Association des types de dyspnée, y compris la « bendopnée », avec les maladies cardio-pulmonaires dans les soins primaires

Introduction

La dyspnée est fréquemment signalée par les personnes âgées, avec une prévalence estimée à 20-60%.1,2 C’est le symptôme le plus fréquemment rapporté par les patients souffrant d’insuffisance cardiaque (IC),3,4 bien que sa spécificité soit faible, car elle est également fréquente dans des pathologies prévalentes telles que la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), la dépression, l’obésité, l’anémie et la coronaropathie2.

La physiopathologie de la dyspnée est complexe, avec des étiologies et des mécanismes variés.5-8 Parmi les différents types de dyspnée, les plus fréquents sont la dyspnée d’effort, la dyspnée paroxystique nocturne (DPN) et l’orthopnée9.-Un nouveau type a récemment été décrit chez les patients atteints d’HF : la  » bendopnée  » (essoufflement en se penchant en avant),12 qui est associée à une augmentation des indices échocardiographiques des pressions de remplissage du côté gauche13.

Le but de la présente étude était de déterminer l’association de la dyspnée d’effort, de l’orthopnée, de la DPN et de la bendopnée avec les maladies chroniques, en particulier l’HF, et leurs phénotypes dans les soins primaires.

Méthodes

Cette étude transversale fait partie de l’étude DIGITALIS et a inclus 633 individus âgés de 45 à 99 ans inscrits dans un programme de soins primaires à Niteroi, dans l’état de Rio de Janeiro, au Brésil. Les individus invités à participer ont été sélectionnés selon des méthodes précédemment établies pour être représentatifs de la population étudiée. Les données ont été recueillies entre juillet 2011 et décembre 2012. Les individus sélectionnés ont été vus dans le centre de santé le plus proche, où ils ont rempli un questionnaire et subi une évaluation clinique, anthropométrique et nutritionnelle, une mesure de la pression artérielle (TA), un électrocardiogramme et un échocardiogramme, et des échantillons de sang et d’urine ont été collectés pour des tests de laboratoire, le tout le même jour. La conception de l’étude et les résultats de l’étude principale ont été publiés précédemment.14

La pression artérielle a été mesurée à l’aide d’un moniteur Omron HEM-711 HC14, trois mesures étant prises à 1 minute d’intervalle, le sujet étant assis et le bras étant soutenu au niveau du cœur. Si la différence entre les mesures était supérieure à 5 mmHg, une quatrième mesure était effectuée. La première mesure était écartée et la moyenne des autres était utilisée dans l’analyse.15

Les individus souffrant d’hypertension étaient définis comme ceux qui répondaient positivement à la question 14.4 du questionnaire DIGITALIS, étaient sous traitement antihypertenseur ou avaient une pression artérielle systolique (PAS) moyenne ≥140 mmHg ou une pression artérielle diastolique (PAD) moyenne ≥90 mmHg. Les patients précédemment diagnostiqués comme hypertendus ont été considérés comme contrôlés s’ils avaient une TA de 15

L’imagerie Doppler tissulaire (IDT) a été réalisée sur un Acuson Cypress 20 (Siemens) ou un Esaote AU3 Partner par deux échocardiographistes expérimentés qui étaient aveugles aux résultats des autres examens, en suivant les directives de l’American Society of Echocardiography/European Association of Electrocardiography pour la quantification des chambres16.

La fonction systolique a été évaluée en mesurant la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) par la méthode de Simpson et la déformation longitudinale (S’). Le volume de l’oreillette gauche a été déterminé par la méthode du disque biplan (règle de Simpson modifiée) dans les vues apicales de 4 et 2 chambres en fin de systole et indexé à la surface corporelle. Les paramètres de la fonction diastolique ont été évalués comme la moyenne de cinq cycles cardiaques consécutifs. Le débit transmitral précoce (E) et tardif (A) et le temps de décélération de l’onde E ont été calculés et la vitesse de relaxation du myocarde pendant la diastole précoce (E’) a été mesurée par TDI dans le segment septal de l’anneau mitral.16

Les critères d’évaluation de l’étude étaient les quatre types de dyspnée. Ils étaient considérés comme présents si les réponses aux questions suivantes étaient affirmatives : (1) « Vous sentez-vous essoufflé à l’effort ? » (dyspnée d’effort) ; (2) « Avez-vous l’impression d’être essoufflé lorsque vous vous allongez ? » (orthopnée) ; (3) « Vous réveillez-vous la nuit en ayant l’impression d’être essoufflé après avoir dormi pendant plusieurs heures ? (PND) ; et (4) « Trouvez-vous difficile de vous pencher ou de vous agenouiller ? » avec les réponses « Légèrement difficile » ou « Très difficile » (bendopnée).

