ÖVERsiktsartiklar
Amebiasis: Kliniska, terapeutiska och diagnostiska aspekter av infektion
En uppdatering om amebiasis
Leonor Chacín-Bonilla
Postdoktorand i immunologi, Clinical Research Institute, University of Zulia, Maracaibo, Venezuela.
Svar till:
Beskrivningen av Entamoeba dispar och återfyndet av Entamoeba moshkovskii från människor hade stor betydelse för epidemiologin och den kliniska hanteringen av amöbiasis. Infektionerna sträcker sig från asymtomatisk kolonisering till hemorragisk kolit och extraintestinala sjukdomar. Endast en minoritet av amebiasispatienterna utvecklas till sjukdom. Nya studier tyder på att infektionskänslighet och dess resultat påverkas av värden, parasitens genotyp och miljön. Identifiering av Entamoeba histolytica bygger på påvisande av specifika antigener med ELISA och DNA i avföring och andra kliniska prover. Flera diagnostiska tester har utvecklats, däribland polymeraskedjereaktion, som är den vanligaste tekniken, för detektion och differentiering av E. histolytica, E. dispar och E. moshkovskii. Kombinationen av serologiska tester med detektion av parasit-DNA genom PCR eller antigen genom ELISA är det bästa sättet att ställa diagnosen. Dessa tekniker är dock opraktiska för kliniska laboratorier i utvecklingsländer. Kliniker måste följa Världshälsoorganisationens riktlinjer för att undvika onödiga behandlingar. I denna översikt beskrivs och diskuteras de senaste framstegen inom amebiasis med tonvikt på de kliniska aspekterna och hanteringen av infektionen.
(Rev Med Chile 2013; 141: 609-615).
Nyckelord: Amebiasis; Diagnostik; Entamoeba histolytica; Epidemiologi; Behandling.
Amebiasis anses vara en viktig orsak till sjuklighet och dödlighet i hela världen och är den tredje vanligaste dödsorsaken efter malaria och schistosomiasis bland parasitsjukdomar, särskilt i utvecklingsländerna1,2. När Entamoeba dispar och Entamoeba moshkovskii har upptäckts hos människor har diagnosen av E. histolytica komplicerats ytterligare. Dessa tre arter är morfologiskt omöjliga att skilja åt och de två första arterna anses vara allmänbildande. Nya studier tyder dock på att de kan spela en sjukdomsframkallande roll. I Bangladesh och Indien har E. dispar och E. moshkovskii observerats i samband med gastrointestinala symtom3 och E. dispar har visat sig orsaka tarm- och leverskador hos marsvin4. Den globala spridningen och omfattningen av infektion av dessa tre arter är inte känd, eftersom de flesta diagnoser, särskilt i tredje världen, fortfarande baseras på mikroskopiska observationer som inte gör det möjligt att skilja dem åt. Aktuella uppgifter tyder på att E. dispar är tio gånger vanligare än E. histolytica hos asymptomatiska individer, men de lokala prevalenserna av de två arterna varierar avsevärt1 . Inte alla E. histolytica-infektioner leder till sjukdom och endast en av tio infektioner leder till sjukdom3. Syftet med denna översikt är att beskriva och diskutera de senaste framstegen inom amebiasis med tonvikt på kliniska, diagnostiska och hanteringsmässiga aspekter av infektionen.
Epidemiologin för amebiasis
Amebiasis är vanligt förekommande och vitt spridd, men prevalensen varierar mellan olika geografiska områden. Omkring 50 miljoner människor smittas årligen av parasiten, men endast 5 miljoner (10 %) utvecklar sjukdomen, vilket leder till 100 000 dödsfall per år2,5. Den globala prevalensen av E. histolytica är inte välkänd, eftersom E. dispar och E. moshkovskii har dykt upp som människoinfekterande arter. Få studier har genomförts i utvecklingsländer. Prevalensen varierar mellan 1 % och 40 % i Central- och Sydamerika, Asien och Afrika och mellan 0,2 % och 10,8 % i industriländerna6,7. I Mexiko8 , Brasilien7 , Nicaragua9 och Ecuador10 har infektionsfrekvensen för E. histolytica rapporterats ligga mellan 0 % och 13,8 % och för E. dispar mellan 7,5 % och 2,8 %. I Bangladesh påvisades nya E. histolytica-infektioner hos 39 % av de barn som undersöktes under ett år, varav 10 % utvecklade diarré och 3 % dysenteri11.
