ARTICOLE DE RECENZIE
Amebioza: Aspecte clinice, terapeutice și diagnostice ale infecției
An update on amebiasis
Leonor Chacín-Bonilla
Postuniversitar de imunologie, Institutul de Cercetări Clinice, Universitatea din Zulia, Maracaibo, Venezuela.
Correspondență la:
Descrierea lui Entamoeba dispar și recuperarea lui Entamoeba moshkovskii de la om au avut un impact major în epidemiologia și managementul clinic al amibiozei. Infecțiile variază de la colonizare asimptomatică la colită hemoragică și boli extraintestinale. Doar o minoritate de pacienți cu amebioză progresează până la dezvoltarea bolii. Studii recente sugerează că susceptibilitatea la infecție și rezultatul acesteia sunt influențate de gazdă, de genotipul parazitului și de mediu. IdentificareaEntamoeba histolytica se bazează pe detectarea antigenelor specifice prin ELISA și a ADN-ului în fecale și în alte probe clinice. Au fost dezvoltate mai multe teste de diagnosticare, inclusiv reacția în lanț a polimerazei, tehnica de elecție, pentru detectarea și diferențierea E. histolytica, E. dispar și E. moshkovskii. Combinarea testelor serologice cu detectarea ADN-ului parazitului prin PCR sau a antigenului prin ELISA oferă cea mai bună abordare a diagnosticului. Cu toate acestea, aceste tehnici sunt impracticabile pentru laboratoarele clinice din țările în curs de dezvoltare. Clinicienii trebuie să urmeze orientările Organizației Mondiale a Sănătății pentru a evita tratamentele inutile. Această recenzie descrie și discută progresele recente în amebioză, cu accent pe aspectele clinice și managementul infecției.
(Rev Med Chile 2013; 141: 609-615).
Cuvintele cheie: Amebioză; Diagnostic; Entamoeba histolytica; Epidemiologie; Tratament.
Amebioza este considerată o cauză majoră de morbiditate și mortalitate la nivel mondial și este a treia cauză de deces după malarie și schistosomioză în rândul bolilor parazitare, în special în țările în curs de dezvoltare1,2. Recunoașterea Entamoeba dispar și Entamoeba moshkovskii la om a complicat și mai mult diagnosticul de E. histolytica. Aceste trei specii nu se pot distinge din punct de vedere morfologic, iar primele două sunt considerate comensale. Cu toate acestea, studii recente sugerează că acestea ar putea juca un rol patogen. În Bangladesh și India, E. dispar și E. moshkovskii au fost observate în asociere cu simptome gastrointestinale3 , iar E. dispar s-a dovedit a provoca leziuni intestinale și hepatice la cobai4. Distribuția globală și amploarea infecției acestor trei specii nu sunt cunoscute, deoarece majoritatea diagnosticelor, în special în lumea a treia, se bazează încă pe observația microscopică, care nu permite diferențierea. Datele actuale sugerează că E. dispar este de 10 ori mai frecventă decât E. histolytica la persoanele asimptomatice, dar prevalențele locale ale celor două specii variază semnificativ1 . Nu toate infecțiile cu E. histolytica duc la îmbolnăvire și doar una din 10 infecții evoluează spre boală3. Scopul acestei analize este de a descrie și de a discuta progresele recente în amebioză, cu accent pe aspectele clinice, de diagnostic și de gestionare a infecției.
Epidemiologia amebiozei
Amebioza este frecventă și larg răspândită, dar prevalența variază în funcție de zonele geografice. Aproximativ 50 de milioane de persoane pe an sunt infectate cu parazitul; cu toate acestea, doar 5 milioane (10%) dezvoltă boala, ceea ce duce la 100.000 de decese anual2,5. Prevalența la nivel mondial a E. histolytica nu este bine cunoscută, din cauza apariției lui E. dispar și E. moshkovskii ca specii care infectează oamenii. Puține studii au fost efectuate în țările în curs de dezvoltare. Prevalența variază de la 1% la 40% în America Centrală și de Sud, Asia și Africa și de la 0,2% la 10,8% în țările industrializate6,7. În Mexic8 , Brazilia7 , Nicaragua9 și Ecuador10 , au fost raportate rate de infecție cu E. histolytica de la 0% la 13,8% și cu E. dispar de la 7,5% la 2,8%. În Bangladesh, noi infecții cu E. histolytica au fost demonstrate la 39% dintre copiii studiați timp de un an, dintre care 10% au dezvoltat diaree și 3% dizenterie11.
