Munuaisten ultraäänitutkimus on yksi yleisimmistä kuvantamismenetelmistä, joita tehdään lapsille nefrologian klinikalla. Synnytystä edeltävän ultraäänitutkimuksen rutiininomainen käyttö raskaudenhoidossa on lisäksi tarjonnut nefrologeille näkymän munuaisiin ja virtsateihin niiden kehittyessä kohdussa, minkä ansiosta sekä perheet että hoitotiimit voivat varautua munuaisiin liittyviin komplikaatioihin, joita voi esiintyä syntymän jälkeen. Vaikka munuaisten lisääntynyt kaikuisuus ei ole spesifinen, se on yksi yleisimmistä kuvantamislöydöksistä munuaisten ultraäänitutkimuksessa; se voi olla ohimenevä löydös tai vakavan munuaissairauden ennusmerkki, joka edellyttää lasten nefrologin arviointia.
Munuaisen tai minkä tahansa elimen kaikuisuudella viitataan siihen, kuinka kirkkaana se näyttäytyy harmaasävyisessä kuvantamisessa ultraäänen avulla. Nämä kuvat syntyvät, kun ultraäänilaite toimii kaksiulotteisessa kirkkaustilassa (B-tilassa), jossa heijastuneet kaiut näkyvät kirkkaina pisteinä. Kudos, joka heijastaa voimakkaimmin ääniaaltoja, on ylikaikuista ja näyttää valkoiselta (esim. kuitu- ja rasvakudos), kun taas neste, kuten yksinkertaisista kystista tai keräysjärjestelmässä olevasta virtsasta peräisin oleva neste, heijastuu heikoimmin (kaikuuntumaton) ja näyttää väriltään mustalta. Perinteisesti munuaisten kirkkautta ultraäänitutkimuksessa on kuvattu suhteessa maksan kirkkauteen, jonka kaikuvuus on keskitasoa, ja sitä käytetään sisäisenä vertailukohtana (niin kauan kuin maksassa ei ole maksapatologiaa, kuten rasvamaksasairautta).
Kuva 1. Munuaisten kirkkaus ultraäänitutkimuksessa. Normaalin näköinen munuainen. Ultraäänitutkimuksessa munuainen (valkoinen nuolenkärki) on hypoekaikuinen verrattuna maksaan (valkoinen nuoli). Vaikka tässä näkymässä on hieman vaikea hahmottaa, kortikomedullaarinen erilaistuminen on hyvä ja medullaariset pyramidit näkyvät (tähdet). Munuaisen keskeinen hyperechoinen alue on munuaissinus. Kuvalähde: Wikimedia.
Lasten normaalit munuaiset näkyvät ultraäänikuvantamisessa hypoekaikuisina maksaan nähden, ja munuaiskuoren kirkkaus on suhteellisesti lisääntynyt verrattuna medullaarisiin pyramideihin. Vastasyntyneiden munuaiset näyttävät tavallisesti isoekaikuisilta, mutta tyypillisesti 6 kuukauden ikään mennessä munuaiset muistuttavat vanhempien lasten ja aikuisten munuaisia. Ennenaikaiset vastasyntyneet ovat poikkeus, sillä heidän munuaisensa voivat olla ultraäänitutkimuksessa ylikaikuisia, ja ne voivat olla normaali muunnos. Vastasyntyneiden munuaisissa voi myös esiintyä ohimenevää lisääntynyttä kaikuisuutta erityisesti medullaaristen pyramidien kohdalla, joka häviää 2 elinviikkoon mennessä. Etiologia on edelleen epäselvä, mutta saattaa johtua lisääntyneestä Tamm-Horsfall-proteiinipitoisuudesta munuaistubuluksissa.
Kuva 2. Vastasyntyneen munuainen. Ultraäänitutkimuksessa munuaiskuori (valkoinen nuolenkärki) on isoeikäinen verrattuna maksaan (valkoinen nuoli). Kortikomedullaarinen erilaistuminen on lisääntynyt ja medullaariset pyramidit (tähdet) näkyvät selvästi, mikä on yleinen löydös normaaleissa vastasyntyneen munuaisissa. Kuvalähde:
Vaikka munuaisten kaikukuvauksessa on jonkin verran normaalia perinataalista vaihtelua, raskaudenaikaiset ja vastasyntyneiden munuaiset, joiden kaikukuvaus on lisääntynyt, on aina arvioitava munuaissairauteen viittaavan patologian varalta, mukaan lukien munuaisten ja virtsateiden synnynnäiset poikkeavuudet (CAKUT).
- Määritä, onko echogeenisuus paikoittaista (esim. dysplasia) vai diffuusia (esim. ARPKD)
- Sen sijainti munuaisessa
- Onko se ensisijaisesti kortikaalista (esim. akuutti tubulusnekroosi)
- medullaarista (esim. nefrokalsinoosi)?
- Normaalien medullaaristen pyramidien tulisi aina olla hypoekaikuisia verrattuna aivokuoreen riippumatta siitä, kuinka kirkkaana aivokuori näyttäytyy kuvantamisessa.