Un diagnostic d’HF avec fraction d’éjection réduite (HFrEF) a été posé chez les patients ayant des antécédents d’HF, ou des signes et symptômes d’HF, et une FEVG 17 Un diagnostic d’HF avec fraction d’éjection préservée (HFpEF) a été posé chez les patients ayant des antécédents d’HF et une FEVG ≥50% et une dysfonction diastolique18.

L’HFpEF a été définie conformément aux critères de la Société européenne de cardiologie comme la présence de signes ou de symptômes d’HF, d’une FEVG ≥50 %, d’un indice de volume endo-diastolique du VG 2

et de signes de dysfonctionnement diastolique.17 La dysfonction diastolique a été définie par un rapport E/E’ >15 sur l’IDT ; si le rapport E/E’ est évocateur d’une dysfonction diastolique (8-15), d’autres paramètres échocardiographiques doivent être utilisés pour confirmer le diagnostic, tels que l’indice de masse du VG (≥122 et ≥149 g/m2 pour les femmes et les hommes, respectivement), l’indice de volume de l’oreillette gauche (≥40 ml/m2) ou le rapport E/A 280 ms. Un électrocardiogramme montrant une fibrillation auriculaire associée à un rapport E/E’ de 8 à 15 confirme également un diagnostic d’HFpEF17,18.

De même que les personnes diagnostiquées en HFrEF sur la base d’antécédents d’HF et d’une FEVG II, d’un peptide natriurétique de type B >35 pg/ml et d’une FEVG

La BPCO a été définie comme un antécédent de la maladie rapporté par le patient lors de l’évaluation en réponse à la question « Un médecin vous a-t-il déjà dit que vous aviez… ? ». L’anémie a été définie comme l’hémoglobine 19 Le Patient Health Questionnaire-9,20 validé pour une utilisation au Brésil,21 a été utilisé pour identifier les patients souffrant de dépression, définis comme ceux ayant un score de 10, 15 ou 20 (dépression modérée, modérément grave ou grave).

Le poids et la taille des sujets ont été mesurés pour calculer leur indice de masse corporelle (IMC) (poids en kg divisé par la taille en m au carré), l’obésité étant définie comme un IMC ≥30 kg/m2.22 Les sujets ayant répondu par l’affirmative à la question  » Un médecin vous a-t-il déjà dit que vous souffriez d’hypertension (pression artérielle élevée) ? « , étant sous traitement antihypertenseur ou ayant une PAS moyenne ≥140 mmHg ou une PAD moyenne ≥90 mmHg, ont été classés comme hypertendus15. Le diabète a été défini comme des antécédents, comme en témoigne une réponse positive à la question « Un médecin vous a-t-il déjà dit que vous étiez diabétique (glycémie élevée) ? », une glycémie à jeun de ≥126 mg/dl, ou une utilisation déclarée d’antidiabétiques oraux et/ou d’insuline.23

Analyse statistique

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide de SPSS version 21 (IBM SPSS Statistics, Chicago, IL, USA). Les groupes ont été comparés à l’aide du test du chi carré, avec correction de continuité si nécessaire, ou du test exact de Fisher. Les résultats ont été exprimés sous forme de rapports de cotes (RC) non ajustés et ajustés et d’intervalles de confiance (IC) à 95 % estimés par régression logistique. Une valeur p

Le protocole de l’étude a été approuvé par le comité d’éthique de la recherche de l’école de médecine/hôpital universitaire Antônio Pedro sous le numéro CAAE : 0077.0.258.000-10.

Résultats

L’étude a inclus 633 personnes inscrites dans un programme de soins primaires. La plupart étaient des femmes (61,8%), âgées de 45 à 69 ans (80,7%), avec un revenu mensuel inférieur à 278,77 € (75,6%), et hypertendues (72,7%) (tableau 1).

La dyspnée était présente chez 43,8% des sujets. Les types les plus fréquents étaient la dyspnée d’effort (26,5 %) et la bendopnée (26,2 %) ; la prévalence de l’orthopnée était de 8,8 % et de la DPN de 7,1 %.

