REVIEW ARTICLES
Amebiasis: A fertőzés klinikai, terápiás és diagnosztikai aspektusai
Az amebiasis aktualitása
Leonor Chacín-Bonilla
Az immunológia doktora, Klinikai Kutatóintézet, Zulia Egyetem, Maracaibo, Venezuela.
Korrespondencia:
Az Entamoeba dispar leírása és az Entamoeba moshkovskii emberből való kinyerése nagy hatással volt az amebiasis epidemiológiájára és klinikai kezelésére. A fertőzések a tünetmentes kolonizációtól a vérzéses vastagbélgyulladásig és a bélrendszeren kívüli betegségekig terjednek. Az amebiasisos betegeknek csak egy kisebb része fejlődik a betegség kialakulásáig. A legújabb tanulmányok szerint a fertőzésre való fogékonyságot és annak kimenetelét a gazda, a parazita genotípusa és a környezet befolyásolja. AzEntamoeba histolytica azonosítása a specifikus antigének ELISA-val történő kimutatásán és a székletből és más klinikai mintákból származó DNS-en alapul. Az E. histolytica, az E. dispar és az E. moshkovskii kimutatására és megkülönböztetésére számos diagnosztikai tesztet fejlesztettek ki, köztük a polimeráz láncreakciót, amely a választott technika. A szerológiai vizsgálatok kombinációja a parazita DNS-ének PCR-rel vagy antigénjének ELISA-val történő kimutatásával a legjobb megközelítést kínálja a diagnózis felállításához. Ezek a technikák azonban a fejlődő országok klinikai laboratóriumai számára nem kivitelezhetőek. A klinikusoknak követniük kell az Egészségügyi Világszervezet iránymutatásait a szükségtelen kezelések elkerülése érdekében. Ez az áttekintés ismerteti és tárgyalja az amebiasis legújabb fejleményeit, különös tekintettel a fertőzés klinikai vonatkozásaira és kezelésére.
(Rev Med Chile 2013; 141: 609-615).
Kulcsszavak: Amebiasis; Diagnózis; Entamoeba histolytica; Epidemiológia; Kezelés.
Az amőbiázis világszerte a megbetegedések és a halálozás egyik fő okának számít, és a malária és a schistosomiasis után a harmadik vezető halálozási ok a parazitás betegségek között, különösen a fejlődő országokban1,2. Az Entamoeba dispar és az Entamoeba moshkovskii felismerése az emberben tovább bonyolította az E. histolytica diagnózisát. Ez a három faj morfológiailag megkülönböztethetetlen, és az első kettő komensálisnak tekinthető. A legújabb tanulmányok azonban arra utalnak, hogy patogén szerepet játszhatnak. Bangladesben és Indiában az E. dispar és az E. moshkovskii gasztrointesztinális tünetekkel társult3 , az E. dispar pedig bizonyítottan bél- és májelváltozásokat okozott tengerimalacokban4. E három faj globális elterjedése és a fertőzés kiterjedése nem ismert, mivel a legtöbb diagnózis, különösen a harmadik világban, még mindig mikroszkópos megfigyelésen alapul, amely nem teszi lehetővé a megkülönböztetést. A jelenlegi adatok szerint az E. dispar 10-szer gyakoribb, mint az E. histolytica a tünetmentes egyénekben, de a két faj helyi előfordulási gyakorisága jelentősen eltér1 . Nem minden E. histolytica-fertőzés vezet betegséghez, és 10 fertőzésből csak egy vezet betegséghez3. Az áttekintés célja az amebiasis legújabb fejleményeinek ismertetése és megvitatása, különös tekintettel a fertőzés klinikai, diagnosztikai és kezelési szempontjaira.
Az amebiasis epidemiológiája
Az amebiasis gyakori és széles körben elterjedt, de előfordulása földrajzi területenként eltérő. Évente körülbelül 50 millió ember fertőződik meg a parazitával, azonban csak 5 millióan (10%) betegszenek meg, ami évente 100 000 halálesetet okoz2,5. Az E. histolytica világméretű elterjedtsége nem jól ismert, mivel az E. dispar és az E. moshkovskii emberi fertőzést okozó fajként jelent meg. Kevés tanulmányt végeztek fejlődő országokban. A prevalencia Közép- és Dél-Amerikában, Ázsiában és Afrikában 1% és 40% között mozog, az iparosodott országokban pedig 0,2% és 10,8% között6,7. Mexikóban8 , Brazíliában7 , Nicaraguában9 és Ecuadorban10 az E. histolytica fertőzési aránya 0% és 13,8% között, az E. disparé pedig 7,5% és 2,8% között változik. Bangladesben az egy éven át vizsgált gyermekek 39%-ánál mutattak ki új E. histolytica-fertőzést, közülük 10%-nál hasmenés, 3%-nál pedig vérhas alakult ki11.
