystko tego samego dnia. Projekt badania i wyniki badania głównego zostały wcześniej opublikowane.14

BP mierzono za pomocą monitora Omron HEM-711 HC14, dokonując trzech pomiarów w odstępach 1-minutowych w pozycji siedzącej z ramieniem wspartym na wysokości serca. Jeśli różnica między jakimikolwiek pomiarami była większa niż 5 mmHg, dokonywano czwartego odczytu. Pierwszy pomiar odrzucano, a w analizie stosowano średnią z pozostałych.15

Osoby z nadciśnieniem tętniczym zdefiniowano jako te, które odpowiedziały twierdząco na pytanie 14.4 kwestionariusza DIGITALIS, przyjmowały leki przeciwnadciśnieniowe lub miały średnie skurczowe ciśnienie tętnicze (SBP) ≥140 mmHg lub średnie rozkurczowe ciśnienie tętnicze (DBP) ≥90 mmHg. Pacjenci, u których wcześniej rozpoznano nadciśnienie tętnicze, byli uznawani za kontrolowanych, jeśli mieli ciśnienie tętnicze 15

Doppler tkankowy (TDI) był wykonywany na aparacie Acuson Cypress 20 (Siemens) lub Esaote AU3 Partner przez dwóch doświadczonych echokardiografistów, którzy byli zaślepieni na wyniki innych badań, zgodnie z wytycznymi American Society of Echocardiography/European Association of Electrocardiography dotyczącymi kwantyfikacji komór16.

Funkcję skurczową oceniano poprzez pomiar frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) metodą Simpsona i odkształcenia podłużnego (S’). Objętość lewego przedsionka określano metodą dwupłaszczyznowego dysku (zmodyfikowana reguła Simpsona) w projekcji koniuszkowej 4- i 2-jamowej w końcowej fazie skurczu i indeksowano do powierzchni ciała. Parametry funkcji rozkurczowej oceniano jako średnie z pięciu kolejnych cykli pracy serca. Obliczano wczesny (E) i późny (A) przepływ przezzastawkowy oraz czas deceleracji fali E, a prędkość relaksacji mięśnia sercowego podczas wczesnego rozkurczu (E’) mierzono metodą TDI w segmencie przegrodowym pierścienia mitralnego.16

Punktami końcowymi badania były cztery rodzaje duszności. Uznawano je za obecne, jeśli odpowiedzi na następujące pytania były twierdzące: (1) „Czy odczuwa Pan/Pani duszność przy wysiłku?” (duszność wysiłkowa); (2) „Czy czuje Pan/Pani zadyszkę w pozycji leżącej?” (orthopnea); (3) „Czy budzi się Pan/Pani w nocy z uczuciem duszności po kilkugodzinnym śnie?” (PND); oraz (4) „Czy trudno ci się schylać lub klękać?” z odpowiedziami „Nieco trudno” lub „Bardzo trudno” (bendopnea).

Rozpoznanie HF z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF) stawiano u pacjentów z HF w wywiadzie lub oznakami i objawami HF oraz LVEF 17 Rozpoznanie HF z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF) stawiano u pacjentów z HF w wywiadzie oraz LVEF ≥50% i dysfunkcją rozkurczową18.

HFpEF definiowano zgodnie z kryteriami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego jako obecność oznak lub objawów HF, LVEF ≥50%, wskaźnik objętości końcoworozkurczowej LV 2

i dowody dysfunkcji rozkurczowej.17 Dysfunkcję rozkurczową definiowano jako stosunek E/E’ >15 w TDI; jeśli E/E’ sugeruje dysfunkcję rozkurczową (8-15), w celu potwierdzenia rozpoznania należy zastosować inne parametry echokardiograficzne, takie jak wskaźnik masy LV (≥122 i ≥149 g/m2 odpowiednio dla kobiet i mężczyzn), wskaźnik objętości lewego przedsionka (≥40 ml/m2) lub stosunek E/A 280 ms. Elektrokardiogram wykazujący migotanie przedsionków wraz ze stosunkiem E/E’ 8-15 również potwierdza rozpoznanie HFpEF.17,18

A także osoby, u których rozpoznano HFrEF na podstawie wywiadu HF i LVEF II, peptydu natriuretycznego typu B >35 pg/ml i LVEF

COPD definiowano jako wcześniejszy wywiad choroby zgłoszony przez pacjenta podczas oceny w odpowiedzi na pytanie „Czy jakikolwiek lekarz kiedykolwiek powiedział Panu/Pani, że ma Pan/Pani…?”. Anemię zdefiniowano jako stężenie hemoglobiny 19 Do identyfikacji pacjentów z depresją, zdefiniowanych jako osoby z wynikiem 10, 15 lub 20 (umiarkowana, umiarkowanie ciężka lub ciężka depresja), użyto Kwestionariusza Zdrowia Pacjenta-9,20 zwalidowanego do użytku w Brazylii,21.