En stor del av den sjuklighet och dödlighet som orsakas av infektioner förekommer i utvecklingsländer12. Studier i Mexiko visade att det fanns antikroppar mot E. histolytica hos 8,4 % av befolkningen13, medan 25 % av de studerade personerna och 40 % av barnen i åldrarna 6-14 år var seropositiva i stadsdelar i Fortaleza i Brasilien14. I delstaten Zulia i Venezuela varierade seropositiviteten för parasiter från 4,4 % till 46,6 %15-18. I en åttaårig longitudinell studie i Bangladesh var 90 % av de studerade barnen infekterade med E. histolytica minst en gång och omkring 50 % visade serologiska tecken på parasiten vid ungefär fem års ålder19. Studier av Stauffer et al. (2006) i Sydafrika och Egypten visade en prevalens av amebiasis på 15-70 %20.
I de utvecklade länderna är de grupper som löper stor risk att smittas resenärer, invandrare eller besökare i endemiska områden, personer som bor på institutioner för funktionshindrade och homosexuella män som har oral-analsex12. Enligt vissa författare är personer med humant immunbristvirus (HIV) också en riskgrupp12. Även om 20-30 % av de homosexuella männen är infekterade med E. dispar är invasiv amöbiasis mycket sällsynt hos hiv-positiva patienter i västländerna21 . I två studier i Mexiko hade ingen av de hiv-positiva patienter som infekterats med E. histolytica symtom som kunde hänföras till parasiten22. Infektioner och sjukdomar är dock relativt vanliga hos dessa patienter i andra länder12,23. Dessa motstridiga resultat kan bero på förekomsten av olika parasitgenotyper eller olika grader av immunsuppression hos patienterna.
E. histolytica-infektion överförs via vatten, mat och händer som är kontaminerade med cystor, där livsmedelshanterare och mekaniska vektorer är möjliga smittkällor24. Samlag mellan homosexuella män genom anala samlag har erkänts som ett smittesätt12,25. Hundar och primater kan vara potentiella smittkällor för människor. Det är dock osannolikt att den förstnämnda typen av bakterier överförs och den sistnämnda verkar vara minimal25,26.
Patogenicitet
E. histolytica uppträder oftast som en kommensal, och 90 % av infektionerna är asymtomatiska27. De faktorer som bestämmer dess patogenitet är inte väl kända. En prospektiv studie av bangladeshiska barn tyder på att infektionskänslighet och resultat påverkas av värd-, parasit- och miljöberoende faktorer19.
Inte alla barn är mottagliga för infektion och vissa är resistenta11. Undernäring ökar känsligheten28. Undernärda barn har låga nivåer av hormonet leptin som är ansvarigt för mättnad och påverkar immunsystemet29. Ökad känslighet för tarminfektioner är förknippad med genetisk polymorfism i leptinreceptorn30; barn med allelen för arginin (223R) löper nästan fyra gånger större risk att bli infekterade än de som är homozygota för allelen för glutamin (223Q)29 . Det finns bevis för att HLA-klass II-alleler (humant leukocytantigen) påverkar infektionen eftersom DQB1*0601-allelen skyddar mot infektion30. Amebisk leverabscess (AHA) är också vanligare hos män24. Studier på möss tyder på att en ökning av interferon-γ och cytotoxiska T-celler hos honor kan vara avgörande för resistens mot AHA31, och det har observerats att serum från hanar och honor skiljer sig åt när det gäller förmågan att lysera E. histolytica in vitro32.
Det förefaller som om parasitgenotypen också påverkar utfallet av infektionen, eftersom den varierar avsevärt mellan patienter med intestinal amöbaiasis och de med AHA. Genotyp 66 är vanligare hos patienter med diarré eller dysenteri än hos patienter med asymtomatisk eller AHA, och det verkar som om endast vissa genotyper kan orsaka AHA33.