Major parte din morbiditatea și mortalitatea cauzate de infecție se produce în regiunile în curs de dezvoltare12. Studiile efectuate în Mexic au arătat prezența anticorpilor împotriva E. histolytica la 8,4% din populație13, în timp ce în cartierele din Fortaleza, Brazilia, 25% dintre persoanele studiate și 40% dintre copiii cu vârste cuprinse între 6 și 14 ani au fost seropozitivi14. În statul Zulia, Venezuela, ratele de seropozitivitate la paraziți au variat de la 4,4% la 46,6%15-18. Într-un studiu longitudinal de 8 ani efectuat în Bangladesh, 90% dintre copiii studiați au fost infectați cu E. histolytica cel puțin o dată și aproximativ 50% au prezentat dovezi serologice ale parazitului în jurul vârstei de 5 ani19. Studiile efectuate de Stauffer et al. (2006) în Africa de Sud și Egipt au arătat o prevalență a amibiazei cuprinsă între 15% și 70%20.
În țările dezvoltate, grupurile cu risc ridicat de infectare sunt călătorii, imigranții sau vizitatorii în zonele endemice, rezidenții instituțiilor pentru persoane cu dizabilități și bărbații homosexuali care practică sexul oral-anal12. Potrivit unor autori, persoanele cu virusul imunodeficienței umane (HIV) reprezintă, de asemenea, un grup de risc12. Cu toate acestea, în țările occidentale, deși 20% până la 30% dintre bărbații homosexuali sunt infectați cu E. dispar, amoebioza invazivă este foarte rară la pacienții seropozitivi21 . În două studii efectuate în Mexic, niciunul dintre pacienții seropozitivi infectați cu E. histolytica nu a prezentat simptome atribuibile parazitului22. Cu toate acestea, infecția și boala sunt relativ frecvente la acești pacienți în alte țări12,23. Aceste rezultate contradictorii se pot datora existenței unor genotipuri diferite ale parazitului sau diferitelor grade de imunosupresie a pacienților.
Infecția cu E. histolytica se transmite prin apă, alimente și mâini contaminate cu chisturi, unde manipulatorii de alimente și vectorii mecanici sunt posibile surse de infecție24. Relațiile sexuale oro-anale între bărbați homosexuali au fost recunoscute ca mod de transmitere12,25. Câinii și primatele ar putea fi surse potențiale de infectare a oamenilor. Cu toate acestea, transmiterea prin prima este puțin probabilă, iar prin cea de-a doua pare să fie minimă25,26.
Patogenitate
E. histolytica se comportă cel mai frecvent ca un comensal; 90% dintre infecții sunt asimptomatice27. Factorii care determină patogenitatea sa nu sunt bine înțeleși. Un studiu prospectiv la copiii din Bangladesh sugerează că susceptibilitatea la infecție și rezultatul sunt influențate de factori dependenți de gazdă, parazit și mediu19.
Nu toți copiii sunt susceptibili la infecție, iar unii sunt rezistenți11. Malnutriția crește susceptibilitatea28. Copiii malnutriți au niveluri scăzute ale hormonului leptină, care este responsabil pentru sațietate și influențează sistemul imunitar29. Susceptibilitatea crescută la infecții intestinale este asociată cu polimorfismul genetic al receptorului leptinei30; copiii cu alela pentru arginină (223R) au o probabilitate de aproape patru ori mai mare de a fi infectați decât cei homozigoți pentru alela pentru glutamină (223Q)29. Există dovezi că alelele antigenului leucocitelor umane (HLA) clasa II influențează infecția, deoarece alela DQB1*0601 protejează împotriva infecției30. Abcesul hepatic amebic (AHA) este, de asemenea, mai frecvent la bărbați24. Studiile efectuate la șoareci sugerează că o creștere a interferonului-γ și a celulelor T citotoxice la femele poate determina rezistența la AHA31 și s-a observat că serurile de la masculi și femele diferă în ceea ce privește capacitatea lor de a liza E. histolytica in vitro32.