Seuraavaksi kiinnitä erityistä huomiota munuaisten kokoon. Suurentuneet echogeeniset munuaiset kohdussa ovat yleinen prenataalilöydös polykystisessä munuaistaudissa, jo ennen kuin makrokystat tulevat näkyviin ultraäänitutkimuksessa. Lapsiveden tilavuuden huomioiminen on tärkeää, sillä samanaikainen oligohydramnion tai anhydramnion ennakoi huonoa munuaisten toimintaa pitkällä aikavälillä, lisääntynyttä keuhkojen hypoplasian riskiä ja heikentynyttä eloonjäämistä synnytyksen jälkeen. Virtsateiden laajentuma on arvioitava, jos sitä esiintyy, sillä se voi viitata obstruktiiviseen uropatiaan ja siihen liittyviin munuaisten kystisiin dysplastisiin muutoksiin. Muiden synnynnäisten poikkeavuuksien esiintyminen sikiön kuvantamistutkimuksissa voi viitata vahvasti taustalla olevaan geneettiseen oireyhtymään.Myöhemmässä lapsuudessa tai nuoruudessa esiintyvät kaikuisat munuaiset, erityisesti jos munuaisten koko on normaali tai ikään nähden suurentunut, johtuvat todennäköisemmin hankituista munuaistaudeista, kuten glomerulaarisista sairauksista (esim. FSGS), monista syistä johtuvasta AKI:stä, pyelonefriitistä (nykyisestä infektiosta tai vanhoista munuaisarpeista) ja infiltroivista sairauksista. Pienissä, echogeenisissä munuaisissa on myös yleisesti huono kortikomedullaarinen erilaistuminen, ja ne voivat johtua pitkään jatkuneesta diagnosoimattomasta munuaissairaudesta, joka on johtanut monista syistä pitkälle edenneeseen CKD:hen. Jos tällaisessa tilanteessa todetaan satunnaisesti echogeeniset munuaiset, munuaisten toimintaa on seurattava asianmukaisella munuaistoiminnan arvioinnilla, johon kuuluvat verenpaineen mittaus, seerumin elektrolyytit, BUN, kreatiniini, kalsium, fosfori, virtsanäyte ja muiden CKD:n seurausten, kuten anemian ja sekundaarisen hyperparatyreoosin, seulonta.
Taulukko 1. Esimerkkejä tiloista, joihin liittyy lisääntynyttä munuaisten kaikuisuutta lapsilla. Huomaa, että munuaisten koossa voidaan havaita vaihtelua tietyissä tiloissa. Lähteet: Krensky ym. 1983, Kraus ym. 1990, Chaumoitre ym. 2006, Bullo ym. 2012 ja Faubel ym. 2014.
Komplisoidakseen tilannetta munuaisten lisääntynyt kaikukuvaisuus voi olla myös ohimenevä löydös ilman muita merkkejä munuaissairaudesta. Joissakin tutkimuksissa on esitetty, että lisääntynyt nesteytystila sekä aikuisilla että lapsilla, joilla ei ole taustalla munuaissairautta, voi vaikuttaa munuaisten kortikaaliseen echogeenisuuteen. Wiersman ja muiden tekemässä tutkimuksessa 189 peräkkäistä lasta, joilla oli akuutti vatsakipu, kuvattiin ultraäänitutkimuksella, ja 10 prosentilla heistä oli maksaan verrattuna hypereechoiset munuaiset ja 8 prosentilla isoechoiset munuaiset. Kliinisistä diagnooseista erityisesti akuutti umpilisäkkeen tulehdus liittyi läheisimmin epänormaaliin munuaisten ultraäänitutkimukseen, sillä 31 prosentilla akuuttia umpilisäkettä sairastavista potilaista munuaiskuoren kaikuisuus oli lisääntynyt. Vaikka vain 50 prosentilla lapsista, joilla oli lisääntynyt kaikuisuus, mitattiin seerumin kreatiniini ja 67 prosentilla virtsa (tietoja ei ole raportoitu), lisääntynyt munuaiskuoren kaikuisuus korjaantui kaikilla uudelleen tutkituilla lapsilla kaksi viikkoa ensimmäisen ultraäänitutkimuksen jälkeen. Akuutin sairauden aikana sattumalta löydetyt echogeeniset munuaiset, kun munuaisten toiminta on normaali, edellyttävät uusintakuvausta sen arvioimiseksi, onko tämä poikkeavuus korjaantunut.
Kun luet seuraavan kerran munuaisten ultraäänitutkimusraportin, jossa todetaan ”munuaisten lisääntynyt echogeenisuus, joka on yhdenmukainen lääkkeellisen munuaissairauden kanssa”, voit tulkita kuvat itse ja arvioida mahdollisia syitä tälle epäspesifiselle löydökselle. Kuvaile lisääntyneen kaikuvuuden mallia (kortikaalinen, medullaarinen tai molemmat), munuaisten kokoa (pienet, normaalit tai suurentuneet, kun otetaan huomioon potilaan ikä) ja kliinistä kontekstia määrittääksesi, miksi munuaiset ylipäätään ovat kaikuvia.
Post by
Brian Stotter, MD