Wagę i wzrost badanych zmierzono w celu obliczenia ich wskaźnika masy ciała (BMI) (waga w kg podzielona przez wzrost w m kwadratowych), przy czym otyłość zdefiniowano jako BMI ≥30 kg/m2.22 Uczestników, którzy odpowiedzieli twierdząco na pytanie „Czy któryś z lekarzy kiedykolwiek powiedział Ci, że masz nadciśnienie (wysokie ciśnienie tętnicze)?”, przyjmowali leki przeciwnadciśnieniowe lub mieli średnie SBP ≥140 mmHg lub średnie DBP ≥90 mmHg, sklasyfikowano jako osoby z nadciśnieniem tętniczym.15 Cukrzycę definiowano jako wcześniejszą historię choroby wykazaną przez pozytywną odpowiedź na pytanie „Czy jakikolwiek lekarz kiedykolwiek powiedział Ci, że masz cukrzycę (wysoki poziom cukru we krwi)?”, stężenie glukozy we krwi na czczo ≥126 mg/dl lub zgłoszone stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych i/lub insuliny.23

Analiza statystyczna

Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu SPSS wersja 21 (IBM SPSS Statistics, Chicago, IL, USA). Grupy porównywano za pomocą testu chi kwadrat, w razie potrzeby z korektą ciągłości, lub dokładnego testu Fishera. Wyniki wyrażono w postaci nieskorygowanych i skorygowanych ilorazów szans (OR) oraz 95% przedziałów ufności (CI) oszacowanych za pomocą regresji logistycznej. A p value

Protokół badania został zatwierdzony przez komisję etyki badań naukowych Antônio Pedro School of Medicine/University Hospital pod numerem CAAE: 0077.0.258.000-10.

Wyniki

Badaniem objęto 633 osoby zapisane do programu podstawowej opieki zdrowotnej. Większość stanowiły kobiety (61,8%), w wieku od 45 do 69 lat (80,7%), z miesięcznym dochodem poniżej 278,77 euro (75,6%), z nadciśnieniem tętniczym (72,7%) (Tabela 1).

Dyspnea występowała u 43,8% badanych. Najczęstszymi rodzajami były duszność wysiłkowa (26,5%) i zgięciowa (26,2%); częstość występowania ortopnei wynosiła 8,8%, a PND 7,1%.

Tabele 2 i 3 przedstawiają nieskorygowane OR dla duszności wysiłkowej, ortopnei, PND i zgięciowej w zależności od chorób współistniejących. POChP była związana z dusznością wysiłkową, ortopneą i PND, ale nie z dusznością zgięciową. Depresja była jedyną chorobą współistniejącą związaną ze wszystkimi rodzajami duszności, z OR w zakresie od 2,68 do 4,19. HF była istotnie związana z PND i zgięciową dusznością: HFpEF ze wszystkimi typami z wyjątkiem duszności wysiłkowej, ale HFrEF z żadnym (chociaż prezentowała OR >2 z PND, prawdopodobnie ze względu na małą liczbę badanych z tym schorzeniem).

W tabeli 4 przedstawiono wyniki analizy wielokrotnej regresji logistycznej wszystkich zmiennych, które osiągnęły p2) dla obu modeli (HF i HFpEF). Wiek był czynnikiem chroniącym przed PND i nie był związany z występowaniem zgięciowej duszności nocnej.