Se pare că genotipul parazitului influențează, de asemenea, rezultatul infecției, deoarece acesta variază semnificativ între pacienții cu amibiasă intestinală și cei cu AHA. Genotipul 66 este mai frecvent la pacienții cu diaree sau dizenterie decât la cei asimptomatici sau cu AHA și se pare că numai anumite genotipuri sunt capabile să provoace AHA33.
Este posibil ca microbiomul intestinal să influențeze evoluția infecției. Studiile in vitro sugerează că virulența parazitului depinde de tipul de bacterii din cultură29.
Activitatea citotoxică puternică a E. histolytica pare a fi factorul fundamental în patogeneza parazitului, care a fost atribuită capacității amibei de a distruge țesuturile prin aderența la celulele țintă, apoptoză și proteoliza matricei extracelulare a gazdei34. Cu toate acestea, alți factori contribuie la distrugerea celulelor: 1. O lectină a parazitului mediază legarea sa de galactoză (Gal) și de N-acetil-D-galactosamina (GalNAc) din celulele-țintă, care este esențială pentru aderența parazitului și citotoxicitate; 2. Amoebapores care induc formarea de pori în lipozomii sintetici, dar funcțiile lor specifice sunt necunoscute; 3. Proteaze cis-teinice care acționează asupra diferitelor substraturi ale gazdei; și 4. Proteinele membranare care sunt potențiali efectori29.
Studiile efectuate pe modele animale care reproduc AHA au arătat că răspunsul inflamator al gazdei este factorul cheie în deteriorarea țesuturilor. Se pare că virulența parazitului este determinată în primul rând de capacitatea sa de a se adapta și de a supraviețui în mediul aerob al țesutului. Această perioadă inițială în relația gazdă-parazit pare a fi o condiție prealabilă pentru producerea continuă de leziuni, care sunt produsul acțiunii comune a moleculelor de la gazdă și parazit.34
Pictura clinică a amibiozei
Amebioza intestinală este caracterizată în mod clasic prin dizenterie și dureri abdominale. Poate apărea, de asemenea, diaree apoasă sau diaree cu mucus abundent. Din punct de vedere histologic, trofozoiții pot fi observați în peretele intestinal și în ulcerele tipice în formă de sticlă. Colonul ascendent este cea mai afectată regiune a intestinului gros. Colita severă se manifestă prin dizenterie severă, dureri abdominale și rareori febră. Colita necrotizantă extinsă este adesea fatală24. Grupurile cele mai expuse riscului de îmbolnăvire severă sunt copiii, vârstnicii, persoanele subnutrite și pacienții care primesc terapie cu corticosteroizi12. Complicațiile includ strictură sau obstrucție intestinală, fistulă rectovaginală, amoebom, mega-colon toxic, ulcerație perianală și perforație intestinală cu peritonită, șoc și deces35. A fost descrisă amoebioza intestinală cronică cu diaree intermitentă și dureri abdominale și perioade de constipație24.
Cea mai frecventă expresie clinică extraintestinală este AHA datorată diseminării hemotoxice a amibelor din colon în ficat prin vena portă, ceea ce explică frecvența mai mare a abceselor în lobul drept al organului36. În cele mai multe dintre aceste cazuri, nu se detectează nicio infecție intestinală concomitentă. Adulții tineri sunt cel mai frecvent afectați, iar afecțiunea poate apărea chiar și la luni sau ani după expunerea la parazit24. Tabloul clinic se caracterizează prin febră, frisoane, transpirații, dureri abdominale și hepatomegalie palpabilă. Poate fi prezentă tusea și raluri la baza plămânului drept. Icterul este neobișnuit. Simptomele sunt de obicei acute, dar pot fi cronice, cu anorexie și pierdere în greutate. Cele mai frecvente rezultate de laborator sunt leucocitoza fără eozinofilie, anemia, rata de sedimentare a eritrocitelor crescută și fosfataza alcalină crescută. Bilirubina este crescută în mai puțin de 50% din cazuri. Complicațiile includ infecția bacteriană, ruptura abcesului în cavitatea pleurală, pericardică și peritoneală, șocul septic și decesul. Rareori, pot apărea metastaze amibiene la alte organe35.
