Associazione dei tipi di dispnea, inclusa la ‘bendopnea’, con le malattie cardiopolmonari nelle cure primarie

Introduzione

La dispnea è frequentemente riportata dagli anziani, con una prevalenza stimata del 20-60%.1,2 È il sintomo più comunemente riportato dai pazienti con insufficienza cardiaca (HF),3,4 anche se con bassa specificità, poiché è frequente anche in condizioni prevalenti come la malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO), la depressione, l’obesità, l’anemia e la malattia coronarica.2

La fisiopatologia della dispnea è complessa, con varie eziologie e meccanismi.5-8 Tra i diversi tipi di dispnea, i più comuni sono la dispnea da sforzo, la dispnea parossistica notturna (PND) e l’ortopnea.9-11 Un nuovo tipo è stato recentemente descritto nei pazienti con HF: ‘bendopnea’ (mancanza di respiro quando ci si piega in avanti),12 che è associato a un aumento degli indici ecocardiografici delle pressioni di riempimento del lato sinistro.13

Lo scopo del presente studio è stato quello di determinare l’associazione di dispnea da sforzo, ortopnea, PND e bendopnea con la malattia cronica, soprattutto HF, e i loro fenotipi nelle cure primarie.

Metodi

Questo studio trasversale fa parte dello studio DIGITALIS e ha incluso 633 individui di età compresa tra 45 e 99 anni iscritti in un programma di cure primarie a Niteroi, stato di Rio de Janeiro, Brasile. Gli individui invitati a partecipare sono stati selezionati secondo metodi precedentemente stabiliti per essere rappresentativi della popolazione in studio. I dati sono stati raccolti tra luglio 2011 e dicembre 2012. Gli individui selezionati sono stati visitati presso il centro sanitario più vicino, dove hanno completato un questionario e sono stati sottoposti a una valutazione clinica, antropometrica e nutrizionale, alla misurazione della pressione sanguigna (BP), all’elettrocardiogramma e all’ecocardiogramma, e sono stati raccolti campioni di sangue e urina per le analisi di laboratorio, tutti nello stesso giorno. Il disegno dello studio e i risultati dello studio principale sono stati precedentemente pubblicati.14

La pressione è stata misurata utilizzando un monitor Omron HEM-711 HC14, con tre misurazioni effettuate a intervalli di 1 minuto con il soggetto seduto e il braccio sostenuto a livello del cuore. Se la differenza tra qualsiasi misurazione era superiore a 5 mmHg, veniva effettuata una quarta lettura. La prima misurazione è stata scartata e la media delle altre è stata utilizzata nell’analisi.15

I soggetti con ipertensione sono stati definiti come quelli che hanno risposto affermativamente alla domanda 14.4 del questionario DIGITALIS, erano sotto farmaci antipertensivi, o avevano pressione sanguigna sistolica media (SBP) ≥140 mmHg o pressione sanguigna diastolica media (DBP) ≥90 mmHg. I pazienti precedentemente diagnosticati come ipertesi sono stati considerati controllati se avevano una pressione 15

L’imaging Doppler del tessuto (TDI) è stato eseguito su un Acuson Cypress 20 (Siemens) o un Esaote AU3 Partner da due ecocardiografi esperti che erano in cieco rispetto ai risultati di altri esami, seguendo le linee guida dell’American Society of Echocardiography/European Association of Electrocardiography per la quantificazione delle camere.16

La funzione sistolica è stata valutata misurando la frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) con il metodo di Simpson e la deformazione longitudinale (S’). Il volume atriale sinistro è stato determinato con il metodo del disco biplano (regola di Simpson modificata) nelle viste 4 e 2 camere apicali a fine sistole e indicizzato alla superficie corporea. I parametri della funzione diastolica sono stati valutati come media di cinque cicli cardiaci consecutivi. Sono stati calcolati il flusso transmitralico precoce (E) e tardivo (A) e il tempo di decelerazione dell’onda E e la velocità di rilassamento miocardico durante la diastole precoce (E’) è stata misurata mediante TDI nel segmento settale dell’anulus mitrale.16

Gli endpoint dello studio erano i quattro tipi di dispnea. Sono stati considerati presenti se le risposte alle seguenti domande erano affermative: (1) “Ti senti senza fiato sotto sforzo?” (dispnea da sforzo); (2) “Le manca il respiro quando è sdraiato?” (ortopnea); (3) “Si sveglia di notte senza fiato dopo aver dormito per diverse ore? (PND); e (4) “Trova difficile piegarsi o inginocchiarsi?” con le risposte “Leggermente difficile” o “Molto difficile” (bendopnea).

