Fallrapporter kan vara ett utmärkt inlärningstillfälle för både apotekare och apoteksstudenter för att förstå ett fallförlopp och okonventionella reaktioner och effekter av läkemedel.
Denna artikel lyfter fram 5 publicerade fallrapporter som dokumenterar oavsiktlig administrering av läkemedel till följd av apoteks- eller sjuksköterskefel.
1. Patientskada efter Norvasc-fel1
Norvasc (amlodipin) är en dihydropyridin-kalciumkanalblockerare som är indicerad för behandling av hypertoni och kranskärlssjukdom. En fallrapport publicerades 2016 som beskriver ett alarmerande och förbisett läkemedelsfel med ett recept på Norvasc.
Fallrapporten gäller en nyligen änklingbliven 71-årig kvinna som lades in på sjukhus för okontrollerad hypertoni och akut njurskada. Under sjukhusvistelsen fick hon tillfällig hemodialys, hennes blodtrycksmedicinering justerades och hon förbättrades därefter kliniskt. Vid utskrivningen omfattade hennes receptbelagda läkemedel Norvasc 10 mg två gånger dagligen, metoprolol 50 mg två gånger dagligen, doxazosin 2 mg dagligen och torsemid 30 mg dagligen.
Under de följande månaderna började hon uppleva förvärrad trötthet, långsamma rörelser, personlighetsförändringar och okontrollerat blodtryck. Under denna tid lades hon in på sjukhus en gång för bröstsmärtor och hade flera besök hos sin öppenvårdsläkare där hon fick diagnosen ångest och depression; för dessa ordinerades hon citalopram och alprazolam. Kort därefter återinlades hon på sjukhus efter ett fall på grund av yrsel.
En läkemedelsavstämning vid intagningen visade att patienten i själva verket tog Navane (tiothixen), ett antipsykotiskt läkemedel, i stället för Norvasc. Vid ytterligare granskning visade det sig att apoteket av misstag hade lämnat ut fel läkemedel trots att det skriftliga receptet var fullt läsbart. Efter det att tiotixen hade avbrutits förbättrades patientens kliniska status. Författarna förklarar hur detta exempel visar den ”schweiziska ostmodellen” för hur läkemedelsfel kan uppstå trots att de interagerar med flera områden i hälso- och sjukvårdssystemet.
2. Rythmol receptfel2
Rythmol (propafenon) är ett antiarytmiskt läkemedel i klass 1C som godkändes av FDA 1989. År 2010 publicerades en fallrapport som dokumenterade ett läkemedelsfel med ett handskrivet recept på Rythmol.
Fallet berättar historien om en 73-årig man med en historia av hjärtarytmi som kom till kliniken för ett rutinmässigt uppföljningsbesök. Efter att ha utvärderats av sin läkare fick patienten ett handskrivet recept på Rythmol 150 mg, som han hade tagit under de senaste tre åren. Han fyllde receptet på klinikens apotek och började därefter få illamående, svettningar och oregelbunden hjärtrytm. Efter två veckors symtom ringde han sin läkare för en tid och noterade att hans Rythmol-tabletter såg annorlunda ut än förra gången.
Vid utvärdering upptäckte läkaren att patienten felaktigt fått Synthroid (levotyroxin) 150 mcg från apoteket i stället för den föreskrivna Rythmol 150 mg. Apotekaren som fyllde ut receptet tillskrev felet till otydlig handstil på receptkopian. Patientens symtom tros ha orsakats av både abrupt avbrytande av Rythmol och onödig användning av Synthroid i en hög begynnelsedos. När felet korrigerades försvann patientens symtom gradvis.
Författarna förklarar att detta fel visar hur viktigt det är att farmaceuter förtydligar med läkare om recept med slarvig eller oläslig handstil och att de på lämpligt sätt ger råd till patienterna om ny läkemedelsbehandling.
3. Oavsiktlig administrering av adrenalin i stället för midazolam3
Medicineringsfel inom slutenvården kan få allvarliga konsekvenser för patientskador och förlängning av vistelsetiden. Denna fallrapport från 2016 beskriver en 50-årig kvinna som av misstag administrerades epinefrin i stället för midazolam under förberedelser för koloskopi.
Patienten kom ursprungligen till sjukhuset med en historia av buksmärta och förändrade tarmvanor. En koloskopi planerades efter administrering av vad man trodde var midazolam 5 mg. Hon började sedan klaga på trängningar i bröstet, andningssvårigheter och generaliserade skakningar. Det upptäcktes snart att ett läkemedelsfel hade inträffat och att patienten i stället hade fått 0,25 mg adrenalin i stället för midazolam. Ingreppet sköts upp i flera dagar tills patienten återhämtade sig.
En grundorsak till felet avslöjade att epinefrinampullen av misstag placerades i lådan tillsammans med midazolam i apoteket efter ett fall där en tidigare patient inte behövde medicinen. Ampullerna av båda läkemedlen var likadana i storlek, form och färg. Till följd av detta inledde sjukhuset nya rutiner för att säkerställa regelbundna granskningar av läkemedelsbehållare och deras innehåll samt dubbelkontroll av läkemedelsnamn före administrering.