Diagnosticul de laborator
Tehnicile PCR au devenit metodele de elecție datorită sensibilității și specificității lor excelente în diagnosticarea infecției și a detectării și capacității de diferențiere a celor trei specii de Entamoeba imposibil de distins din punct de vedere morfologic35. Aplicarea acestor tehnici este fezabilă în principal în țările industrializate, unde amibiaza afectează în special anumite grupuri cu risc ridicat12. În țările sărace în resurse, aceste tehnici au fost puțin utilizate din cauza complexității, a costurilor și a lipsei de cunoștințe. Este necesară instruirea personalului în utilizarea acestei metodologii și conștientizarea medicilor cu privire la necesitatea utilizării tehnicilor moleculare în diagnosticul infecției.
În lumea a treia, detectarea antigenelor de E. histolytica în fecale prin ELISA, folosind kitul de generație E. histolytica II (Tech Lab), este o bună opțiune pentru diagnostic în laboratoarele clinice în care utilizarea metodelor moleculare nu este fezabilă3. Combinarea acestui test cu tehnicile serologice oferă cea mai bună metodologie pentru diagnosticarea cazurilor clinice. Limitarea acestor tehnici constă în incapacitatea de a diferenția între infecțiile actuale și cele anterioare, ceea ce face dificil diagnosticul clinic3,27. Dintre aceste teste, ELISA este cel mai utilizat pe scară largă și este suficient pentru scopuri clinice, în special pentru diagnosticarea AHA. S-a demonstrat că un kit comercial de microtitrare ELISA (LMD Laboratories Inc. Carisbad, CA, SUA) are o sensibilitate de 97,9% și o specificitate de 94,8% pentru detectarea anticorpilor împotriva E. histolytica la pacienții cu AHA3.
În țările în curs de dezvoltare, microscopia rămâne piatra de temelie a microscopiei și, în consecință, a diagnosticării greșite a E. histolytica IE. dispar (Eh/Ed), care rămâne frecventă9. Cu toate acestea, există proceduri care permit identificarea microscopică a Eh/Ed. Una dintre cerințele principale pentru un diagnostic corect este examinarea unei serii de eșantioane fecale foarte proaspete. Materialul care urmează a fi examinat trebuie examinat prin următoarele metode: 1. frotiuri proaspete cu soluție salină și iod; 2. o metodă de concentrare fiabilă; și 3. frotiuri colorate cu un colorant permanent. Riscul de erori de diagnosticare este ridicat atunci când ne bazăm doar pe frotiuri proaspete (directe sau concentrate). Diversitatea speciilor de amibe, a celulelor și a altor elemente care pot fi observate în materiile fecale determină o imagine complexă și multe celule pot fi confundate cu Eh/Ed în preparatele proaspete. În plus, este posibil ca amibele mici, cum ar fi Entamoeba hartmanni și Endolimax nana, să nu fie detectate sau ca trăsăturile lor morfologice să fie imposibil de distins. Entamoeba polecki, similară din punct de vedere morfologic cu Eh/Ed, poate trece neobservată. Diagnosticul diferențial microscopic al Eh/Ed depinde de caracteristicile citologice fine și, prin urmare, nu este adecvat pentru diagnosticarea fără colorare permanentă24. Considerăm că colorația cu hematoxilină ferică este o metodă crucială, fiabilă și cea mai critică în diagnosticul microscopic al Eh/Ed.37
Tratament
Tratamentul este recomandat pentru toate cazurile de infecție cu E. histolytica. Atunci când nu este posibilă diferențierea acestei amibe de alte amibe identice din punct de vedere morfologic, se recomandă ca cazurile asimptomatice să nu fie tratate1 . Alegerea medicamentului și a căii de administrare se bazează pe localizarea trofozoiților în lumenul sau peretele intestinal sau în țesuturile extraintestinale. Alți factori care trebuie luați în considerare sunt vârsta, severitatea clinică, prezența altor paraziți intestinali sau a unor afecțiuni morbide, disponibilitatea medicamentelor, eficacitatea clinică și parazitologică a medicamentelor, efectele secundare și existența unei sarcini38.