Dyskusja

W niniejszym badaniu, Mapowanie różnych rodzajów duszności do powszechnych chorób u dorosłych i osób starszych ujawniło pewien schemat. POChP wykazała silny nieskorygowany związek z dusznością wysiłkową, orthopnea i PND oraz nieistotny związek z bendopnea. Odwrotnie było w przypadku HF i HFpEF, które wykazywały silny nieskorygowany związek z dusznością zgięciową. Innym interesującym odkryciem był słaby związek HFrEF ze wszystkimi rodzajami duszności z wyjątkiem PND. W piśmiennictwie istnieje wiele dowodów na to, że zarówno POChP, jak i HF są częstą przyczyną duszności.24

PND jest jednym z głównych kryteriów Framingham rozpoznania HF, a także jednym z kryteriów bostońskich.25,26 Duszność jest spowodowana zmniejszoną zdolnością serca do napełniania się i opróżniania, co powoduje podwyższone ciśnienie w płucnych naczyniach krwionośnych.27 Albert i wsp.28 oceniali 276 pacjentów z HF i wykazali częstość występowania zgłaszanego przez nich PND na poziomie 23,6%, w porównaniu z 14,1% w obecnym badaniu. Większą częstość występowania PND zaobserwowaną przez Alberta i wsp. można wyjaśnić faktem, że ich badanie obejmowało zarówno pacjentów ambulatoryjnych, jak i hospitalizowanych, w przeciwieństwie do naszej populacji badanej, która składała się wyłącznie z ochotników niehospitalizowanych, którzy niekoniecznie byli chorzy.

W badaniu Thibodeau i wsp.12 obejmującym 102 osoby z HFrEF stwierdzono częstość występowania bendopnea wynoszącą 29%, w porównaniu z 37,9% w naszym badaniu. Wykazali oni, że pacjenci z bendopneą mieli profil hemodynamiczny charakteryzujący się większymi wartościami ciśnienia napełniania LV i zmniejszonym wskaźnikiem sercowym. Różnica między ich wynikami a naszymi może wynikać z faktu, że do rozpoznania bendopnea wykorzystaliśmy jedynie odpowiedzi na pytanie „Czy trudno Ci się schylić lub uklęknąć?”, co jest mniej specyficzną metodą niż ta zastosowana przez Thibodeau i wsp., którzy pytali, czy badani zgłaszali duszność w ciągu 30 s od pochylenia się do przodu, np. podczas zakładania butów.

Thibodeau i wsp. nie badali pacjentów z HFpEF. W naszym badaniu częstość występowania bendopnea u tych pacjentów była większa niż w HFrEF (51,5% vs. 37,9%), a związek ten utrzymywał się w analizie wieloczynnikowej, chociaż przy wartości p między 0,05 a 0,1.

Depresja była jedyną zmienną w analizie jednoczynnikowej, która wykazywała silny związek ze wszystkimi czterema rodzajami duszności oraz z trzema rodzajami w analizie wieloczynnikowej. Istnieje wiele dowodów na istnienie związku między lękiem i depresją a objawami ze strony układu oddechowego,29,30 ale związek przyczynowo-skutkowy między czynnikami psychologicznymi a dusznością nie jest w pełni zrozumiały.31 Niektóre badania wskazują, że duszność może wywoływać zaburzenia psychiczne, podczas gdy inne sugerują, że zaburzenia psychiczne, zwłaszcza depresja, nasilają subiektywne doświadczenie duszności.31-34

Mimo że różnią się pod pewnymi względami, procesy patofizjologiczne oraz objawy kliniczne POChP i HF często się pokrywają,35 podobnie jak określenia używane przez chorych na POChP i HF do opisania duszności, a częstość występowania duszności jest podobna.7,36,37 Może to utrudniać rozróżnienie tych dwóch chorób. W niniejszym badaniu częstość występowania HF i POChP była niska (odpowiednio 8,2% i 3,5%), a tylko u trzech (5,8%) z 52 uczestników, którzy stwierdzili, że wcześniej rozpoznano u nich HF, rozpoznano również POChP. Jest to zgodne z wynikami badań środowiskowych, w których częstość występowania POChP u pacjentów z HF wynosiła od 7 do 13%.35