A fertőzés okozta megbetegedések és halálozás nagy része a fejlődő régiókban fordul elő12. Mexikói vizsgálatok a lakosság 8,4%-ánál mutatták ki az E. histolytica elleni antitestek jelenlétét13 , míg a brazíliai Fortaleza városrészben a vizsgált személyek 25%-a és a 6-14 éves gyermekek 40%-a volt szeropozitív14. A venezuelai Zulia államban a parazita szeropozitivitási arány 4,4% és 46,6% között mozgott15-18. Egy 8 éves bangladesi longitudinális vizsgálatban a vizsgált gyermekek 90%-a legalább egyszer megfertőződött E. histolyticával, és körülbelül 50%-uknál a parazita szerológiai kimutatása 5 éves koruk körül volt kimutatható19. Stauffer és munkatársai (2006) dél-afrikai és egyiptomi vizsgálatai az amebiasis 15-70%-os előfordulását mutatták ki20.
A fejlett országokban a fertőzés nagy kockázatának kitett csoportok az utazók, a bevándorlók vagy az endémiás területek látogatói, a fogyatékosok számára fenntartott intézmények lakói és az orális-analis szexet folytató homoszexuális férfiak12. Egyes szerzők szerint a humán immundeficiencia vírusban (HIV) szenvedő személyek szintén kockázati csoportot jelentenek12. A nyugati országokban azonban, bár a homoszexuális férfiak 20-30%-a fertőzött E. disparral, az invazív amoebiasis nagyon ritka a HIV-pozitív betegeknél21 . Két mexikói vizsgálatban az E. histolytica-val fertőzött HIV-pozitív betegek egyike sem mutatott a parazitának tulajdonítható tüneteket22. A fertőzés és a betegség azonban viszonylag gyakori ezeknél a betegeknél más országokban12,23. Ezek az ellentmondásos eredmények a különböző parazita genotípusok létezésének vagy a betegek különböző mértékű immunszuppressziójának tudhatók be.
Az E. histolytica fertőzés a cisztákkal szennyezett vízzel, élelmiszerrel és kézzel terjed, ahol az élelmiszer-kezelők és a mechanikus vektorok a fertőzés lehetséges forrásai24. A homoszexuális férfiak közötti arany-anális közösülést az átvitel egyik módjaként ismerik el12,25. A kutyák és főemlősök potenciális forrásai lehetnek az emberi fertőzésnek. Az előbbin keresztül történő átvitel azonban valószínűtlen, az utóbbin keresztül pedig minimálisnak tűnik25,26.
Patogenitás
Az E. histolytica leggyakrabban ingerként viselkedik; a fertőzések 90%-a tünetmentes27. A patogenitását meghatározó tényezők nem jól ismertek. Egy bangladesi gyermekeken végzett prospektív vizsgálat szerint a fertőzésre való fogékonyságot és az eredményt a gazdaszervezettől, a parazitától és a környezettől függő tényezők befolyásolják19.
Nem minden gyermek fogékony a fertőzésre, és vannak rezisztensek11. Az alultápláltság növeli a fogékonyságot28. Az alultáplált gyermekeknél alacsony a leptin hormon szintje, amely a jóllakottságért felelős és befolyásolja az immunrendszert29. A bélfertőzésre való fokozott fogékonyság összefügg a leptinreceptor genetikai polimorfizmusával30; az arginin alléllal (223R) rendelkező gyermekek csaknem négyszer nagyobb valószínűséggel fertőződnek, mint a glutamin allél (223Q)29 homozigóta gyermekek. Bizonyított, hogy a humán leukocita antigén (HLA) II. osztályú alléljai befolyásolják a fertőzést, mivel a DQB1*0601 allél véd a fertőzéssel szemben30. Az amőbás májtályog (AHA) szintén gyakoribb a férfiaknál24. Egereken végzett vizsgálatok arra utalnak, hogy a nőstényeknél a fokozott interferon-γ és citotoxikus T-sejtek meghatározhatják az AHA-val szembeni rezisztenciát31 , és megfigyelték, hogy a hímek és nőstények szérumai különböznek az E. histolytica in vitro lízisének képességében32.