Tratamentul amibiozei intestinale asinotomatice. Se tratează cu amebicide luminale. Paramomicina se administrează la o doză de 30 mg/kg, împărțită în trei doze, timp de 10 zile39. Furoatul de diloxanidă se prescrie în doză de 500 mg t.i.d. timp de 10 zile și dicloroacetamida (teclozan) se administrează timp de 5 zile în doză de 500 mg b.i.d. pentru un total de 1.500 mg b.i.d. pentru un total de 1.500 mg b.i.d. pentru un total de 1.500 mg b.i.d. pentru un total de 1.500 mg b.i.d. pentru 5 zile, pentru un total de 1.500 mg într-o zi, pentru adulți și copii > de 8 ani; 50 mg t.i.d. pentru copii de 3-8 ani; și 25 mg t.i.d. pentru copii de 1-3 ani.38
Tratamentul amibiozei intestinale invazive. 5-nitroimidazolii, în special metronidazolul (MTZ), sunt medicamentele de elecție pentru tratamentul infecției tisulare; aproximativ 90% dintre pacienții cu dizenterie ușoară sau moderată răspund la aceste medicamente39. MTZ este cel mai frecvent utilizat medicament, în doză de 750 mg i.i.d. timp de 5 până la 10 zile, în funcție de severitatea simptomelor40. Acest tratament trebuie să fie urmat de administrarea unui agent care acționează asupra lumenului intestinal. În cazurile de colită fulminantă, medicamentul poate fi administrat pe cale parenterală și se recomandă antibiotice cu spectru larg pentru a viza bacteriile intestinale care pot invada peritoneul. Acești pacienți pot necesita intervenție chirurgicală pentru abdomen acut, hemoragie intestinală sau magacolon toxic39.
Tratamentul amibiozei extraintestinale. În AHA, MTZ este medicamentul de elecție, în doză de 750 mg i.i.d. timp de 5-10 zile, urmat de administrarea unui amebicid luminal40. Drenajul percutanat sau chirurgical al abcesului nu este recomandat din cauza pericolului potențial de infecție bacteriană sau de ruptură. Cu toate acestea, aspirația terapeutică este uneori necesară ca terapie adjuvantă, cum ar fi în cazurile de non-răspuns la medicația antiparazitară după 4-5 zile, ruptură iminentă și infecție bacteriană. Tratamentul percutanat este procedura de alegere pentru reducerea dimensiunii abcesului39. Ultra-sonografia poate fi utilizată pentru a monitoriza regresia abcesului după tratament, care are loc în 3 până la 12 luni36. În ceea ce privește terapia amibiozei în alte organe, nu există orientări definite, deoarece majoritatea acestor cazuri sunt foarte rare. Pentru amibiaza pulmonară, farmacoterapia este aceeași ca și pentru AHA41.
5-nitroimidazolii rămân importanți în terapia amibiei, iar MTZ rămâne medicamentul de elecție. Cu toate acestea, acest medicament are efecte toxice39,42 și au fost raportate eșecuri de tratament pentru unele bacterii și protozoare43,44, dar nu au fost observate izolate de E. histolytica rezistente la medicamente45. Din aceste motive, este necesară căutarea de noi medicamente amibicide. Nitazoxanida (NTZ) este un medicament nou care are un spectru larg de activitate, incluzând unele bacterii și diverse protozoare și helminți46. Acest medicament este promițător pentru tratamentul infecției și s-a dovedit deja a fi activ împotriva E. histolytica in vitro și la oameni cu infecție și diaree39. Acest medicament ar putea fi cheia ca amebicid datorită eficacității sale împotriva paraziților atât în țesuturi, cât și în lumenul intestinal și este important să se ia în considerare spectrul său larg.
Prevenție
Condițiile de viață îmbunătățite, inclusiv locuințele adecvate, aprovizionarea cu apă potabilă, eliminarea corectă a fecalelor, igiena personală și educația sanitară a populației, ajută la prevenirea transmiterii și dobândirii infecției. Persoanele care manipulează alimente ar trebui să fie depistate, monitorizate în mod regulat și tratate dacă sunt infectate24,38. La bărbații homosexuali, trebuie evitat contactul sexual oral-anal.
