Asociace typů dušnosti včetně „bendopnoe“ s kardiopulmonálním onemocněním v primární péči

Úvod

Dyspnoe je často uváděna staršími lidmi, její prevalence se odhaduje na 20-60 %.1,2 Je to příznak, který nejčastěji uvádějí pacienti se srdečním selháním (SS),3,4 i když s nízkou specificitou, protože je častý i u převažujících onemocnění, jako je chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), deprese, obezita, anémie a ischemická choroba srdeční.2

Patofyziologie dušnosti je komplexní, s různou etiologií a mechanismy.5-8 Mezi různé typy dušnosti patří nejčastěji námahová dušnost, paroxyzmální noční dušnost (PND) a ortopnoe.9-11 Nedávno byl u pacientů s VF popsán nový typ: „bendopnoe“ (dušnost při předklonu)12 , která je spojena se zvýšením echokardiografických ukazatelů levostranných plnicích tlaků.13

Cílem této studie bylo zjistit souvislost námahové dušnosti, ortopnoe, PND a bendopnoe s chronickým onemocněním, zejména VF, a jejich fenotypy v primární péči.

Metody

Tato průřezová studie je součástí studie DIGITALIS a zahrnovala 633 osob ve věku od 45 do 99 let zařazených do programu primární péče v Niteroi, stát Rio de Janeiro, Brazílie. Jedinci pozvaní k účasti byli vybráni podle dříve zavedených metod tak, aby byli reprezentativní pro zkoumanou populaci. Údaje byly shromažďovány od července 2011 do prosince 2012. Vybraní jedinci byli navštíveni v nejbližším zdravotním středisku, kde vyplnili dotazník a podstoupili klinické, antropometrické a nutriční vyšetření, měření krevního tlaku (TK), elektrokardiogram a echokardiogram a byly jim odebrány vzorky krve a moči na laboratorní vyšetření, to vše ve stejný den. Plán studie a výsledky hlavní studie byly již dříve publikovány.14

TK byl měřen pomocí monitoru Omron HEM-711 HC14, přičemž byla provedena tři měření v intervalu 1 minuty se sedícím subjektem a paží podepřenou v úrovni srdce. Pokud byl rozdíl mezi některými měřeními větší než 5 mmHg, bylo provedeno čtvrté měření. První měření bylo vyřazeno a v analýze byl použit průměr ostatních měření.15

Jedinci s hypertenzí byli definováni jako ti, kteří odpověděli kladně na otázku 14.4 dotazníku DIGITALIS, užívali antihypertenziva nebo měli průměrný systolický krevní tlak (SBP) ≥ 140 mmHg nebo průměrný diastolický krevní tlak (DBP) ≥ 90 mmHg. Pacienti s dříve diagnostikovanou hypertenzí byli považováni za kontrolované, pokud měli tlak 15

Tkáňové dopplerovské zobrazení (TDI) bylo provedeno na přístroji Acuson Cypress 20 (Siemens) nebo Esaote AU3 Partner dvěma zkušenými echokardiografisty, kteří byli zaslepeni vůči výsledkům ostatních vyšetření, podle pokynů Americké echokardiografické společnosti/Evropské asociace pro elektrokardiografii pro kvantifikaci komor.16

Systolická funkce byla hodnocena měřením ejekční frakce levé komory (LV) Simpsonovou metodou a podélné deformace (S‘). Objem levé síně byl stanoven metodou dvouplošného disku (modifikované Simpsonovo pravidlo) v apikálním 4- a 2-komorovém zobrazení na konci systoly a indexován k ploše povrchu těla. Parametry diastolické funkce byly hodnoceny jako průměr pěti po sobě jdoucích srdečních cyklů. Byl vypočítán časný (E) a pozdní (A) transmitrální průtok a doba zpomalení vlny E a rychlost relaxace myokardu během časné diastoly (E‘) byla měřena pomocí TDI v septálním segmentu mitrálního anulu.16

Konečnými body studie byly čtyři typy dušnosti. Za jejich přítomnost byla považována kladná odpověď na následující otázky: (1) „Cítíte se při námaze dušný?“ (2) „Cítíte se při námaze dušný? (námahová dušnost); (2) „Cítíte dušnost při ležení?“. (ortopnoe); (3) „Probouzíte se v noci s pocitem dušnosti po několika hodinách spánku?“. (PND); a (4) „Je pro vás obtížné ohýbat se nebo klečet?“ s odpověďmi „Mírně obtížné“ nebo „Velmi obtížné“ (bendopnoe).