Les tableaux 2 et 3 montrent les OR non ajustés pour la dyspnée d’effort, l’orthopnée, la DPN et la bendopnée en fonction des comorbidités. La BPCO était associée à la dyspnée d’effort, à l’orthopnée et à la DPN, mais pas à la bendopnée. La dépression était la seule comorbidité associée à tous les types de dyspnée, avec des OR allant de 2,68 à 4,19. L’HF était significativement associée à la DPN et à la bendopnée : L’HFpEF avec tous les types sauf la dyspnée d’effort mais l’HFrEF avec aucun (bien qu’elle ait présenté un OR >2 avec la DPN, probablement en raison du petit nombre de sujets avec cette condition).

Discussion

Dans la présente étude, la mise en correspondance des différents types de dyspnée avec les morbidités courantes chez les adultes et les personnes âgées a révélé un schéma. La BPCO a montré une forte association non ajustée avec la dyspnée d’effort, l’orthopnée et la DPN, et une association non significative avec la bendopnée. L’inverse était vrai pour l’HF et l’HFpEF, qui présentaient de fortes associations non ajustées avec la bendopnée. Un autre résultat intéressant est la faible association de l’HFrEF avec tous les types de dyspnée, à l’exception de la DPN. Il existe de nombreuses preuves dans la littérature que la BPCO ainsi que l’HF sont une cause commune de dyspnée.24

La DPN est l’un des principaux critères de Framingham pour un diagnostic d’HF et est également l’un des critères de Boston.25,26 La dyspnée est causée par la diminution de la capacité du cœur à se remplir et à se vider, produisant des pressions élevées dans les vaisseaux sanguins pulmonaires.27 Albert et al.28 ont évalué 276 patients atteints d’HF et ont rapporté une prévalence de DPN autodéclarée de 23,6%, contre 14,1% dans la présente étude. La plus grande prévalence de DPN observée par Albert et al. peut s’expliquer par le fait que leur étude comprenait à la fois des patients ambulatoires et des patients hospitalisés, contrairement à notre population d’étude, qui était exclusivement composée de volontaires non hospitalisés et pas nécessairement malades.

L’étude de Thibodeau et al.12 portant sur 102 individus atteints d’HFrEF a trouvé une prévalence de la bendopnée de 29%, contre 37,9% dans notre étude. Ils ont montré que les patients présentant une bendopnée avaient un profil hémodynamique caractérisé par des pressions de remplissage du ventricule gauche plus élevées et un index cardiaque réduit. La différence entre leurs résultats et les nôtres peut s’expliquer par le fait que nous n’avons utilisé que les réponses à la question  » Avez-vous des difficultés à vous pencher ou à vous agenouiller ?  » pour diagnostiquer la bendopnée, une méthode moins spécifique que celle utilisée par Thibodeau et al. qui demandaient si les sujets signalaient un essoufflement dans les 30 s suivant une flexion en avant, comme pour mettre leurs chaussures.

Thibodeau et al. n’ont pas étudié les patients atteints d’HFpEF. Dans notre étude, la prévalence de la bendopnée chez ces patients était plus élevée que dans l’HFrEF (51,5 % contre 37,9 %), et cette association a persisté dans l’analyse multivariée, bien qu’avec une valeur p comprise entre 0,05 et 0,1.

La dépression était la seule variable dans l’analyse univariée qui montrait une forte association avec les quatre types de dyspnée et avec trois types dans l’analyse multivariée. Il existe de nombreuses preuves d’un lien entre l’anxiété et la dépression et les symptômes respiratoires,29,30 mais la relation de cause à effet entre les facteurs psychologiques et la dyspnée n’est pas entièrement comprise.31 Certaines études indiquent que la dyspnée peut déclencher des troubles psychiatriques, tandis que d’autres suggèrent que les troubles psychiatriques, en particulier la dépression, intensifient l’expérience subjective de la dyspnée31.-34

Bien qu’ils diffèrent par certains aspects, les processus physiopathologiques et les signes et symptômes cliniques de la BPCO et de l’HF se chevauchent souvent,35 tout comme les termes utilisés par les patients atteints de BPCO et d’HF pour décrire leur essoufflement, et la fréquence à laquelle ils ressentent la dyspnée est similaire.7,36,37 Cela peut rendre difficile la distinction entre les deux maladies. Dans la présente étude, les prévalences autodéclarées de l’HF et de la BPCO étaient faibles (8,2 % et 3,5 %, respectivement), et seulement trois (5,8 %) des 52 participants qui ont déclaré avoir reçu un diagnostic antérieur d’HF avaient également reçu un diagnostic de BPCO. Ceci est en accord avec les études communautaires qui rapportent des prévalences de BPCO chez les patients atteints d’HF allant de 7 à 13%.35