Persistența morbidității asociate cu amibiaza sugerează că strategiile de minimizare a transmiterii nu au fost eficiente. Un program adecvat de control pe termen scurt este dificil de pus în aplicare, deoarece implică îmbunătățirea condițiilor de viață ale unui segment mare din populația lumii. Prin urmare, conceperea unui vaccin pentru prevenirea amoebiozei este extrem de dorită. S-au obținut vaccinuri care asigură procente ridicate de protecție împotriva bolii la animalele de laborator47,48. Cu toate acestea, majoritatea adjuvanților utilizați nu sunt acceptabile pentru utilizarea la om, iar eficacitatea răspunsurilor imune pentru a preveni boala la om este necunoscută49.
Concluzii
Tehnicile care permit diferențierea E. histolytica, E. dispar și E. moshkovskii sunt necesare pentru a pune diagnosticul de amibioză și pentru a redefini epidemiologia generală a infecției. Tehnicile PCR sunt tehnicile de alegere pentru diagnosticul de laborator. În zonele în care aceste tehnici nu sunt accesibile, detectarea antigenelor E. histolytica prin ELISA este o opțiune bună, iar combinarea lor cu tehnicile serologice oferă opțiuni metodologice bune pentru diagnosticul clinic.
Terapeutic, toate cazurile de amibiasă trebuie tratate. În cazul în care diagnosticul este microscopic, se tratează doar cazurile simptomatice. Căutarea altor medicamente amebicide este indispensabilă, iar conceperea unui vaccin pentru prevenirea infecției este de dorit.
Referințe
1. WHO/PAHO/UNESCO. O consultare cu experți în amoebioză. Epidemiol Bull 1997; 18 (1): 13-4.
2. Walsh JA. Probleme în recunoașterea și diagnosticarea amoebiozei: estimarea magnitudinii globale a morbidității și mortalității. Rev Infecti Dis 1986; 8: 228-38.
3. Chacín-Bonilla L. Amoebioza: implicații ale recunoașterii Entamoeba dispar și identificarea Entamoeba moshkovskii la om. Invest Clin 2010; 51 (2): 239-56.
4. Costa CA, Brito KN, Gomes MA, Caliari MV. Studiul histopatologic și imunohistochimic al leziunilor hepatice induse experimental de Entamoeba dispar. Eur J Histochem 2010; 54 (e39): 170-4.
5. Jackson TE. Entamoeba histolytica și Entamoeba dispar sunt specii distincte; dovezi clinice, epidemiologice și serologice. Int J Parasitol 1998; 28: 181-6.
6. Rivera WL, Tachibana H, Kanbara H. Studiu de teren privind distribuția Entamoeba histolytica Entamoeba dispar în nordul Filipinelor, așa cum a fost detectată prin reacția în lanț a polimerazei. Am J Trop Med Hyg 1998; 59 (6): 916-21.
7. Braga LL, Mendonca Y, Paiva CA, Sales A, Cavalcante AL, Mann BJ. Seropozitivitatea pentru și colonizarea intestinală cu Entamoeba histolytica și Entamoeba dispar la persoane din nord-estul Braziliei. J Clin Microbiol 1998; 36 (10): 3044-5.
8. Ramos F, Moran P, González E, García G, Ramiro M, Gómez A, et al. Rata ridicată de prevalență a infecției asimptomatice cu Entamoeba histolytica într-o comunitate rurală mexicană. Am J Trop Med Hyg 2005; 73 (1): 87-91.
9. Leiva B, Lebbad M, Winiecka-Krusnell J, Altamirano I, Téllez A, Linder E. Overdiagnosis of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar in Nicaragua. Un studiu microscopic, un panel de paraziți de triaj și un studiu PCR. Arch Med Res 2006; 37 (4): 529-34.
10. Levecke B, Dreesen L, Barrionuevo-Samaniego M, Benítez Ortíz W, Praet N, Brandt J et al. Molecular differentiation of Entamoeba spp. in a rural community of Loja province, South Ecuador. Trans R Soc Trop Med Hyg 2011; 105:737-9.
11. Haque R, Mondal D, Duggal P, Kabir M, Roy S, Far BM et al. Infecția cu Entamoeba histolytica la copii și protecția împotriva amibiozei ulterioare. Infect Immun 2006; 74 (2): 904-9.