Diagnóza HF se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) byla stanovena u pacientů s anamnézou HF nebo s příznaky a symptomy HF a LVEF 17. Diagnóza HF se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF) byla stanovena u pacientů s anamnézou HF a LVEF ≥ 50 % a diastolickou dysfunkcí 18 .

HFpEF byla definována v souladu s kritérii Evropské kardiologické společnosti jako přítomnost příznaků nebo symptomů HF, LVEF ≥50 %, index konečného diastolického objemu LK 2

a důkaz diastolické dysfunkce.17 Diastolická dysfunkce byla definována jako poměr E/E‘ >15 na TDI; pokud E/E‘ svědčí pro diastolickou dysfunkci (8-15), měly by být k potvrzení diagnózy použity další echokardiografické parametry, jako je index hmotnosti LK (≥122 a ≥149 g/m2 pro ženy a muže), index objemu levé síně (≥40 ml/m2) nebo poměr E/A 280 ms. Elektrokardiogram ukazující fibrilaci síní spolu s poměrem E/E‘ 8-15 rovněž potvrzuje diagnózu HFpEF.17,18

Stejně jako u osob s diagnózou HFrEF na základě anamnézy HF a LVEF II, natriuretického peptidu typu B >35 pg/ml a LVEF

COPD byla definována jako předchozí anamnéza onemocnění, kterou pacient uvedl během hodnocení v odpovědi na otázku „Řekl vám někdy nějaký lékař, že máte…?“. Anémie byla definována jako hemoglobin 19 K identifikaci pacientů s depresí byl použit dotazník Patient Health Questionnaire-9,20 validovaný pro použití v Brazílii,21 definovaný jako pacienti se skóre 10, 15 nebo 20 (středně těžká, středně těžká nebo těžká deprese).

Hmotnost a výška subjektů byly změřeny za účelem výpočtu indexu tělesné hmotnosti (BMI) (hmotnost v kg dělená výškou v m na druhou), přičemž obezita byla definována jako BMI ≥30 kg/m2.22 Subjekty, které odpověděly kladně na otázku „Řekl vám někdy nějaký lékař, že máte hypertenzi (vysoký krevní tlak)?“, užívaly antihypertenzní léky nebo měly průměrný SBP ≥ 140 mmHg nebo průměrný DBP ≥ 90 mmHg, byly klasifikovány jako hypertonici.15 Diabetes byl definován jako předchozí anamnéza prokázaná kladnou odpovědí na otázku „Řekl vám někdy nějaký lékař, že máte diabetes (vysokou hladinu cukru v krvi)?“, glykémie nalačno ≥ 126 mg/dl nebo udávané užívání perorálních antidiabetik a/nebo inzulínu.23

Statistická analýza

Statistická analýza byla provedena pomocí programu SPSS verze 21 (IBM SPSS Statistics, Chicago, IL, USA). Skupiny byly porovnávány pomocí chí-kvadrát testu, v případě potřeby s korekcí spojitosti, nebo Fisherova přesného testu. Výsledky byly vyjádřeny jako neupravené a upravené poměry šancí (OR) a 95% intervaly spolehlivosti (CI) odhadnuté pomocí logistické regrese. Hodnota p

Protokol studie byl schválen etickou komisí pro výzkum lékařské fakulty/univerzitní nemocnice Antônio Pedro pod číslem CAAE: 0077.0.258.000-10.

Výsledky

Studie zahrnovala 633 osob zařazených do programu primární péče. Většinu tvořily ženy (61,8 %), ve věku 45 až 69 let (80,7 %), s měsíčním příjmem nižším než 278,77 EUR (75,6 %) a s hypertenzí (72,7 %) (tabulka 1).

Dýchavičnost byla přítomna u 43,8 % subjektů. Nejčastějšími typy byly námahová dušnost (26,5 %) a bendopnoe (26,2 %); prevalence ortopnoe byla 8,8 % a PND 7,1 %.

Tabulky 2 a 3 ukazují neupravené OR pro námahovou dušnost, ortopnoe, PND a bendopnoe podle komorbidit. CHOPN byla spojena s námahovou dušností, ortopnoí a PND, ale ne s bendopnoí. Jedinou komorbiditou spojenou se všemi typy dušnosti byla deprese, jejíž OR se pohybovaly v rozmezí 2,68 až 4,19. VF byla významně spojena s PND a bendopnoí: HFpEF se všemi typy kromě námahové dušnosti, ale HFrEF s žádným (ačkoli představovala OR >2 s PND, pravděpodobně kvůli malému počtu subjektů s tímto onemocněním).