Det är möjligt att tarmmikrobiomet påverkar infektionsförloppet. In vitro-studier tyder på att parasitens virulens beror på typen av bakterier i kulturen29.
Den potenta cytotoxiska aktiviteten hos E. histolytica verkar vara den grundläggande faktorn i parasitens patogenes, som har tillskrivits amöbaens förmåga att förstöra vävnader genom vidhäftning till målcellerna, apoptos och proteolys av värdens extracellulära matrix34. Andra faktorer bidrar dock till cellförstöringen: 1. En parasitlektin förmedlar dess bindning till galaktos (Gal) och N-acetyl-D-galaktosamin (GalNAc) i målceller, vilket är avgörande för parasitens vidhäftning och cytotoxicitet. Amoebapores som inducerar porbildning i syntetiska liposomer, men deras specifika funktioner är okända, 3. cis-teinproteaser som verkar på olika värdsubstrat, och 4. Membranproteiner som är potentiella effektorer29.
Studier i djurmodeller som replikerar AHA har visat att värdens inflammatoriska reaktion är den viktigaste faktorn för vävnadsskador. Det verkar som om parasitens virulens främst bestäms av dess förmåga att anpassa sig och överleva i vävnadens aeroba miljö. Denna inledande period i relationen mellan värd och parasit verkar vara en förutsättning för fortsatt produktion av lesioner, som är en produkt av den gemensamma verkan av molekyler från värd och parasit.34
Klinisk bild av amebiasis
Intestinal amebiasis kännetecknas klassiskt av dysenteri och buksmärtor. Det kan också förekomma vattnig diarré eller diarré med rikligt med slem. Histologiskt kan trophozoiter ses i tarmväggen och typiska flaskformade sår. Den stigande tjocktarmen är den mest drabbade delen av tjocktarmen. Svår kolit yttrar sig i form av svår dysenteri, buksmärta och sällan feber. Omfattande nekrotiserande kolit är ofta dödlig24. De grupper som löper störst risk att drabbas av allvarlig sjukdom är barn, äldre, undernärda och patienter som får kortikosteroidbehandling12. Komplikationer är bl.a. tarmstriktur eller obstruktion, rektovaginal fistel, amöba, toxisk megakolon, perianal ulceration och tarmperforation med peritonit, chock och död35. Kronisk intestinal amöbiasis med intermittent diarré och buksmärta och perioder av förstoppning har beskrivits24.
Det vanligaste extraintestinala kliniska uttrycket är AHA på grund av hemotogen spridning av amöbor från tjocktarmen till levern via portvenen, vilket förklarar den högre frekvensen av abscesser i organets högra lober36. I de flesta av dessa fall upptäcks ingen samtidig tarminfektion. Unga vuxna drabbas oftast och tillståndet kan visa sig även månader eller år efter exponering för parasiten24. Den kliniska bilden kännetecknas av feber, frossa, svettning, buksmärta och palpabel hepatomegali. Hosta och rallar i den högra lungbasen kan förekomma. Gulsot är ovanligt. Symtomen är vanligtvis akuta, men kan vara kroniska med anorexi och viktminskning. De vanligaste laboratoriefynden är leukocytos utan eosinofili, anemi, förhöjd erytrocytsedimentationshastighet och förhöjt alkaliskt fosfatas. Bilirubin är förhöjt i mindre än 50 % av fallen. Komplikationer är bl.a. bakterieinfektion, uppbrott av abscessen i pleural-, perikardial- och peritonealhålan, septisk chock och död. I sällsynta fall kan amöbiska metastaser till andra organ förekomma35.