4. Oavsiktlig administrering av insulin i stället för influensavaccin4
I 2016 publicerade forskare resultaten av en utredning där ett kluster av fem vuxna patienter oavsiktligt fick insulin i stället för influensavaccin. Förväxlingen inträffade på en offentlig skolklinik i Missouri och upptäcktes efter en utredning från Saint Louis County Department of Public Health. Tjänstemännen fick veta att en skolsköterska av misstag gav Humalog U-100-insulin i stället för influensavaccin. Akut hypoglykemi rapporterades hos alla fem patienter som fick insulinet med varierande grad av symtom.
När de två första patienterna klagade på svettningar och yrsel rapporterade sjuksköterskan incidenterna till den övervakande sjuksköterskan, men slutade inte att administrera vaccinerna. Två senare patienter skulle behöva läggas in på sjukhus på grund av sina symtom, varav en av dem dokumenterades ha en blodglukosnivå på 23 mg/dL. Utredningen visade att flaskan med influensavaccinet förvarades i sjuksköterskans kylskåp tillsammans med en 10 ml flaska Humaog U-100-insulin, och att de inte förvarades i separata, märkta behållare eller lådor. Tillverkaren av influensavaccinet genomförde sin egen analys men fann inga avvikelser eller tillverkningsincidenter som skulle kunna tyda på ett problem med kvalitetskontrollen.
Studieförfattarna uppger att denna incident sannolikt var ett resultat av ”bekräftelsebias”, där en vårdpersonal kan förlita sig på välbekanta ledtrådar, såsom formen, färgerna och markeringarna på en injektionsflaska, för att bekräfta förutfattade meningar, vilket kan leda till minskad vaksamhet och en ökad risk för medicineringsfel.
5. Warfarin och Xarelto duplicering5
Coumadin (warfarin) och Xarelto (rivaroxaban) är antikoagulantia som används för att minska risken för stroke och embolism hos patienter med förmaksflimmer och för profylax av djup ventrombos (DVT). Nyligen publicerades en fallrapport som dokumenterar en patient som oavsiktligt fick båda läkemedlen samtidigt.
Fallet gäller en 62-årig man som hänvisades till en antikoagulationsklinik som sköttes av apotekare för uppföljning efter bilateral lungemboli. Patienten råddes att fortsätta med det warfarin som han påbörjat på sjukhuset i en dos på 5 mg dagligen och återkomma veckan därpå för ett upprepat INR-test. Vid nästa besök visade sig hans INR vara över 8,0. Han förnekade att han tog några extra warfarindoser, nyligen tagit alkohol eller tagit nya receptbelagda läkemedel. Inga symtom på blåmärken eller blödningar noterades. Vid ytterligare förhör rapporterade patienten att han fem dagar tidigare börjat ta ett nytt läkemedel från sitt apotek som kliniken fastställde var Xarelto 20 mg.
En utredning av frågan visade att ett recept på Xarelto hade skickats till hans apotek för att fråga om kostnaden för läkemedlet med hans försäkringsplan. Detaljhandelsapoteket satte sedan medicinen i vänteläge i stället för att avbryta beställningen helt och hållet som klinikpersonalen hade begärt. När han besökte sitt apotek nästa dag fyllde de på och lämnade ut läkemedlet. Patienten hade inte fått någon rådgivning och antog att det var ett nytt läkemedel för hans neuropati. Xarelto avslutades därefter och warfarindosen minskades gradvis tills INR var inom intervallet. Fallet visar hur viktigt det är att ge råd till patienter om nya mediciner och fråga om eventuella dubbelbehandlingar.
- Da Silva B, Krishnamurthy M. Den alarmerande verkligheten när det gäller läkemedelsfel: ett patientfall och en genomgång av data från Pennsylvania och nationellt. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2016;6(4):10.3402/jchimp.v6.31758. doi:10.3402/jchimp.v6.31758.
- Devine B. Bad Writing, Wrong Medication. AHRQ. April 2010. Tillgänglig på: https://psnet.ahrq.gov/webmm/case/215/bad-writing-wrong-medication
- Gado A, Ebeid B, Axon A. Accidental IV administration of epinephrine instead of midazolam at colonoscopy. Alexandria J of Med. 2016;62(1). doi:10.1016/j.ajme.2014.11.003.
- Clogston J, Hudanick L, Suragh TA, et al. Oavsiktlig administrering av insulin i stället för influensavaccin: en fallstudie och genomgång av rapporter till amerikanska system för övervakning av vaccin- och läkemedelssäkerhet. Drugs Ther Perspect. 2016. 32: 439. doi:10.1007/s40267-016-0333-2.
- Fusco JA, Paulus EJ, Shubat AR, Miah S. Warfarin and Rivaroxaban Duplication: En fallrapport och analys av medicineringsfel. Drug Saf Case Rep. 2015 Dec;2(1):5.