W niniejszym badaniu u osób z BMI ≥30 kg/m2 częściej występowała duszność wysiłkowa lub zgięciowa w analizie jednoczynnikowej, a związek ten utrzymywał się tylko w przypadku zgięciowej duszności w analizie wieloczynnikowej. Ponadto obwód talii ≥94 cm dla mężczyzn i ≥80 cm dla kobiet był istotnie związany z występowaniem duszności zgięciowej w analizie jednoczynnikowej. W piśmiennictwie opisywano związek między otyłością a dusznością.38 Mechanizmy odpowiedzialne za duszność u osób otyłych obejmują zmniejszenie objętości końcowo-wydechowej płuc39 i zwiększenie pracy oddechowej dla wszystkich poziomów wysiłku.40 Chorzy ze zgięciową dusznością w badaniu Thibodeau i wsp.12 mieli również wyższe BMI niż chorzy bez tego związku, co mogło zwiększać ich dyskomfort podczas pochylania się. Podobnie w obecnym badaniu stwierdzono większą częstość występowania BMI ≥30 kg/m2 u osób z dusznością zgięciową niż z innymi rodzajami duszności. Inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne przeprowadzone przez Thibodeau i wsp. wykazało, że pochylanie się zwiększa powrót żylny i ciśnienie napełniania, powodując duszność. Autorzy zwrócili uwagę, że osoby otyłe prezentowały wyższe ciśnienie napełniania przed pochyleniem się, a zatem bardziej prawdopodobne było, że osiągną próg ciśnienia powodujący objawy.12

W niniejszym badaniu do określenia pewnych ważnych zmiennych, takich jak obecność POChP, wykorzystano samokontrolę. Samodzielne zgłaszanie chorób przewlekłych jest na ogół dość dokładne,41-43 a wykorzystywanie wcześniejszych rozpoznań zgłaszanych przez samych pacjentów jest metodą, którą zwalidowano w badaniach klinicznych w innych krajach, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet.44,45 W Brazylii w badaniu ankietowym gospodarstw domowych dotyczącym zachowań ryzykownych i zachorowalności na choroby niezakaźne wykorzystano metodę samodzielnego zgłaszania się w celu ustalenia częstości występowania choroby niedokrwiennej serca w populacji.46 Ważną zaletą tej metody jest to, że ułatwia ona porównania z innymi krajami, ponieważ znaczne różnice w systemach opieki zdrowotnej między krajami oznaczają, że dane z dokumentacji medycznej często nie są łatwo porównywalne.43 W badaniach stwierdzono, że zgłaszane przez samych siebie rozpowszechnienie POChP jest dość wiarygodne, ale prawdopodobnie niedoszacowane.47 Ogólnie można stwierdzić, że wyniki obecnego badania są w miarę powtarzalne.

Badanie ma pewne ograniczenia. Jego przekrojowy charakter uniemożliwia ustalenie, czy duszność była wynikiem HF czy innych chorób współistniejących. Należy również pamiętać, że zastosowana definicja zgięciowej duszności różni się od definicji podanej przez Thibodeau i wsp., która jest bardziej szczegółowa; w obecnym badaniu osoby z problemami mięśniowo-szkieletowymi mogły zostać błędnie zaklasyfikowane jako mające zgięciową duszność.

Co więcej, pytanie „Czy odczuwa Pan/Pani zadyszkę przy wysiłku?” nie uwzględniało czynnika czasu, a zatem mogło wykluczyć osoby z tym objawem, które w czasie badania były skompensowane, a zatem mniej objawowe.

Diagnozowanie POChP bez wykonania obiektywnych badań układu oddechowego jest kolejnym ograniczeniem, chociaż osoby te były obserwowane przez lekarza rodzinnego i na ogół byłyby świadome swojego stanu.

Kryteria stosowane do klasyfikacji uczestników jako chorych na cukrzycę nie obejmowały drugiego pomiaru stężenia glukozy we krwi, co mogło prowadzić do przeszacowania częstości jej występowania.

Ponieważ tylko 22 uczestników miało POChP, 35 HFpEF i 29 HFrEF, brak istotności statystycznej dla niektórych ustaleń może odzwierciedlać niewystarczającą moc statystyczną.

Wnioski

Duszność uciskowa była jedynym rodzajem duszności niezwiązanym z chorobą układu oddechowego lub chorobą wieńcową. Nawet po dostosowaniu do depresji i BMI, stowarzyszenie pozostało z HF i HFpEF, a zatem bendopnea wydaje się być obiecującym objawem do różnicowania niewydolności serca od pozostałych dwóch grup chorób. Asocjacje te mogą również pomóc w lepszej selekcji pacjentów z podejrzeniem HF i kierowaniu ich do dalszych badań.

Ujawnienia etyczneOchrona ludzi i zwierząt

Autorzy oświadczają, że w tym badaniu nie przeprowadzano żadnych eksperymentów na ludziach ani zwierzętach.

Poufność danych

Autorzy oświadczają, że postępowali zgodnie z protokołami swojego ośrodka pracy dotyczącymi publikacji danych pacjentów.

Prawo do prywatności i świadoma zgoda