Laboratoriediagnos
PCR-tekniker har blivit de bästa metoderna på grund av deras utmärkta känslighet och specificitet när det gäller att diagnostisera infektionen och på grund av att de kan påvisa och särskilja de tre morfologiskt oskiljbara Entamoeba-arterna35. Dessa tekniker kan främst tillämpas i industriländerna, där amebiasis särskilt drabbar vissa högriskgrupper12. I resurssvaga länder har dessa tekniker använts i liten utsträckning på grund av deras komplexitet, kostnader och bristande kunskap. Det är nödvändigt att utbilda personalen i användningen av denna metod och att skapa medvetenhet bland läkare om behovet av att använda molekylära tekniker vid diagnostisering av infektioner.
I tredje världen är detektering av E. histolytica-antigener i faeces med ELISA, med hjälp av E. histolytica II generationens kit (Tech Lab), ett bra alternativ för diagnostisering i kliniska laboratorier där det inte är möjligt att använda molekylära metoder3. Kombinationen av detta test och serologiska tekniker är den bästa metoden för diagnostik av kliniska fall. Begränsningen med dessa tekniker är oförmågan att skilja mellan nuvarande och tidigare infektioner, vilket försvårar den kliniska diagnosen3,27. Av dessa tester är ELISA det mest använda och är tillräckligt för kliniska ändamål, särskilt för diagnos av AHA. Ett kommersiellt ELISA-mikrotiterkit (LMD Laboratories Inc. Carisbad, CA, USA) har visat sig ha en känslighet på 97,9 % och en specificitet på 94,8 % för påvisande av antikroppar mot E. histolytica hos patienter med AHA3.
I utvecklingsländerna är mikroskopi fortfarande en hörnsten för mikroskopister och följaktligen för felaktig diagnostisering av E. histolytica IE. dispar (Eh/Ed), vilket fortfarande är vanligt9. Det finns dock förfaranden som gör det möjligt att mikroskopiskt identifiera Eh/Ed. Ett av de viktigaste kraven för en korrekt diagnos är att undersöka en serie mycket färska avföringsprover. Det material som ska undersökas ska undersökas med följande metoder: 1. Färska utstryck med saltlösning och jodlösning. 2. En tillförlitlig koncentrationsmetod. 3. Utstryck färgade med en permanent färgning. Risken för diagnostiska fel är stor om man enbart förlitar sig på färska smittor (direkta eller koncentrerade). Mångfalden av amöbaarter, celler och andra element som kan observeras i avföring ger en komplex bild och många celler kan förväxlas med Eh/Ed i färska preparat. Dessutom kan det hända att små amöbor som Entamoeba hartmanni och Endolimax nana inte upptäcks eller att deras morfologiska egenskaper inte går att särskilja. Entamoeba polecki, som morfologiskt liknar Eh/Ed, kan gå oupptäckt. Den mikroskopiska differentialdiagnosen av Eh/Ed är beroende av fina cytologiska egenskaper och är därför inte lämplig för diagnostik utan permanent färgning24. Vi anser att färgning av järnhaltigt hematoxylin är en avgörande, tillförlitlig och mest kritisk metod för mikroskopisk diagnos av Eh/Ed.37
Behandling
Behandling rekommenderas i alla fall av E. histolytica-infektion. När det inte är möjligt att skilja denna amöba från andra morfologiskt identiska amöbor rekommenderas att asymtomatiska fall inte ska behandlas1 . Valet av läkemedel och administreringsväg baseras på var trophozoiterna befinner sig i tarmlumen eller tarmväggen eller i extraintestinala vävnader. Andra faktorer som bör beaktas är ålder, klinisk svårighetsgrad, förekomst av andra tarmparasiter eller sjukdomstillstånd, tillgång till läkemedel, läkemedlens kliniska och parasitologiska effektivitet, biverkningar och förekomst av graviditet38.
Behandling av asinotomatisk intestinal amebiasis. Den behandlas med luminal amebicider. Paramomycin ges i en dos av 30 mg/kg, fördelat på tre doser, i 10 dagar39. Diloxanidfuroat förskrivs i en dos av 500 mg t.i.d. i 10 dagar och dikloacetamid (teclozan) ges i 5 dagar i en dos av 500 mg t.i.d. i totalt 1 500 mg t.i.d. i totalt 1 500 mg t.i.d. i totalt 1 500 mg t.i.d. i totalt 1 500 mg t.i.d. i 5 dagar, till totalt 1 500 mg på en dag, för vuxna och barn > 8 år; 50 mg t.i.d. för barn 3-8 år; och 25 mg t.i.d. för barn 1-3 år.38
Behandling av invasiv intestinal amebiasis. 5-nitroimidazolerna, särskilt metronidazol (MTZ), är de bästa läkemedlen för behandling av vävnadsinfektioner. Cirka 90 % av patienterna med mild eller måttlig dysenteri reagerar på dessa läkemedel39. MTZ är det vanligaste läkemedlet i en dos av 750 mg i.i.d. i 5 till 10 dagar, beroende på symtomens svårighetsgrad40. Denna behandling bör följas av administrering av ett medel som verkar på tarmlumen. Vid fulminant kolit kan läkemedlet administreras parenteralt och bredspektrumantibiotika rekommenderas för att angripa tarmbakterier som kan invadera peritoneum. Dessa patienter kan behöva opereras för akut buk, tarmblödning eller toxisk magakolon39.
Behandling av extraintestinal amebiasis. I AHA är MTZ det bästa läkemedlet i en dos av 750 mg i.i.d. i 5-10 dagar följt av administrering av en luminal amebicid40. Perkutan eller kirurgisk dränering av abscessen rekommenderas inte på grund av den potentiella risken för bakterieinfektion eller bristning. Terapeutisk aspiration är dock ibland nödvändig som adjuvant terapi, t.ex. vid uteblivet svar på antiparasitära läkemedel efter 4-5 dagar, hotande ruptur och bakterieinfektion. Perkutan behandling är det bästa sättet att minska abscessens storlek39. Ultraljud kan användas för att övervaka att abscessen går tillbaka efter behandling, vilket sker inom 3-12 månader36. När det gäller behandling av amöbiasis i andra organ finns det inga fastställda riktlinjer eftersom de flesta av dessa fall är mycket sällsynta. För pulmonell amebiasis är läkemedelsbehandlingen densamma som för AHA41.
5-nitroimidazoler förblir viktiga i behandlingen av amebiasis och MTZ är fortfarande det bästa läkemedlet. Detta läkemedel har dock toxiska effekter39,42 och behandlingsfel har rapporterats för vissa bakterier och protozoer43,44, men inga läkemedelsresistenta isolat av E. histolytica har observerats45. Av dessa skäl är det nödvändigt att söka efter nya amöbaindödande läkemedel. Nitazoxanid (NTZ) är ett nytt läkemedel som har ett brett spektrum av aktivitet som omfattar vissa bakterier och olika protozoer och helminter46. Detta läkemedel är lovande för behandling av infektioner och har redan visat sig vara aktivt mot E. histolytica in vitro och hos människor med infektion och diarré39. Detta läkemedel kan vara viktigt som amebicid eftersom det är effektivt mot parasiter både i vävnader och i tarmlumen och det är viktigt att ta hänsyn till dess breda spektrum.
Förebyggande
Förbättrade levnadsförhållanden, inklusive adekvata bostäder, säker vattenförsörjning, korrekt bortskaffande av fekalier, personlig hygien och hälsoupplysning av befolkningen, bidrar till att förhindra överföring och förvärv av infektion. Personer som hanterar livsmedel bör undersökas, kontrolleras regelbundet och behandlas om de är smittade24,38. Hos homosexuella män bör oral-anal sexuell kontakt undvikas.
Att amebiasis-associerad sjuklighet kvarstår tyder på att strategierna för att minimera överföringen inte har varit effektiva. Det är svårt att genomföra ett adekvat program för bekämpning på kort sikt, eftersom det handlar om att förbättra levnadsvillkoren för en stor del av världens befolkning. Därför är det mycket önskvärt att utforma ett vaccin för att förebygga amöbiasis. Vacciner som ger höga procentsatser av skydd mot sjukdomen hos försöksdjur har uppnåtts47,48. De flesta av de adjuvans som används är dock inte acceptabla för användning hos människor, och det är okänt hur effektiva immunsvaret är för att förebygga sjukdom hos människor49.
Slutsatser
Tekniker som gör det möjligt att särskilja E. histolytica, E. dispar och E. moshkovskii är nödvändiga för att kunna ställa diagnosen amöba och för att kunna omdefiniera infektionens övergripande epidemiologi. PCR-teknik är den bästa tekniken för laboratoriediagnostik. I områden där dessa tekniker inte är tillgängliga är detektion av E. histolytica-antigen med ELISA ett bra alternativ, och deras kombination med serologiska tekniker erbjuder bra metodologiska alternativ för klinisk diagnos.
Terapeutiskt sett bör alla fall av amöbaiasis behandlas. Om diagnosen är mikroskopisk behandlas endast symptomatiska fall. Det är nödvändigt att söka efter andra amöbicida läkemedel och det är önskvärt att utforma ett vaccin för att förhindra infektion.
Referenser
1. WHO/PAHO/UNESCO. Samråd med experter på amöbiasis. Epidemiol Bull 1997; 18 (1): 13-4.
2. Walsh JA. Problem vid identifiering och diagnostisering av amöbiasis: uppskattning av den globala omfattningen av sjuklighet och dödlighet. Rev Infecti Dis 1986; 8: 228-38.
3. Chacín-Bonilla L. Amöbiasis: konsekvenser av Entamoeba dispar-igenkänning och identifiering av Entamoeba moshkovskii hos människor. Invest Clin 2010; 51 (2): 239-56.
4. Costa CA, Brito KN, Gomes MA, Caliari MV. Histopatologisk och immunohistokemisk undersökning av leverskador som experimentellt framkallats av Entamoeba dispar. Eur J Histochem 2010; 54 (e39): 170-4.
5. Jackson TE. Entamoeba histolytica och Entamoeba dispar är skilda arter; kliniska, epidemiologiska och serologiska bevis. Int J Parasitol 1998; 28: 181-6.
6. Rivera WL, Tachibana H, Kanbara H. Fältstudie om fördelningen av Entamoeba histolytica Entamoeba dispar i norra Filippinerna som upptäckts med polimeraskedjereaktion. Am J Trop Med Hyg 1998; 59 (6): 916-21.
7. Braga LL, Mendonca Y, Paiva CA, Sales A, Cavalcante AL, Mann BJ. Seropositivitet för och tarmkolonisering med Entamoeba histolytica och Entamoeba dispar hos personer i nordöstra Brasilien J Clin Microbiol 1998; 36 (10): 3044-5.
8. Ramos F, Moran P, González E, García G, Ramiro M, Gómez A, et al. Hög prevalens av Entamoeba histolytica asymtomatisk infektion i ett mexikanskt landsbygdssamhälle. Am J Trop Med Hyg 2005; 73 (1): 87-91.
9. Leiva B, Lebbad M, Winiecka-Krusnell J, Altamirano I, Téllez A, Linder E. Överdiagnostik av Entamoeba histolytica och Entamoeba dispar i Nicaragua. En mikroskopisk studie, en triageparasitpanel och en PCR-studie. Arch Med Res 2006; 37 (4): 529-34.
10. Levecke B, Dreesen L, Barrionuevo-Samaniego M, Benítez Ortíz W, Praet N, Brandt J et al. Molekylär differentiering av Entamoeba spp. i ett landsbygdssamhälle i provinsen Loja, södra Ecuador. Trans R Soc Trop Med Hyg 2011; 105:737-9.
11. Haque R, Mondal D, Duggal P, Kabir M, Roy S, Far BM et al. Entamoeba histolytica-infektion hos barn och skydd mot senare amöbiasis. Infect Immun 2006; 74 (2): 904-9.
12. Tanyuksel M, Petri WA Jr. Laboratoriediagnostik av amebiasis. Clin Microbiol Rev 2003; 16 (4): 713-9.
13. Caballero-Salcedo A, Viveros-Rogel M, Salvatierra B, Tapia-Conyer R, Sepúlveda-Amor J, Gutiérrez G. Seroepidemiologi för amöba i Mexiko. Am J Trop Med Hyg 1994; 50 (4): 412-9.
14. Braga LL, Lima AM, Sears CL, Newman RD, Wuhib T, Paiva CA, et al. Seroepidemiologi av Entamoeba histolytica i ett slumområde i nordöstra Brasilien. Am J Trop Med Hyg 1996; 55 (6): 693-7.
15. Chacín-Bonilla L, Bonpart D. En seroepidemiologisk studie av amebiasis hos vuxna i Venezuela. Am J Trop Med Hyg 1981; 30 (6): 1201-5.
16. Chacín-Bonilla L, Chacín-Martínez E, Espinoza E, Cárdenas B. En seroepidemiologisk studie av amebiasis hos barn på låg socioekonomisk nivå i Maracaibo, Venezuela. Am J Trop Med Hyg 1982; 31 (6): 1103-6.
17. Chacín-Bonilla L, Mathews HM, Gealy GR, Dikdan Y, Rodríguez-Zambrano N. Serologiska och parasitologiska studier av amebiasis i två förortskommuner i Maracaibo, Venezuela. Invest Clin 1984; 25 (2): 69-80.
18. Chacín-Bonilla L, Mathews HM, Dikdan Y, Guanipa N. Estudio seroepidemiológico de la amibiasis en una comunidad del estado Zulia, Venezuela. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1990; 32 (6): 467-3.
19. Petri WA Jr, Mondal D, Peterson KM, Duggal P, Haque R. Association of malnutrition with amebiasis. Nutr Rev 2009; 67 (Suppl. 2):S207-15.
20. Stauffer W, Abd-Alla M, Ravdin JI. Prevalens och incidens av Entamoeba histolytica-infektion i Sydafrika och Egypten. Arch Med Res 2006; 37: 266-9.
21. Hung CC, Deng HY, Hsiao WH, Hsieh SM, Hsiao CF, Chen MY, et al. Invasiv amöbiasis som en ny parasitsjukdom hos patienter med infektion med humant immunodefi-cieney virus typ-1 i Taiwan. Arch ínter Med 2005; 165: 409-5.
22. Moran P, Gómez A, Valadez A, García G, Ramos F, González E, et al. Periodicitet och mönster av Entamoeba histolytica- och Entamoeba dispar-infektion hos hiv+/ aids-patienter i Mexiko. Ann Trop Med Parasitol 2009; 103 (4): 307-15.
23. Haghihgi A, Kobayashi S, Takeuchi T, Thammapalerd N, Nozaki T. Geografisk mångfald bland genotyper av fältisolat av Entamoeba histolytica. J Clin Microbiol 2003; 4: 3748-56.
24. Beaver PC, Jung RC, Cupp EW. Parasitología Clínica. Editores Salvat, Barcelona, España. 1986; 882 pp.
25. Schuster FL, Visvesvara GS. Amebae och ciliated protozoa as causal agents of waterborne zoonotic disease. Vet Parasitol 2004; 126:91-120.
26. Thompson RCA. Den zoonotiska betydelsen och den molekylära epidemiologin för Giardia och giardiasis. Vet Parasitol 2004; 126: 15-35.
27. Gathiram V, Jackson TF. En longitudinell studie av asymtomatiska bärare av patogena zimodem av Entamoeba histolytica. S Afr Med J 1987; 72 (10): 669-72.
28. Mondal D, Petri WA Jr, Sack RB, Kirkpatrick BD, Haque R. Entamoeba histolytica-associerad diarrésjukdom är negativt associerad med tillväxten hos barn i förskoleåldern: bevis från en prospektiv studie. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100: 1032-8.
29. Ralston KS, Petri WA Jr. Destruktion av vävnad och invasion av Entamoeba histolytica. Trends Parasitol 2011; 27 (6): 253-62.
30. Duggal P, Guo X, Haque R, Peterson KM, Ricklefs S, Mondal D. En mutation i leptinreceptorn är associerad med Entamoeba histolytica-infektion hos barn. J Clin Invest 2011; 121: 1191-8.
31. Lotter H, Jacobs T, Gaworski I, Tannich E. Sexual dimorphism in the control of amebic liver abscess in a mouse model of disease. Infect Immun 2006; 74: 118-24.