Úgy tűnik, hogy a parazita genotípusa is befolyásolja a fertőzés kimenetelét, mivel jelentősen eltér a bélrendszeri amebiasisban és az AHA-ban szenvedő betegek között. A 66-os genotípus gyakoribb a hasmenésben vagy vérhasban szenvedő betegeknél, mint a tünetmentes vagy AHA-s betegeknél, és úgy tűnik, hogy csak bizonyos genotípusok képesek AHA-t okozni33.
Ez lehetséges, hogy a bél mikrobiom befolyásolja a fertőzés lefolyását. In vitro vizsgálatok arra utalnak, hogy a parazita virulenciája a tenyészetben lévő baktériumtípustól függ29.
Az E. histolytica erős citotoxikus aktivitása tűnik a parazita patogenezisének alapvető tényezőjének, amelyet annak tulajdonítanak, hogy az amőba a célsejtekhez való tapadás, az apoptózis és a gazdaszervezet extracelluláris mátrixának proteolízise révén képes elpusztítani a szöveteket34. A sejtpusztuláshoz azonban más tényezők is hozzájárulnak: 1. A parazita lektin közvetíti a célsejtek galaktózához (Gal) és N-acetil-D-galaktozaminjához (GalNAc) való kötődését, ami kritikus fontosságú a parazita adhézió és a citotoxicitás szempontjából; 2. Amoebaporok, amelyek szintetikus liposzómákban pórusképződést indukálnak, de specifikus funkciójuk nem ismert; 3. cisz-tein proteázok, amelyek különböző gazdaszubsztrátokra hatnak; és 4. Membránfehérjék, amelyek potenciális effektorok29.
Az AHA-t reprodukáló állatmodelleken végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a gazdaszervezet gyulladásos válasza a szövetkárosodás kulcstényezője. Úgy tűnik, hogy a parazita virulenciáját elsősorban az határozza meg, hogy képes-e alkalmazkodni és túlélni a szövetek aerob környezetében. Úgy tűnik, hogy a gazda-parazita kapcsolatnak ez a kezdeti időszaka előfeltétele az elváltozások folyamatos kialakulásának, amelyek a gazda és a parazita molekuláinak együttes hatásának termékei.34
Az amebiasis klinikai képe
A bélrendszeri amebiasist klasszikusan vérhas és hasi fájdalom jellemzi. Vizes hasmenés vagy bőséges nyálkás hasmenés is előfordulhat. Histológiailag a trofozoiták a bélfalban és a tipikus palack alakú fekélyekben láthatók. A vastagbél felszálló vastagbele a vastagbél leginkább érintett régiója. A súlyos vastagbélgyulladás súlyos vérhas, hasi fájdalom és ritkán láz jelentkezik. A kiterjedt nekrotizáló vastagbélgyulladás gyakran halálos kimenetelű24. A súlyos betegség szempontjából leginkább veszélyeztetett csoportok a gyermekek, az idősek, az alultápláltak és a kortikoszteroidterápiában részesülő betegek12. A szövődmények közé tartozik a bélszűkület vagy -elzáródás, a rectovaginális sipoly, az amőbóma, a toxikus megakolon, a perianális fekély és a bélperforáció peritonitisszel, sokkkal és halállal35. Leírtak már krónikus bélrendszeri amőbiásist, amely időszakos hasmenéssel és hasi fájdalommal, valamint székrekedéses időszakokkal jár24.
A leggyakoribb extraintestinalis klinikai megnyilvánulás az AHA, amely az amőbáknak a vastagbélből a portális vénán keresztül a májba történő haemotogén disszeminációjából ered, ami magyarázza a szerv jobb lebenyében kialakuló tályogok nagyobb gyakoriságát36. A legtöbb ilyen esetben nem mutatható ki egyidejű bélfertőzés. Leggyakrabban fiatal felnőttek érintettek, és az állapot akár hónapokkal vagy évekkel a parazitával való érintkezés után is jelentkezhet24. A klinikai képet láz, hidegrázás, izzadás, hasi fájdalom és tapintható hepatomegália jellemzi. A jobb oldali tüdőalapban köhögés és sípoló hangok lehetnek jelen. A sárgaság szokatlan. A tünetek általában akutak, de lehetnek krónikusak is, anorexiával és fogyással. A leggyakoribb laboratóriumi leletek az eozinofília nélküli leukocitózis, vérszegénység, emelkedett eritrocita-süllyedési sebesség és emelkedett alkalikus foszfatáz. A bilirubinszint az esetek kevesebb mint 50%-ában emelkedett. A szövődmények közé tartozik a bakteriális fertőzés, a tályog felszakadása a mellhártya-, szívburok- és hashártyaüregbe, szeptikus sokk és halál. Ritkán előfordulhatnak amőbás áttétek más szervekbe35.
