I case report possono essere una grande opportunità di apprendimento sia per i farmacisti che per gli studenti di farmacia per comprendere la progressione di un caso e la risposta non convenzionale e gli effetti dei farmaci.
Questo articolo evidenzia 5 case report pubblicati che documentano la somministrazione accidentale di farmaci a seguito di errori della farmacia o del personale infermieristico.
1. Danno al paziente a seguito di errore Norvasc1
Norvasc (amlodipina) è un calcioantagonista diidropiridinico indicato per il trattamento dell’ipertensione e della malattia coronarica. Un case report è stato pubblicato nel 2016 dettagliando un allarmante e trascurato errore di medicazione che coinvolge una prescrizione per Norvasc.
Il case report coinvolge una donna di 71 anni recentemente vedova che è stata ricoverata per ipertensione non controllata e lesioni renali acute. Durante il soggiorno in ospedale ha ricevuto l’emodialisi temporanea, i suoi farmaci per la pressione sanguigna sono stati regolati, e successivamente è migliorata clinicamente. Alla dimissione i suoi farmaci prescritti includevano Norvasc 10 mg due volte al giorno, metoprololo 50 mg due volte al giorno, doxazosin 2 mg al giorno, e torsemide 30 mg al giorno.
Nei mesi successivi, ha iniziato a sperimentare un peggioramento della fatica, movimenti lenti, cambiamenti di personalità, e pressione sanguigna incontrollata. Durante questo periodo, è stata ricoverata una volta per dolore al petto e ha fatto diverse visite al suo medico di famiglia ambulatoriale dove le è stata diagnosticata ansia e depressione; per queste le sono stati prescritti citalopram e alprazolam. Poco dopo, è stata riospedalizzata a seguito di una caduta a causa di vertigini.
Una riconciliazione dei farmaci all’ammissione ha rivelato che la paziente stava effettivamente prendendo Navane (thiothixene), un antipsicotico, invece del Norvasc. Dopo un ulteriore controllo, è stato rivelato che la farmacia aveva accidentalmente dispensato il farmaco sbagliato nonostante la prescrizione scritta fosse completamente leggibile. Dopo che il thiothixene è stato interrotto, lo stato clinico del paziente è migliorato. Gli autori spiegano come questo esempio mostri il “modello Swiss Cheese” di come gli errori di medicazione possano verificarsi nonostante l’interazione con più aree del sistema sanitario.
2. Errore di prescrizione di Rythmol2
Rythmol (propafenone) è un farmaco antiaritmico di classe 1C che è stato approvato dalla FDA nel 1989. Nel 2010, è stato pubblicato un case report che documenta un errore di medicazione che coinvolge una prescrizione scritta a mano per Rythmol.
Il caso racconta la storia di un uomo di 73 anni con una storia di aritmia cardiaca che si è presentato alla clinica per una visita di controllo di routine. Dopo essere stato valutato dal suo medico, il paziente ha ricevuto una prescrizione scritta a mano per Rythmol 150 mg, che aveva preso nei 3 anni precedenti. Ha compilato questa prescrizione presso la farmacia della clinica e successivamente ha iniziato a sperimentare nausea, sudorazione e un battito cardiaco irregolare. Dopo 2 settimane di sintomi, ha chiamato il suo medico per un appuntamento, notando che le sue compresse di Rythmol sembravano diverse dall’ultima volta.
In seguito alla valutazione, il medico ha scoperto che il paziente ha ricevuto erroneamente Synthroid (levotiroxina) 150 mcg dalla farmacia invece del Rythmol 150 mg prescritto. Il farmacista che ha compilato la prescrizione ha attribuito l’errore a una scrittura poco chiara sulla copia della prescrizione. I sintomi del paziente sono stati ritenuti causati sia dalla brusca interruzione di Rythmol che dall’uso non necessario di Synthroid ad una dose iniziale elevata. Una volta corretto l’errore, i sintomi del paziente si sono gradualmente risolti.
Gli autori spiegano che questo errore dimostra l’importanza dei farmacisti che chiariscono con i medici sulle prescrizioni con scrittura sciatta o illeggibile e consigliano adeguatamente i pazienti sulla nuova terapia farmacologica.
3. Somministrazione accidentale di epinefrina invece di midazolam3
Gli errori di medicazione nell’ambito del ricovero possono avere gravi conseguenze sul danno paziente e prolungare la durata del soggiorno. Questo case report del 2016 descrive in dettaglio una donna di 50 anni a cui è stata accidentalmente somministrata epinefrina invece di midazolam durante la preparazione della colonscopia.
Il paziente si è originariamente presentato in ospedale con una storia di dolore addominale e abitudini intestinali alterate. Una colonscopia è stata programmata dopo la somministrazione di quello che si credeva essere midazolam 5 mg. Poi ha iniziato a lamentarsi di oppressione al petto, difficoltà di respirazione e tremori generalizzati. Si scoprì presto che si era verificato un errore di medicazione e alla paziente furono invece somministrati 0,25 mg di epinefrina invece di midazolam. La procedura è stata rinviata per diversi giorni fino a quando il paziente si è ripreso.