12. Tanyuksel M, Petri WA Jr. Diagnosticul de laborator al amebiozei. Clin Microbiol Rev 2003; 16 (4): 713-9.
13. Caballero-Salcedo A, Viveros-Rogel M, Salvatierra B, Tapia-Conyer R, Sepúlveda-Amor J, Gutiérrez G. Sero-epidemiologia amebiozei în Mexic. Am J Trop Med Hyg 1994; 50 (4): 412-9.
14. Braga LL, Lima AM, Sears CL, Newman RD, Wuhib T, Paiva CA, et al. Seroepidemiologie a Entamoeba histolytica într-o mahala din nord-estul Braziliei. Am J Trop Med Hyg 1996; 55 (6): 693-7.
15. Chacín-Bonilla L, Bonpart D. A seroepidemiological study of amebiasis in adults in Venezuela. Am J Trop Med Hyg 1981; 30 (6): 1201-5.
16. Chacín-Bonilla L, Chacín-Martínez E, Espinoza E, Cárdenas B. Un studiu seroepidemiologic al amibiazei la copiii de nivel socio-economic scăzut din Maracaibo, Venezuela. Am J Trop Med Hyg 1982; 31 (6): 1103-6.
17. Chacín-Bonilla L, Mathews HM, Gealy GR, Dikdan Y, Rodríguez-Zambrano N. Serologic and parasitológical studies of amebiasis in two suburban communities of Maracaibo, Venezuela. Invest Clin 1984; 25 (2): 69-80.
18. Chacín-Bonilla L, Mathews HM, Dikdan Y, Guanipa N. Estudio seroepidemiológico de la amibiasis en una comunidad del estado Zulia, Venezuela. Rev Inst Inst Med Trop Sao Paulo 1990; 32 (6): 467-3.
19. Petri WA Jr, Mondal D, Peterson KM, Duggal P, Haque R. Association of malnutrition with amebiasis. Nutr Rev 2009; 67 (Suppl. 2):S207-15.
20. Stauffer W, Abd-Alla M, Ravdin JI. Prevalența și incidența infecției cu Entamoeba histolytica în Africa de Sud și Egipt. Arch Med Res 2006; 37: 266-9.
21. Hung CC, Deng HY, Hsiao WH, Hsieh SM, Hsiao CF, Chen MY, et al. Amoebioza invazivă ca o boală parazitară emergentă la pacienții cu infecție cu virusul imunodeficienței umane de tip 1 în Taiwan. Arch ínter Med 2005; 165: 409-5.
22. Moran P, Gómez A, Valadez A, García G, Ramos F, González E, et al. Periodicity and patterns of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar infection in HIV+/ AIDS patients in Mexico. Ann Trop Med Parasitol 2009; 103 (4): 307-15.
23. Haghihgi A, Kobayashi S, Takeuchi T, Thammapalerd N, Nozaki T. Geographic diversity among genotypes of Entamoeba histolytica field isolates. J Clin Microbiol 2003; 4: 3748-56.
24. Beaver PC, Jung RC, Cupp EW. Parasitologia clinică. Editores Salvat, Barcelona, Spania. 1986; 882 pp.
25. Schuster FL, Visvesvara GS. Amebae și protozoare ciliate ca agenți cauzali ai bolilor zoonotice transmise prin apă. Vet Parasitol 2004; 126:91-120.
26. Thompson RCA. Semnificația zoonotică și epidemiologia moleculară a Giardia și giardioza. Vet Parasitol 2004; 126: 15-35.
27. Gathiram V, Jackson TF. Un studiu longitudinal al purtătorilor asimptomatici de zimodeme patogene de Entamoeba histolytica. S Afr Med J 1987; 72 (10): 669-72.
28. Mondal D, Petri WA Jr, Sack RB, Kirkpatrick BD, Haque R. Boala diareică asociată cu Entamoeba histolytica este asociată în mod negativ cu creșterea copiilor preșcolari: dovezi dintr-un studiu prospectiv. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100: 1032-8.
29. Ralston KS, Petri WA Jr. Distrugerea și invazia țesuturilor de către Entamoeba histolytica. Trends Parasitol 2011; 27 (6): 253-62.
30. Duggal P, Guo X, Haque R, Peterson KM, Ricklefs S, Mondal D. O mutație în receptorul leptinei este asociată cu infecția cu Entamoeba histolytica la copii. J Clin Invest 2011; 121: 1191-8.