Laboratóriumi diagnózis
A PCR-technikák váltak a választott módszerré, mivel kiváló érzékenységgel és specificitással diagnosztizálják a fertőzést, és képesek a három morfológiailag megkülönböztethetetlen Entamoeba-faj kimutatására és megkülönböztetésére35. E technikák alkalmazása elsősorban az iparosodott országokban lehetséges, ahol az amebiasis különösen egyes magas kockázatú csoportokat érint12. Az erőforráshiányos országokban ezeket a technikákat bonyolultságuk, költségük és ismereteik hiánya miatt kevéssé alkalmazzák. Ki kell képezni a személyzetet e módszer használatára, és tudatosítani kell az orvosokban, hogy a fertőzés diagnózisában molekuláris technikákat kell alkalmazni.
A harmadik világban az E. histolytica antigének székletből történő kimutatása ELISA módszerrel, az E. histolytica II generációs készlet (Tech Lab) használatával jó lehetőség a diagnózis felállítására olyan klinikai laboratóriumokban, ahol a molekuláris módszerek alkalmazása nem lehetséges3. Ennek a tesztnek a szerológiai technikákkal való kombinációja kínálja a legjobb módszert a klinikai esetek diagnosztizálására. E technikák korlátja, hogy nem tudnak különbséget tenni a jelenlegi és a korábbi fertőzések között, ami megnehezíti a klinikai diagnózist3,27. E tesztek közül az ELISA a legszélesebb körben használt, és klinikai célokra, különösen az AHA diagnosztizálására elegendő. Egy kereskedelmi forgalomban kapható ELISA microtitre kit (LMD Laboratories Inc. Carisbad, CA, USA) 97,9%-os érzékenységet és 94,8%-os specificitást mutatott ki az E. histolytica elleni antitestek kimutatására az AHA-ban szenvedő betegeknél3.
A fejlődő világban a mikroszkópia továbbra is a mikroszkópos vizsgálatok sarokköve, következésképpen az E. histolytica IE. dispar (Eh/Ed) téves diagnózisa továbbra is gyakori9. Vannak azonban olyan eljárások, amelyek lehetővé teszik az Eh/Ed mikroszkópos azonosítását. A helyes diagnózis egyik elsődleges követelménye a nagyon friss székletminták sorozatának vizsgálata. A vizsgálandó anyagot a következő módszerekkel kell vizsgálni: 1. friss kenetek sóoldattal és jódoldattal; 2. megbízható koncentrációs módszerrel; és 3. tartós festékkel festett kenetek. A diagnosztikai hibák kockázata nagy, ha csak a friss (közvetlen vagy koncentrált) kenetekre hagyatkozunk. A bélsárban megfigyelhető amőbafajok, sejtek és egyéb elemek sokfélesége összetett képet eredményez, és friss készítményekben sok sejt összetéveszthető az Eh/Ed-vel. Ezenkívül előfordulhat, hogy az olyan kis amőbák, mint az Entamoeba hartmanni és az Endolimax nana nem mutathatók ki, vagy morfológiai jellemzőik megkülönböztethetetlenek. Az Eh/Ed-hez morfológiailag hasonló Entamoeba polecki észrevétlen maradhat. Az Eh/Ed mikroszkópos differenciáldiagnózisa a finom citológiai jellemzőktől függ, ezért állandó festés nélkül nem alkalmas a diagnózis felállítására24. Az Eh/Ed mikroszkópos diagnózisában a vasas hematoxilinfestést tartjuk döntő fontosságú, megbízható és legkritikusabb módszernek.37
Kezelés
A kezelés minden E. histolytica-fertőzés esetén ajánlott. Ha ezt az amőbát nem lehet megkülönböztetni más, morfológiailag azonos amőbáktól, akkor a tünetmentes eseteket nem szabad kezelni1 . A gyógyszer és a beadás módjának megválasztása a trofozoiták elhelyezkedésén alapul a bél lumenében vagy falában, illetve a bélszöveten kívüli szövetekben. További figyelembe veendő tényezők az életkor, a klinikai súlyosság, más bélparaziták vagy kóros állapotok jelenléte, a gyógyszerek elérhetősége, a gyógyszerek klinikai és parazitológiai hatékonysága, a mellékhatások és a terhesség fennállása38.