32. Snow M, Chen M, Guo J, Atkinson J, Stanley SL Jr. Skillnader i komplementmedierad avdödning av Entamoeba histolytka mellan män och kvinnor – en förklaring till mäns ökade känslighet för invasiv amöba? Am J Trop Med Hyg 2008; 78 (6): 922-3.
33. Ali IK, Solaymani-Mohammadi S, Akhter J, Roy S, Gorrini C, Calderaro A, et al. Tissue invasion by Entamoeba histolytica: Evidence of genetic selection and/or DNA reorganization events in organ tropism. PLoS Negl Trop Dis 2008;2(6):e219.
34. Olivos-García A, Saavedra E, Ramos-Martínez E, Nequiz M, Pérez-Tamayo R. Molekylär karaktär av virulens hos Entamoeba histolytka. Infect Genet Evol 2009; 9: 1033-7.
35. Fotedar R, Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Laboratory diagnostic techniques for Entamoeba species. Clin Microbiol Rev 2007; 20 (3): 511-32.
36. Salles JM, Moraes LA, Salles MC. Hepatisk amibiasis. Braz J Infect Dis 2003; 7 (2): 96-110.
37. Chacín-Bonilla L. Diagnóstico microscópico de amibiasis: Método obsoleto pero necesario en el mundo en desarrollo. Invest Clin 2011; 52 (4): 291-4.
38. Botero DA, Restrepo M. Parasitosis humana. Editorial Presencia Ltda, Bogotá, Colombia. 1992; 418 pp.
39. Petri WA Ir. Behandling av protozoer i tarmen. Trends Parasitol 2003; 19 (11): 523-6.
40. Bobbi S, Pritt MD, Clark G. Amebiasis. Mayo Clin Proc 2008; 83 (10): 1154-60.
41. Knight R. Kemoterapi av amöbiasis. I Antimicrob Chemother 1980; 6: 577-593.
42. Hayat F, Salahuddin A, Zargan I, Azam A. Syntes, karakterisering, antiamöbisk aktivitet och cytotoxicitet hos nya 2-(kinolin-8-yloxy)acetohydrazoner och deras cykliska produkter (1,2,3-tiadiazol- och 1,2,3-selenadiazolderivat). Eur I Med Chem 2010; 45: 6127-34.
43. Escobedo AA, Cimerman S. Giardiasis: en översyn av läkemedelsbehandlingen. Expert Opin Pharmacother 2007; 8 (12): 1885-902.
44. Fujishima T, Nishise S, Ichihara M, Kobayashi S, Takeuchi T Svårigheter vid behandling av intestinal amöbiasis hos mentalt handikappade personer på en rehabiliteringsinstitution för intellektuellt handikappade i Japan. Kemoterapi 2010; 56: 348-52.
45. Ali V, Nozaki T. Nuvarande terapier, deras problem och svavelinnehållande aminosyrametabolism som ett nytt mål mot infektioner av ”amitokondriella” protozoparasiter. Clin Microbiol Rev 2007; 20 (1): 164-87.
46. Gilíes H, Hoffman PS. Behandling av tarmparasitinfektioner: en översyn av nitazoxanid. Trends Parasitol 2002; 18 (3): 95-7.
47. Carrero IC, Contreras-Rojas A, Sánchez-Hernández B, Petrosyan P, Bobes RJ, Ortíz-Ortíz L, et al. Skydd mot murin intestinal amöbiasis inducerad av oral immunisering med 29 kDa-antigenet från Entamoeba histolytica och koleratoxin. Exp Parasitol 2010; 126 (3): 359-65.
48. Guo X, Barroso L, Lyerly DM, Petri WA Ir, Houpt ER. CD4+ och CD8+ T-cell- och IL-17-medierat skydd mot Entamoeba histolytica inducerat av ett rekombinant vaccin. Vaccine 2011; 29: 112-1.
49. Stanley SL Ir. Vacciner mot amöbiasis: Hinder och möjligheter. Parasitology 2006; 133 (Suppl.): S81-6.