31. Lotter H, Jacobs T, Gaworski I, Tannich E. Dimorfismul sexual în controlul abcesului hepatic amibian într-un model de boală la șoareci. Infect Immun 2006; 74: 118-24.
32. Snow M, Chen M, Guo J, Atkinson J, Stanley SL Jr. Diferențe în uciderea mediată de complement a lui Entamoeba histolytka între bărbați și femei – o explicație pentru susceptibilitatea crescută a bărbaților la amibiaza invazivă? Am J Trop Med Hyg 2008; 78 (6): 922-3.
33. Ali IK, Solaymani-Mohammadi S, Akhter J, Roy S, Gorrini C, Calderaro A, et al. Tissue invasion by Entamoeba histolytica: Evidence of genetic selection and/or DNA reorganization events in organ tropism. PLoS Negl Trop Dis 2008;2(6):e219.
34. Olivos-García A, Saavedra E, Ramos-Martínez E, Nequiz M, Pérez-Tamayo R. Molecular nature of virulence in Entamoeba histolytka. Infect Genet Evol 2009; 9: 1033-7.
35. Fotedar R, Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Tehnici de diagnostic de laborator pentru speciile de Entamoeba. Clin Microbiol Rev 2007; 20 (3): 511-32.
36. Salles JM, Moraes LA, Salles MC. Amibiaza hepatică. Braz J Infect Dis 2003; 7 (2): 96-110.
37. Chacín-Bonilla L. Diagnóstico microscópico de amibiasis: Método obsoleto pero necesario en el mundo en desarrollo. Invest Clin 2011; 52 (4): 291-4.
38. Botero DA, Restrepo M. Parasitosis humana. Editorial Presencia Ltda, Bogotá, Columbia. 1992; 418 pp.
39. Petri WA Ir. Terapia protozoarelor intestinale. Trends Parasitol 2003; 19 (11): 523-6.
40. Bobbi S, Pritt MD, Clark G. Amebioza. Mayo Clin Proc 2008; 83 (10): 1154-60.
41. Knight R. The chemotherapy of amoebiasis. I Antimicrob Chemother 1980; 6: 577-593.
42. Hayat F, Salahuddin A, Zargan I, Azam A. Synthesis, characterization, antiamoebic activity and cyto toxicity of novel 2-(quinolin-8-yloxy) acetohydrazones andtheir cyclized productís (1,2,3- thiadiazole and 1,2,3-selenadia-zole derivatives). Eur I Med Chem 2010; 45: 6127-34.
43. Escobedo AA, Cimerman S. Giardiaza: o revizuire farmacoterapeutică. Expert Opin Pharmacother 2007; 8 (12): 1885-902.
44. Fujishima T, Nishise S, Ichihara M, Kobayashi S, Takeuchi T Dificultăți în tratamentul amoebiozei intestinale la persoanele cu dizabilități mintale într-o instituție de reabilitare pentru persoanele cu deficiențe intelectuale din Japonia. Chimioterapie 2010; 56: 348-52.
45. Ali V, Nozaki T. Terapiile actuale, problemele lor și metabolismul aminoacizilor cu conținut de sulf ca țintă nouă împotriva infecțiilor cu paraziți protozoari „amitocondriți”. Clin Microbiol Rev 2007; 20 (1): 164-87.
46. Gilíes H, Hoffman PS. Tratamentul infecțiilor parazitare intestinale: o revizuire a nitazoxanidei. Trends Parasitol 2002; 18 (3): 95-7.
47. Carrero IC, Contreras-Rojas A, Sánchez-Hernández B, Petrosyan P, Bobes RJ, Ortíz-Ortíz L, et al. Protection against murine intestinal amoebiasis induced by oral immunization with the 29 kDa antigen of Entamoeba histolytica and cholera toxin. Exp Parasitol 2010; 126 (3): 359-65.
48. Guo X, Barroso L, Lyerly DM, Petri WA Ir, Houpt ER. Protecție mediată de celule T CD4+ și CD8+ și IL-17 împotriva Entamoeba histolytica indusă de un vaccin recombinant. Vaccine 2011; 29: 112-1.
49. Stanley SL Ir. Vaccinuri pentru amoebioză: Bariere și oportunități. Parasitologie 2006; 133 (Suppl.): S81-6.