Una diagnosi di HF con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) è stata fatta in pazienti con una storia di HF, o segni e sintomi di HF, e LVEF 17 Una diagnosi di HF con frazione di eiezione preservata (HFpEF) è stata fatta in pazienti con una storia di HF e LVEF ≥50% e disfunzione diastolica.18

La HFpEF è stata definita secondo i criteri della Società Europea di Cardiologia come la presenza di segni o sintomi di HF, LVEF ≥50%, indice di volume LV end-diastolico 2

ed evidenza di disfunzione diastolica.17 La disfunzione diastolica è stata definita come rapporto E/E’ >15 sul TDI; se E/E’ è suggestivo di disfunzione diastolica (8-15), altri parametri ecocardiografici dovrebbero essere utilizzati per confermare la diagnosi come l’indice di massa del LV (≥122 e ≥149 g/m2 per donne e uomini, rispettivamente), indice di volume atriale sinistro (≥40 ml/m2), o rapporto E/A 280 ms. Un elettrocardiogramma che mostra fibrillazione atriale insieme al rapporto E/E’ 8-15 conferma anche una diagnosi di HFpEF.17,18

Come i soggetti con diagnosi di HFrEF sulla base di una storia di HF e LVEF II, peptide natriuretico di tipo B >35 pg/ml e LVEF

COPD è stato definito come una precedente storia di malattia riportata dal paziente durante la valutazione in risposta alla domanda “Qualche medico le ha mai detto che lei ha…?” L’anemia è stata definita come emoglobina 19 Il Patient Health Questionnaire-9,20 convalidato per l’uso in Brasile,21 è stato utilizzato per identificare i pazienti con depressione, definiti come quelli con un punteggio di 10, 15 o 20 (depressione moderata, moderatamente grave o grave).

Il peso e l’altezza dei soggetti sono stati misurati per calcolare il loro indice di massa corporea (BMI) (peso in kg diviso per altezza in m quadrati), con obesità definita come BMI ≥30 kg/m2.22 I soggetti che hanno risposto affermativamente alla domanda “Un medico le ha mai detto che soffre di ipertensione (pressione alta)?”, erano sotto farmaci antipertensivi o avevano una pressione media di SBP ≥140 mmHg o una pressione media di DBP ≥90 mmHg, sono stati classificati come ipertesi.15 Il diabete è stato definito come un’anamnesi precedente, dimostrata da una risposta positiva alla domanda “Un medico le ha mai detto di avere il diabete (glicemia alta)?”, una glicemia a digiuno ≥126 mg/dl, o l’uso riferito di farmaci antidiabetici orali e/o insulina.23

Analisi statistica

L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando SPSS versione 21 (IBM SPSS Statistics, Chicago, IL, USA). I gruppi sono stati confrontati utilizzando il test chi-quadro, con correzione di continuità quando necessario, o il test esatto di Fisher. I risultati sono stati espressi come odds ratio (OR) non aggiustati e aggiustati e intervalli di confidenza al 95% (CI) stimati dalla regressione logistica. Un valore di p

Il protocollo dello studio è stato approvato dal comitato etico di ricerca della Scuola di Medicina/Università Antônio Pedro con il numero CAAE: 0077.0.258.000-10.

Risultati

Lo studio ha incluso 633 individui iscritti a un programma di assistenza primaria. La maggior parte erano donne (61,8%), di età compresa tra 45 e 69 anni (80,7%), con reddito mensile inferiore a €278,77 (75,6%), e ipertesi (72,7%) (Tabella 1).

La dispnea era presente nel 43,8% dei soggetti. I tipi più comuni erano la dispnea da sforzo (26,5%) e la bendopnea (26,2%); la prevalenza dell’ortopnea era dell’8,8% e della PND del 7,1%.

Le tabelle 2 e 3 mostrano gli OR non aggiustati per la dispnea da sforzo, ortopnea, PND e bendopnea secondo le comorbidità. La BPCO era associata alla dispnea da sforzo, all’ortopnea e alla PND, ma non alla bendopnea. La depressione era l’unica comorbidità associata a tutti i tipi di dispnea, con OR compresi tra 2,68 e 4,19. La HF era significativamente associata a PND e bendopnea: HFpEF con tutti i tipi tranne la dispnea da sforzo ma HFrEF con nessuno (anche se ha presentato un OR >2 con PND, probabilmente a causa del piccolo numero di soggetti con questa condizione).

