Download formulier
Een brief medische noodzaak (LMN) is een door uw arts geschreven brief waarin wordt bevestigd dat de diensten of artikelen die u aanschaft bedoeld zijn voor de diagnose, behandeling of preventie van een ziekte of medische aandoening. Deze brief is vereist door de belastingdienst voor bepaalde in aanmerking komende uitgaven. Raadpleeg de lijst van in aanmerking komende uitgaven om te zien of u een brief van medische noodzaak nodig hebt voor een bepaald type uitgave. HealthEquity heeft voor uw gemak een LMN-sjabloon gemaakt met stapsgewijze instructies.
Welke informatie moet worden opgenomen?
- Patiëntennaam.
- Een specifieke diagnose/behandelwijze
- De aanbevolen behandeling moet worden beschreven door uw bevoegde zorgverlener.
-
- Bijv. een aanbevolen oefenprogramma via een lidmaatschap van een sportschool voor de komende zes maanden om de hypertensie van de patiënt te verlichten.
- Duur van de behandeling
- Een zorgverlener kan een specifieke duur van de behandeling aanbevelen
-
- Als deze er niet is, beschouwen wij de LMN als één jaar geldig vanaf de datum waarop deze is geschreven.
- Als de behandeling langer duurt dan de vermelde periode, moet het lid een nieuwe LMN indienen die de nieuwe periode dekt.
- Een LMN mag een periode van 12 maanden niet overschrijden.
- Moet zijn ondertekend door een bevoegd arts.
- Een aanvaardbaar LMN-formulier
- HealthEquity LMN-formulier
- Het officiële briefhoofd van de arts
- Een doktersrecept/LMN geschreven op een receptenblok
- ontslagpapieren
Hoe dient u uw aanvraag in
- Download het formulier hierboven en vul het volledig in.
- Upload een kopie van uw formulier en eventuele ondersteunende documentatie door terug te keren naar Help Center en klik op de knop ‘Upload Form’.
Als u het LMN indient als reactie op een afwijzing voor het nodig hebben van een LMN, noteer dan de claim of kaarttransactie waar dit LMN aan gekoppeld moet zijn.