La causa principale dell’errore ha rivelato che la fiala di epinefrina è stata erroneamente messa nella scatola con il midazolam nella farmacia a seguito di un caso in cui un paziente precedente non ha richiesto il farmaco. Le fiale di entrambi i farmaci erano simili per dimensione, forma e colore. Di conseguenza, l’ospedale ha avviato nuove procedure per garantire revisioni regolari dei contenitori di farmaci e il loro contenuto e il doppio controllo dei nomi dei farmaci prima della somministrazione.
4. Somministrazione involontaria di insulina al posto del vaccino antinfluenzale4
Nel 2016, i ricercatori hanno pubblicato i risultati di un’indagine in cui un gruppo di 5 pazienti adulti ha ricevuto involontariamente insulina invece del vaccino antinfluenzale. La confusione si è verificata in una clinica scolastica pubblica nel Missouri ed è stata scoperta a seguito di un’indagine del Saint Louis County Department of Public Health. I funzionari hanno appreso che un’infermiera scolastica ha inavvertitamente somministrato l’insulina Humalog U-100 invece del vaccino antinfluenzale. L’ipoglicemia acuta è stata segnalata in tutti i 5 pazienti che hanno ricevuto l’insulina con vari gradi di sintomi.
Dopo che i primi 2 pazienti si sono lamentati di sudorazione e stordimento, l’infermiera ha riferito gli incidenti all’infermiera supervisore, ma non ha smesso di somministrare i vaccini. Due pazienti successivi avrebbero richiesto l’ospedalizzazione per i loro sintomi, uno dei quali è stato documentato avere un livello di glucosio nel sangue di 23 mg/dL. L’indagine ha rivelato che la fiala di vaccino antinfluenzale era conservata nel frigorifero dell’ufficio dell’infermiera insieme a una fiala da 10 mL di insulina Humaog U-100; si è scoperto che non erano conservati in contenitori o bidoni separati ed etichettati. Il produttore del vaccino antinfluenzale ha condotto la propria analisi, ma non ha trovato deviazioni o incidenti di produzione che potrebbero suggerire un problema di controllo della qualità.
Gli autori dello studio affermano che questo incidente è stato probabilmente il risultato di “bias di conferma” in cui un operatore sanitario può fare affidamento su spunti familiari, come la forma, i colori e le marcature su una fiala per confermare preconcetti, che possono portare a una vigilanza ridotta e un aumento del rischio di errori di medicazione.
5. Warfarin e Xarelto duplicazione5
Coumadin (warfarin) e Xarelto (rivaroxaban) sono anticoagulanti usati per ridurre il rischio di ictus ed embolia in pazienti con fibrillazione atriale e per la profilassi della trombosi venosa profonda (TVP). Recentemente è stato pubblicato un case report che documenta un paziente che involontariamente ha ricevuto entrambi i farmaci contemporaneamente.
Il caso coinvolge un uomo di 62 anni che è stato riferito a un farmacista gestito clinica anticoagulazione per il follow-up post embolia polmonare bilaterale. Al paziente è stato consigliato di continuare con il warfarin che aveva iniziato in ospedale alla dose di 5 mg al giorno e di tornare la settimana successiva per un test INR ripetuto. Alla visita successiva, il suo INR si rivelò superiore a 8,0. Ha negato l’assunzione di dosi extra di warfarin, l’assunzione recente di alcol, o nuovi farmaci da prescrizione. Non sono stati notati sintomi di lividi o emorragie. Dopo ulteriori domande, il paziente ha riferito di aver iniziato un nuovo farmaco 5 giorni prima dalla sua farmacia al dettaglio che la clinica ha determinato essere Xarelto 20 mg.
L’indagine sulla questione ha rivelato che una prescrizione per Xarelto era stata inviata alla sua farmacia al dettaglio per informarsi sul costo del farmaco con il suo piano assicurativo. La farmacia al dettaglio ha poi messo il farmaco in attesa piuttosto che interrompere l’ordine del tutto come il personale della clinica aveva richiesto. Quando il paziente si è recato nella sua farmacia al dettaglio il giorno successivo, hanno riempito e distribuito il farmaco. Il paziente non era stato consigliato e ha pensato che fosse un nuovo farmaco per la sua neuropatia. Lo Xarelto è stato successivamente interrotto e la dose di warfarin è stata gradualmente ridotta fino a quando l’INR è rientrato nel range. Il caso mostra l’importanza di consigliare i pazienti sui nuovi farmaci e di informarsi su potenziali terapie duplicate.
- Da Silva B, Krishnamurthy M. L’allarmante realtà dell’errore di medicazione: un caso paziente e una revisione dei dati nazionali e della Pennsylvania. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2016;6(4):10.3402/jchimp.v6.31758. doi:10.3402/jchimp.v6.31758.
- Devine B. Bad Writing, Wrong Medication. AHRQ. Aprile 2010. Disponibile presso: https://psnet.ahrq.gov/webmm/case/215/bad-writing-wrong-medication
- