Ultrasonografia nerek jest jedną z najczęstszych modalności obrazowania wykonywanych u dzieci w klinice nefrologii. Rutynowe stosowanie prenatalnej ultrasonografii w opiece nad ciężarną dodatkowo zapewniło nefrologom wgląd w nerki i drogi moczowe w trakcie ich rozwoju in utero, pozwalając zarówno rodzinom, jak i zespołom opiekuńczym przygotować się na powikłania związane z nerkami, które mogą pojawić się po urodzeniu. Zwiększona echogeniczność nerek, choć niespecyficzna, jest jednym z najczęstszych wyników obrazowania w badaniu ultrasonograficznym nerek; może to być wynik przejściowy lub zwiastun poważnej choroby nerek, która uzasadnia ocenę przez nefrologa dziecięcego.
Echogeniczność nerki, lub jakiegokolwiek narządu w tej sprawie, odnosi się do tego, jak jasny wydaje się na obrazach w skali szarości w badaniu ultrasonograficznym. Obrazy te powstają, gdy aparat ultrasonograficzny pracuje w trybie jasności dwuwymiarowej (B-mode), w którym odbite echa pojawiają się jako jasne kropki. Tkanka, która najsilniej odbija fale dźwiękowe jest hiperechogeniczna i wydaje się biała (np. tkanka włóknista i tłuszczowa), podczas gdy płyn, np. z prostych torbieli lub moczu w układzie zbiorczym, odbija się najsłabiej (bezechowo) i wydaje się czarnego koloru. Tradycyjnie jasność nerek w badaniu ultrasonograficznym jest opisywana w odniesieniu do jasności wątroby, która ma pośrednią echogeniczność i jest używana jako wewnętrzne porównanie (tak długo, jak nie jest obecna patologia wątroby, taka jak choroba stłuszczeniowa wątroby).
Ryc. 1. Prawidłowo wyglądająca nerka. W badaniu ultrasonograficznym nerka (biały grot strzałki) jest hipoechogeniczna w porównaniu z wątrobą (biała strzałka). Chociaż jest to nieco trudne do uwidocznienia w tym widoku, istnieje dobre zróżnicowanie korowo-miedniczkowe z uwidocznieniem piramid śródnercza (gwiazdki). Centralny hiperechogeniczny obszar nerki to zatoka nerkowa. Źródło obrazu: Wikimedia.
Normalne nerki u dzieci wydają się hipoechogeniczne w stosunku do wątroby w obrazowaniu ultrasonograficznym, przy czym kora nerki ma względny wzrost jasności w porównaniu z piramidami rdzenia. Nerki noworodków powszechnie pojawiają się izoechogeniczne, ale zazwyczaj do 6 miesiąca życia wygląd nerek przypomina te u starszych dzieci i dorosłych. Wyjątkiem są wcześniaki, u których nerki mogą być hiperechogeniczne w badaniu ultrasonograficznym, co może być wariantem prawidłowym. Nerki noworodków mogą mieć również przejściowo zwiększoną echogeniczność, zwłaszcza piramid rdzenia, która ustępuje do 2 tygodnia życia. Etiologia pozostaje niejasna, ale może być spowodowana zwiększonym stężeniem białka Tamm-Horsfalla w kanalikach nerkowych.
Ryc. 2. Nerka noworodka. W badaniu ultrasonograficznym kora nerki (biała strzałka) jest izoechogeniczna w porównaniu z wątrobą (biała strzałka). Widoczne jest zwiększone zróżnicowanie korowo-miedniczkowe z wyraźnym uwidocznieniem piramid rdzenia (gwiazdki), co jest częstym zjawiskiem w prawidłowych nerkach noworodków. Źródło obrazu: Anonymous.
Chociaż istnieje pewna normalna okołoporodowa zmienność w echotekturze nerek, nerki prenatalne i noworodkowe, które mają zwiększoną echogeniczność, powinny być zawsze oceniane pod kątem patologii, która może sugerować chorobę nerek, w tym wrodzone anomalie nerek i dróg moczowych (CAKUT).
- Określić, czy echogeniczność jest plamista (np. dysplazja) czy rozproszona (np. ARPKD)
- Jego umiejscowienie w obrębie nerki
- Czy jest przede wszystkim korowa (np. ostra martwica kanalików)
- śródmiąższowa (np. nefrokalcynoza)?
- Normalne piramidy śródmiąższowe powinny być zawsze hipoechogeniczne w porównaniu z korą, niezależnie od tego, jak jasna wydaje się kora w obrazowaniu.
Następnie należy zwrócić szczególną uwagę na wielkość nerek. Powiększone echogeniczne nerki in utero są częstym stwierdzeniem prenatalnym w wielotorbielowatości nerek, nawet zanim makrocysty staną się widoczne w badaniu ultrasonograficznym. Zwrócenie uwagi na objętość płynu owodniowego jest ważne, ponieważ współistniejąca oligohydramnios lub anhydramnios zapowiada złą długoterminową funkcję nerek, zwiększone ryzyko hipoplazji płuc i zmniejszone przeżycie po urodzeniu. Należy ocenić stopień poszerzenia dróg moczowych, ponieważ może to sugerować uropatię obstrukcyjną z towarzyszącymi zmianami dysplastycznymi torbieli nerek. Obecność innych wrodzonych nieprawidłowości w badaniach obrazowych płodu może silnie sugerować istnienie zespołu genetycznego.Echogeniczne nerki pojawiające się w późniejszym dzieciństwie lub w okresie dojrzewania, szczególnie jeśli wielkość nerek jest prawidłowa lub powiększona w stosunku do wieku, są bardziej prawdopodobne w związku z nabytymi chorobami nerek, takimi jak zaburzenia kłębuszków nerkowych (np. FSGS), AKI z wielu przyczyn, odmiedniczkowe zapalenie nerek (obecna infekcja lub stare blizny w nerkach) i choroby naciekowe. Małe, echogeniczne nerki często wykazują również słabe zróżnicowanie korowo-miedniczkowe i mogą być wynikiem długotrwałej, niezdiagnozowanej choroby nerek o wielu przyczynach, która doprowadziła do zaawansowanej CKD. Przypadkowe stwierdzenie echogenicznych nerek w takim przypadku powinno być poprzedzone odpowiednią oceną czynności nerek, w tym pomiarem ciśnienia tętniczego, stężenia elektrolitów w surowicy, BUN, kreatyniny, wapnia, fosforu, badaniami moczu oraz badaniami przesiewowymi w kierunku innych następstw CKD, takich jak niedokrwistość i wtórna nadczynność przytarczyc.
Tabela 1. Przykłady stanów związanych ze zwiększoną echogenicznością nerek u dzieci. Należy zwrócić uwagę, że mogą występować różnice w wielkości nerek obserwowane w przypadku niektórych schorzeń. Źródła: Krensky i wsp. 1983, Kraus i wsp. 1990, Chaumoitre i wsp. 2006, Bullo i wsp. 2012 oraz Faubel i wsp. 2014.
Aby skomplikować sprawę, zwiększona echogeniczność nerek może być również przemijającym znaleziskiem przy braku innych oznak choroby nerek. Niektóre badania sugerują, że zwiększony stan nawodnienia u dorosłych, jak również u dzieci, bez leżącej u podłoża choroby nerek, może wpływać na echogeniczność kory nerek. W badaniu Wiersmy i wsp. u 189 kolejnych dzieci z ostrym bólem brzucha wykonano badanie ultrasonograficzne, w którym u 10% stwierdzono hiperechogeniczne nerki, a u 8% izoechogeniczne nerki w porównaniu z wątrobą. Spośród rozpoznań klinicznych, szczególnie ostre zapalenie wyrostka robaczkowego było najsilniej związane z nieprawidłowym obrazem ultrasonograficznym nerek, przy czym 31% pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego miało zwiększoną echogeniczność kory nerek. Chociaż tylko u 50% dzieci ze zwiększoną echogenicznością wykonano pomiar stężenia kreatyniny w surowicy, a u 67% wykonano badanie moczu (dane nieopisane), stwierdzenie zwiększonej echogeniczności kory nerek ustąpiło u wszystkich ponownie zbadanych dzieci 2 tygodnie po wstępnej ultrasonografii. Przypadkowo stwierdzona echogeniczność nerek podczas ostrej choroby, gdy czynność nerek jest prawidłowa, uzasadnia powtórzenie badania w celu oceny, czy nieprawidłowość ta ustąpiła.
Następnym razem, gdy przeczytasz raport z badania ultrasonograficznego nerek, w którym stwierdza się „zwiększoną echogeniczność nerek zgodną z medyczną chorobą nerek”, będziesz w stanie samodzielnie zinterpretować obrazy i ocenić możliwe przyczyny tego niespecyficznego wyniku. Opisz wzór zwiększonej echogeniczności (korowy, rdzeniasty lub oba), wielkość nerek (małe, prawidłowe lub powiększone, biorąc pod uwagę wiek pacjenta) oraz kontekst kliniczny, aby ustalić, dlaczego nerki są echogeniczne w pierwszej kolejności.
Post by
Brian Stotter, MD
.