Dans la présente étude, les sujets ayant un IMC ≥30 kg/m2 étaient plus susceptibles de présenter une dyspnée d’effort ou une bendopnée en analyse univariée, une association qui ne se maintenait qu’avec la bendopnée en analyse multivariée. En outre, un tour de taille de ≥94 cm pour les hommes et de ≥80 cm pour les femmes était significativement associé à la bendopnée en analyse univariée. Une association entre l’obésité et la dyspnée est rapportée dans la littérature.38 Les mécanismes impliqués dans la dyspnée chez les obèses incluent une réduction du volume pulmonaire de fin d’expiration39 et une augmentation du travail respiratoire pour tous les niveaux d’effort.40 Les patients présentant une bendopnée dans l’étude de Thibodeau et al.12 avaient également un IMC plus élevé que ceux qui n’en présentaient pas, ce qui peut avoir augmenté leur inconfort lorsqu’ils se penchent. De même, dans la présente étude, il y avait une plus grande prévalence d’IMC ≥30 kg/m2 chez les sujets atteints de bendopnée que chez les autres types de dyspnée. Le suivi hémodynamique invasif de Thibodeau et al. a montré que le fait de se pencher en avant augmentait le retour veineux et les pressions de remplissage, provoquant un essoufflement. Les auteurs ont souligné que les sujets obèses présentaient des pressions de remplissage plus élevées avant de se pencher, et étaient donc plus susceptibles d’atteindre le seuil de pression qui provoquerait des symptômes.12

La présente étude a utilisé l’autodéclaration pour déterminer certaines variables importantes telles que la présence de la MPOC. L’autodéclaration des maladies chroniques est généralement assez précise,41-43 et l’utilisation des diagnostics antérieurs déclarés par les patients eux-mêmes est une méthode qui a été validée dans des essais cliniques dans d’autres pays, chez les hommes comme chez les femmes.44,45 Au Brésil, une enquête auprès des ménages sur les comportements à risque et la morbidité liée aux maladies non transmissibles a utilisé l’autodéclaration pour établir la prévalence des cardiopathies ischémiques dans la population46. Un avantage important de cette méthode est qu’elle facilite les comparaisons avec d’autres pays, étant donné que les différences considérables entre les systèmes de soins de santé des différents pays signifient que les données provenant des dossiers médicaux ne sont souvent pas facilement comparables.43 Des études ont trouvé que les prévalences de la BPCO auto-déclarées étaient assez fiables mais probablement sous-estimées.47 En général, on peut affirmer que les résultats de la présente étude sont raisonnablement reproductibles.

L’étude présente certaines limites. Sa nature transversale ne permet pas d’établir si la dyspnée est le résultat de l’HF ou d’autres comorbidités. Il faut également garder à l’esprit que la définition de la bendopnée utilisée diffère de celle de Thibodeau et al, qui est plus spécifique ; dans la présente étude, les personnes souffrant de problèmes musculo-squelettiques peuvent avoir été classées à tort comme souffrant de bendopnée.

De plus, la question « Vous sentez-vous essoufflé à l’effort ? » a été posée. » n’a pas pris en compte le facteur temps et peut donc avoir exclu des individus présentant ce symptôme qui, au moment de l’enquête, étaient compensés et donc moins symptomatiques.

Diagnostiquer une BPCO sans effectuer de tests respiratoires objectifs est une autre limite, bien que ces individus étaient suivis par leur médecin de famille et auraient généralement été conscients de leur état.

Les critères utilisés pour classer les sujets comme ayant un diabète n’incluaient pas une seconde mesure de la glycémie, ce qui peut avoir conduit à une surestimation de sa prévalence.

Puisque seulement 22 participants présentaient une BPCO, 35 une HFpEF et 29 une HFrEF, l’absence de signification statistique pour certains résultats peut refléter une puissance statistique inadéquate.

Conclusions

La bentopnée était le seul type de dyspnée non lié à une maladie respiratoire ou à une maladie coronarienne. Même après ajustement pour la dépression et l’IMC, l’association est restée avec l’HF et l’HFpEF, et la bendopnée semble donc être un symptôme prometteur pour différencier l’insuffisance cardiaque des deux autres groupes de maladies. Ces associations pourraient également contribuer à améliorer le triage des patients suspectés d’HF et leur orientation vers des examens complémentaires.

Divulgations éthiquesProtection des sujets humains et animaux

Les auteurs déclarent qu’aucune expérience n’a été réalisée sur des humains ou des animaux pour cette étude.

Confidentialité des données

Les auteurs déclarent avoir suivi les protocoles de leur centre de travail sur la publication des données des patients.

Droit à la vie privée et au consentement éclairé.