Aszinotomatikus bélamebiasis kezelése. Luminális amebicidekkel kezelik. A paramomicint 30 mg/kg dózisban, három adagra osztva, 10 napon keresztül adják39. A diloxanid-furoátot 500 mg t.i.d. dózisban 10 napig, a diklór-acetamidot (teclozan) pedig 5 napig 500 mg t.i.d. dózisban, összesen 1500 mg t.i.d. dózisban, összesen 1500 mg t.i.d. dózisban, összesen 1500 mg t.i.d. dózisban, 5 napig adják, összesen 1500 mg egy nap alatt, felnőtteknek és > 8 éves gyermekeknek; 50 mg t.i.d. 3-8 éves gyermekeknek; és 25 mg t.i.d. 1-3 éves gyermekeknek.38
Az invazív intestinális amebiasis kezelése. Az 5-nitroimidazolok, különösen a metronidazol (MTZ), a szöveti fertőzés kezelésére a legmegfelelőbb gyógyszerek; az enyhe vagy közepesen súlyos vérhasban szenvedő betegek mintegy 90%-a reagál ezekre a gyógyszerekre39. Az MTZ a leggyakrabban alkalmazott gyógyszer 750 mg i.i.d. dózisban 5-10 napig, a tünetek súlyosságától függően40. Ezt a kezelést olyan szer beadásának kell követnie, amely a bél lumenére hat. Fulmináns vastagbélgyulladás esetén a gyógyszer parenterálisan adható, és széles spektrumú antibiotikumok alkalmazása javasolt a hashártyába behatoló bélbaktériumok ellen. Ezeknél a betegeknél akut has, bélvérzés vagy toxikus magakolon39 miatt műtétre lehet szükség.
A bélrendszeren kívüli amebiasis kezelése. Az AHA-ban az MTZ a választandó gyógyszer 750 mg i.i.d. dózisban 5-10 napon át, amelyet luminális amebicid beadása követ40. A tályog perkután vagy műtéti úton történő eltávolítása nem ajánlott a bakteriális fertőzés vagy a tályog felszakadásának lehetséges veszélye miatt. A terápiás aspiráció azonban néha adjuváns terápiaként szükséges, például abban az esetben, ha 4-5 nap után nem reagálnak a parazitaellenes gyógyszerre, vagy ha fenyegető szakadás és bakteriális fertőzés áll fenn. A tályog méretének csökkentésére a perkután kezelés a legmegfelelőbb eljárás39. Az ultraszonográfiával nyomon követhető a kezelés után a tályog visszafejlődése, amely 3-12 hónap alatt következik be36. Az egyéb szervek amőbózisának terápiáját illetően nincsenek meghatározott irányelvek, mivel az ilyen esetek többsége nagyon ritka. A tüdő amebiasis esetében a farmakoterápia ugyanaz, mint az AHA41 esetében.
Az 5-nitroimidazolok továbbra is fontosak az amebiasis terápiájában, és az MTZ továbbra is a választandó gyógyszer. Ennek a gyógyszernek azonban toxikus hatásai vannak39,42 , és egyes baktériumok és protozoonok esetében a kezelés sikertelenségéről számoltak be43,44 , de az E. histolytica gyógyszerrezisztens izolátumait nem figyelték meg45. Ezen okok miatt új amőbagyilkos gyógyszerek keresésére van szükség. A nitazoxanid (NTZ) egy új gyógyszer, amely széles spektrumú aktivitással rendelkezik, beleértve néhány baktériumot és különböző protozoákat és helmintákat46. Ez a gyógyszer ígéretesnek tűnik a fertőzés kezelésében, és már kimutatták, hogy az E. histolytica ellen in vitro és a fertőzésben és hasmenésben szenvedő emberekben is aktív39. Ez a gyógyszer amebicidként kulcsfontosságú lehet, mivel mind a szövetekben, mind a béllumenben lévő paraziták ellen hatékony, és fontos figyelembe venni széles spektrumát.
Megelőzés
A javuló életkörülmények, beleértve a megfelelő lakhatást, a biztonságos vízellátást, a széklet megfelelő ártalmatlanítását, a személyes higiéniát és a lakosság egészségügyi felvilágosítását, segítenek megelőzni a fertőzés terjedését és megszerzését. Az élelmiszerrel dolgozókat szűrni kell, rendszeresen ellenőrizni kell, és fertőzés esetén kezelni kell őket24,38. Homoszexuális férfiak esetében kerülni kell az orális-anális szexuális érintkezést.
Az amebiasissal kapcsolatos morbiditás fennmaradása arra utal, hogy az átvitel minimalizálására irányuló stratégiák nem voltak hatékonyak. Egy megfelelő rövid távú ellenőrzési programot nehéz végrehajtani, mivel a világ lakossága nagy részének életkörülményeit kell javítani. Ezért rendkívül kívánatos az amőbózis megelőzésére szolgáló vakcina megtervezése. Kísérleti állatokban már sikerült olyan oltóanyagokat előállítani, amelyek nagy százalékban védelmet nyújtanak a betegség ellen47,48. Az alkalmazott adjuvánsok többsége azonban emberben nem elfogadható, és az immunválaszok hatékonysága a betegség megelőzésére emberben nem ismert49.
Következtetések
Az E. histolytica, az E. dispar és az E. moshkovskii megkülönböztetését lehetővé tevő technikák szükségesek az amebiasis diagnózisának felállításához és a fertőzés általános epidemiológiájának újradefiniálásához. A laboratóriumi diagnosztikában a PCR-technikák a legmegfelelőbbek. Azokon a területeken, ahol ezek a technikák nem állnak rendelkezésre, az E. histolytica antigének ELISA módszerrel történő kimutatása jó lehetőség, és a szerológiai technikákkal való kombinációjuk jó módszertani lehetőségeket kínál a klinikai diagnózis felállításához.
Terápiás szempontból az amebiasis minden esetét kezelni kell. Ha a diagnózis mikroszkópos, csak a tüneteket mutató eseteket kezelik. Elengedhetetlen más amebicid gyógyszerek keresése, és kívánatos a fertőzés megelőzésére szolgáló vakcina kialakítása.
Hivatkozások
1. WHO/PAHO/UNESCO. Konzultáció az amőbózis szakértőivel. Epidemiol Bull 1997; 18 (1): 13-4.
2. Walsh JA. Az amoebiasis felismerésének és diagnózisának problémái: a megbetegedések és a halálozás globális nagyságrendjének becslése. Rev Infecti Dis 1986; 8: 228-38.
3. Chacín-Bonilla L. Amoebiasis: az Entamoeba dispar felismerésének és az Entamoeba moshkovskii azonosításának következményei az emberben. Invest Clin 2010; 51 (2): 239-56.
4. Costa CA, Brito KN, Gomes MA, Caliari MV. Az Entamoeba dispar által kísérletileg kiváltott májelváltozások szövettani és immunhisztokémiai vizsgálata. Eur J Histochem 2010; 54 (e39): 170-4.
5. Jackson TE. Az Entamoeba histolytica és az Entamoeba dispar különböző fajok; klinikai, epidemiológiai és szerológiai bizonyítékok. Int J Parasitol 1998; 28: 181-6.
6. Rivera WL, Tachibana H, Kanbara H. Terepi tanulmány az Entamoeba histolytica Entamoeba dispar eloszlásáról a Fülöp-szigetek északi részén, polimeráz láncreakcióval detektálva. Am J Trop Med Hyg 1998; 59 (6): 916-21.
7. Braga LL, Mendonca Y, Paiva CA, Sales A, Cavalcante AL, Mann BJ. Entamoeba histolytica és Entamoeba dispar szeropozitivitás és bélkolonizáció egyéneknél Északkelet-Brazíliában. J Clin Microbiol 1998; 36 (10): 3044-5.
8. Ramos F, Moran P, González E, García G, Ramiro M, Gómez A, et al. High prevalence rate of Entamoeba histolytica asymptomatic infection in a rural Mexican community. Am J Trop Med Hyg 2005; 73 (1): 87-91.
9. Leiva B, Lebbad M, Winiecka-Krusnell J, Altamirano I, Téllez A, Linder E. Az Entamoeba histolytica és az Entamoeba dispar túldiagnosztizálása Nicaraguában. Mikroszkópos, triázs parazita panel és PCR vizsgálat. Arch Med Res 2006; 37 (4): 529-34.
10. Levecke B, Dreesen L, Barrionuevo-Samaniego M, Benítez Ortíz W, Praet N, Brandt J et al. Molecular differentiation of Entamoeba spp. in a rural community of Loja province, South Ecuador. Trans R Soc Trop Med Hyg 2011; 105:737-9.
11. Haque R, Mondal D, Duggal P, Kabir M, Roy S, Far BM et al. Entamoeba histolytica fertőzés gyermekeknél és védelem a későbbi amebiasis ellen. Infect Immun 2006; 74 (2): 904-9.
12. Tanyuksel M, Petri WA Jr. Az amebiasis laboratóriumi diagnosztikája. Clin Microbiol Rev 2003; 16 (4): 713-9.
13. Caballero-Salcedo A, Viveros-Rogel M, Salvatierra B, Tapia-Conyer R, Sepúlveda-Amor J, Gutiérrez G. Az amebiasis szero-epidemiológiája Mexikóban. Am J Trop Med Hyg 1994; 50 (4): 412-9.
14. Braga LL, Lima AM, Sears CL, Newman RD, Wuhib T, Paiva CA, et al. Entamoeba histolytica szeroepidemiológiája egy északkelet-brazíliai nyomornegyedben. Am J Trop Med Hyg 1996; 55 (6): 693-7.
15. Chacín-Bonilla L, Bonpart D. A felnőttek amebiasisának szeroepidemiológiai vizsgálata Venezuelában. Am J Trop Med Hyg 1981; 30 (6): 1201-5.
16. Chacín-Bonilla L, Chacín-Martínez E, Espinoza E, Cárdenas B. Az amebiasis szeroepidemiológiai vizsgálata alacsony társadalmi-gazdasági szintű gyermekek körében a venezuelai Maracaibóban. Am J Trop Med Hyg 1982; 31 (6): 1103-6.
17. Chacín-Bonilla L, Mathews HM, Gealy GR, Dikdan Y, Rodríguez-Zambrano N. Serológiai és parazitológiai vizsgálatok az amebiasisról Maracaibo, Venezuela két külvárosi közösségében. Invest Clin 1984; 25 (2): 69-80.
18. Chacín-Bonilla L, Mathews HM, Dikdan Y, Guanipa N. Estudio seroepidemiológico de la amibiasis en una comunidad del estado Zulia, Venezuela. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1990; 32 (6): 467-3.
19. Petri WA Jr, Mondal D, Peterson KM, Duggal P, Haque R. Association of malnutrition with amebiasis. Nutr Rev 2009; 67 (Suppl. 2):S207-15.
20. Stauffer W, Abd-Alla M, Ravdin JI. Az Entamoeba histolytica fertőzés prevalenciája és incidenciája Dél-Afrikában és Egyiptomban. Arch Med Res 2006; 37: 266-9.
21. Hung CC, Deng HY, Hsiao WH, Hsieh SM, Hsiao CF, Chen MY, et al. Invazív amoebiasis mint újonnan megjelenő parazitás betegség a humán immunodefi-cieney vírus 1. típusú fertőzésben szenvedő betegeknél Tajvanon. Arch ínter Med 2005; 165: 409-5.
22. Moran P, Gómez A, Valadez A, García G, Ramos F, González E, et al. Periodicity and patterns of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar infection in HIV+/ AIDS patients in México. Ann Trop Med Parasitol 2009; 103 (4): 307-15.
23. Haghihgi A, Kobayashi S, Takeuchi T, Thammapalerd N, Nozaki T. Geographic diversity among genotypes of Entamoeba histolytica field isolates. J Clin Microbiol 2003; 4: 3748-56.
24. Beaver PC, Jung RC, Cupp EW. Parasitología Clínica. Editores Salvat, Barcelona, España. 1986; 882 pp.
25. Schuster FL, Visvesvara GS. Amőbák és csillós protozoonok mint a vízben terjedő zoonózisok kórokozói. Vet Parasitol 2004; 126:91-120.
26. Thompson RCA. A Giardia és a giardiasis zoonotikus jelentősége és molekuláris epidemiológiája. Vet Parasitol 2004; 126: 15-35.
27. Gathiram V, Jackson TF. Az Entamoeba histolytica patogén zimodémáinak tünetmentes hordozóinak longitudinális vizsgálata. S Afr Med J 1987; 72 (10): 669-72.
28. Mondal D, Petri WA Jr, Sack RB, Kirkpatrick BD, Haque R. Entamoeba histolytica-associated diarrheal disease is negativ associated with the growth of preschool children: evidence from a prospective study. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100: 1032-8.
29. Ralston KS, Petri WA Jr. Tissue destruction and invasion by Entamoeba histolytica. Trends Parasitol 2011; 27 (6): 253-62.
30. Duggal P, Guo X, Haque R, Peterson KM, Ricklefs S, Mondal D. A leptin receptor mutációja összefügg az Entamoeba histolytica fertőzéssel gyermekeknél. J Clin Invest 2011; 121: 1191-8.
31. Lotter H, Jacobs T, Gaworski I, Tannich E. Nemi dimorfizmus az amebás májtályog szabályozásában a betegség egérmodelljében. Infect Immun 2006; 74: 118-24.
32. Snow M, Chen M, Guo J, Atkinson J, Stanley SL Jr. Differences in complement-mediated killing of Entamoeba histolytka between men and women-an explanation for the increased susceptibility of men to invasive amebiasis?. Am J Trop Med Hyg 2008; 78 (6): 922-3.
33. Ali IK, Solaymani-Mohammadi S, Akhter J, Roy S, Gorrini C, Calderaro A, et al. Tissue invasion by Entamoeba histolytica: Evidence of genetic selection and/or DNA reorganization events in organ tropism. PLoS Negl Trop Dis 2008;2(6):e219.
34. PLoS Negl Trop Dis 2008;2(6):e219.
34. Olivos-García A, Saavedra E, Ramos-Martínez E, Nequiz M, Pérez-Tamayo R. Molecular nature of virulence in Entamoeba histolytica. Infect Genet Evol 2009; 9: 1033-7.
35. Fotedar R, Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Laboratory diagnostic techniques for Entamoeba species. Clin Microbiol Rev 2007; 20 (3): 511-32.
36. Salles JM, Moraes LA, Salles MC. Hepatikus amebiasis. Braz J Infect Dis 2003; 7 (2): 96-110.
37. Chacín-Bonilla L. Diagnóstico microscópico de amibiasis: Método obsoleto pero necesario en el mundo en desarrollo. Invest Clin 2011; 52 (4): 291-4.
38. Botero DA, Restrepo M. Parasitosis humana. Editorial Presencia Ltda, Bogotá, Kolumbia. 1992; 418 pp.
39. Petri WA Ir. A bélrendszeri protozoonok terápiája. Trends Parasitol 2003; 19 (11): 523-6.
40. Bobbi S, Pritt MD, Clark G. Amebiasis. Mayo Clin Proc 2008; 83 (10): 1154-60.
41. Knight R. Az amoebiasis kemoterápiája. I Antimicrob Chemother 1980; 6: 577-593.
42. Hayat F, Salahuddin A, Zargan I, Azam A. Újszerű 2-(kinolin-8-yloxy) acetohidrazonok és ciklizált termékeik (1,2,3-tiadiazol és 1,2,3-szelenadia-zol származékok) szintézise, jellemzése, antiamoebás aktivitása és citotoxicitása. Eur I Med Chem 2010; 45: 6127-34.
43. Escobedo AA, Cimerman S. Giardiasis: egy farmakoterápiás áttekintés. Expert Opin Pharmacother 2007; 8 (12): 1885-902.
44. Fujishima T, Nishise S, Ichihara M, Kobayashi S, Takeuchi T Nehézségek a bélrendszeri amoebiasis kezelésében értelmi fogyatékos személyeknél egy értelmi fogyatékosok rehabilitációs intézményében Japánban. Kemoterápia 2010; 56: 348-52.
45. Ali V, Nozaki T. Jelenlegi terápiák, problémáik és a kéntartalmú aminosavak anyagcseréje mint új célpont az “amitokondriális” protozoon paraziták fertőzései ellen. Clin Microbiol Rev 2007; 20 (1): 164-87.
46. Gilíes H, Hoffman PS. A bélparazita fertőzések kezelése: a nitazoxanid áttekintése. Trends Parasitol 2002; 18 (3): 95-7.
47. Carrero IC, Contreras-Rojas A, Sánchez-Hernández B, Petrosyan P, Bobes RJ, Ortíz-Ortíz L, et al. Az Entamoeba histolytica 29 kDa antigénjével és koleratoxinnal végzett orális immunizációval kiváltott egér bélrendszeri amoebiasis elleni védelem. Exp Parasitol 2010; 126 (3): 359-65.
48. Guo X, Barroso L, Lyerly DM, Petri WA Ir, Houpt ER. CD4+ és CD8+ T-sejt- és IL-17-mediált védelem az Entamoeba histolytica ellen, melyet egy rekombináns vakcina indukál. Vaccine 2011; 29: 112-1.
49. Stanley SL Ir. Az amoebiasis elleni vakcinák: Akadályok és lehetőségek. Parasitology 2006; 133 (Suppl.): S81-6.