La tabella 4 mostra i risultati dell’analisi di regressione logistica multipla di tutte le variabili che hanno raggiunto p2) per entrambi i modelli (HF e HFpEF). L’età era un fattore protettivo contro la PND e non era associata alla bendopnea.

Discorso

Nel presente studio, la mappatura dei diversi tipi di dispnea rispetto alle patologie comuni negli adulti e negli anziani ha rivelato un modello. La BPCO ha mostrato una forte associazione non aggiustata con la dispnea da sforzo, l’ortopnea e la PND, e un’associazione non significativa con la bendopnea. L’opposto era vero per HF e HFpEF, che hanno mostrato forti associazioni non aggiustate con la bendopnea. Un’altra scoperta interessante è stata la debole associazione dell’HFrEF con tutti i tipi di dispnea tranne la PND. Ci sono numerose prove in letteratura che la BPCO, così come la HF, è una causa comune di dispnea.24

La PND è uno dei principali criteri di Framingham per una diagnosi di HF ed è anche uno dei criteri di Boston.25,26 La dispnea è causata dalla ridotta capacità del cuore di riempirsi e svuotarsi, producendo pressioni elevate nei vasi sanguigni polmonari.27 Albert et al.28 hanno valutato 276 pazienti con HF e hanno riportato una prevalenza di PND auto dichiarata del 23,6%, rispetto al 14,1% del presente studio. La maggiore prevalenza di PND osservata da Albert et al. può essere spiegata dal fatto che il loro studio comprendeva sia pazienti ambulatoriali che ospedalizzati, a differenza della nostra popolazione di studio, che consisteva esclusivamente di volontari non ospedalizzati che non erano necessariamente malati.

Lo studio di Thibodeau et al.12 su 102 individui con HFrEF ha trovato una prevalenza di bendopnea del 29%, rispetto al 37,9% nel nostro studio. Hanno dimostrato che i pazienti con bendopnea avevano un profilo emodinamico caratterizzato da maggiori pressioni di riempimento del LV e un indice cardiaco ridotto. La differenza tra i loro risultati e i nostri può essere spiegata dal fatto che abbiamo usato solo le risposte alla domanda “Trova difficile piegarsi o inginocchiarsi?” per diagnosticare la bendopnea, un metodo meno specifico di quello usato da Thibodeau et al., che chiedeva se i soggetti avessero riportato mancanza di respiro entro 30 s dal piegarsi in avanti, come quando si mettono le scarpe.

Thibodeau et al. non hanno studiato i pazienti con HFpEF. Nel nostro studio, la prevalenza di bendopnea in questi pazienti era maggiore che in HFrEF (51,5% vs. 37,9%), e questa associazione persisteva nell’analisi multivariata, anche se con un valore di p tra 0,05 e 0,1.

La depressione era l’unica variabile nell’analisi univariata che ha mostrato una forte associazione con tutti i quattro tipi di dispnea e con tre tipi nell’analisi multivariata. Ci sono ampie prove di un legame tra ansia e depressione e sintomi respiratori,29,30 ma la relazione causa/effetto tra fattori psicologici e dispnea non è pienamente compresa.31 Alcuni studi indicano che la dispnea può scatenare disturbi psichiatrici, mentre altri suggeriscono che i disturbi psichiatrici, in particolare la depressione, intensificano l’esperienza soggettiva della dispnea.31-Sebbene differiscano in alcuni aspetti, i processi fisiopatologici e i segni e sintomi clinici della BPCO e della HF spesso si sovrappongono,35 così come i termini usati dai pazienti con BPCO e HF per descrivere la loro mancanza di respiro, e la frequenza con cui sperimentano la dispnea è simile.7,36,37 Questo può rendere difficile la distinzione tra le due malattie. Nel presente studio, le prevalenze auto-riferite di HF e COPD erano basse (8,2% e 3,5%, rispettivamente), e solo tre (5,8%) dei 52 partecipanti che hanno dichiarato di aver ricevuto una precedente diagnosi di HF avevano ricevuto anche una diagnosi di COPD. Questo è in accordo con gli studi di comunità che riportano prevalenze di BPCO nei pazienti affetti da HF tra il 7 e il 13%.35

Nel presente studio, i soggetti con BMI ≥30 kg/m2 avevano maggiori probabilità di presentare dispnea da sforzo o bendopnea nell’analisi univariata, un’associazione che veniva mantenuta solo con la bendopnea nell’analisi multivariata. Inoltre, la circonferenza della vita ≥94 cm per gli uomini e ≥80 cm per le donne era significativamente associata alla bendopnea nell’analisi univariata. Un’associazione tra obesità e dispnea è riportata in letteratura.38 I meccanismi coinvolti nella dispnea negli obesi includono un ridotto volume polmonare di fine espirazione39 e un aumento del lavoro respiratorio per tutti i livelli di sforzo.40 I pazienti con bendopnea nello studio di Thibodeau et al.12 avevano anche un BMI più alto di quelli senza, il che può aver aumentato il loro disagio quando si piegano. Allo stesso modo, nel presente studio c’era una maggiore prevalenza di BMI ≥30 kg/m2 nei soggetti con bendopnea rispetto ad altri tipi di dispnea. Il monitoraggio emodinamico invasivo di Thibodeau et al. ha dimostrato che il piegamento aumenta il ritorno venoso e le pressioni di riempimento, causando la mancanza di respiro. Gli autori hanno sottolineato che i soggetti obesi presentavano pressioni di riempimento più elevate prima di chinarsi, e quindi avevano maggiori probabilità di raggiungere la soglia di pressione che avrebbe causato i sintomi.12

Il presente studio ha utilizzato l’autodichiarazione per determinare alcune variabili importanti come la presenza di BPCO. L’autodenuncia delle malattie croniche è generalmente ragionevolmente accurata,41-43 e l’utilizzo di diagnosi precedenti riportate dai pazienti stessi è un metodo che è stato convalidato in studi clinici in altri paesi, sia negli uomini che nelle donne.44,45 In Brasile, un’indagine domestica sul comportamento a rischio e la morbilità da malattie non trasmissibili ha utilizzato l’autodenuncia per stabilire la prevalenza della cardiopatia ischemica nella popolazione.46 Un importante vantaggio di questo metodo è che facilita i confronti con altri paesi, dato che le considerevoli differenze nei sistemi sanitari dei vari paesi fanno sì che i dati delle cartelle cliniche spesso non siano facilmente comparabili.43 Gli studi hanno trovato che le prevalenze di BPCO auto-riferite sono abbastanza affidabili ma probabilmente sottostimate.47 In generale, si può affermare che i risultati del presente studio sono ragionevolmente riproducibili.

Lo studio ha alcuni limiti. La sua natura trasversale rende impossibile stabilire se la dispnea sia il risultato della HF o di altre comorbidità. Bisogna anche tener presente che la definizione di bendopnea utilizzata differisce da quella di Thibodeau et al. che è più specifica; nel presente studio gli individui con problemi muscoloscheletrici possono essere stati classificati erroneamente come affetti da bendopnea.

Inoltre, la domanda “Ti senti senza fiato sotto sforzo?”

Non ha tenuto conto del fattore tempo e quindi potrebbe aver escluso i soggetti con questo sintomo che al momento dell’indagine erano compensati e quindi meno sintomatici.

Diagnosticare la BPCO senza eseguire test respiratori oggettivi è un altro limite, anche se questi soggetti erano seguiti dal loro medico di famiglia e sarebbero stati generalmente consapevoli della loro condizione.

I criteri utilizzati per classificare i soggetti come diabetici non includevano una seconda misurazione del glucosio nel sangue, che può aver portato alla sovrastima della sua prevalenza.

Siccome solo 22 partecipanti presentavano BPCO, 35 HFpEF e 29 HFrEF, la mancanza di significatività statistica per alcuni risultati può riflettere una potenza statistica inadeguata.

Conclusioni

La endopnea era l’unico tipo di dispnea non collegato a malattie respiratorie o coronariche. Anche dopo l’aggiustamento per la depressione e il BMI, l’associazione è rimasta con HF e HFpEF, e la bendopnea sembra quindi essere un sintomo promettente per differenziare l’insufficienza cardiaca dagli altri due gruppi di malattie. Queste associazioni potrebbero anche aiutare a migliorare il triage dei pazienti con sospetta HF e il rinvio per ulteriori indagini.

Disposizioni eticheProtezione dei soggetti umani e animali

Gli autori dichiarano che nessun esperimento è stato eseguito su esseri umani o animali per questo studio.

Confidenzialità dei dati

Gli autori dichiarano di aver seguito i protocolli del loro centro di lavoro sulla pubblicazione dei dati dei pazienti.

Diritto alla privacy e consenso informato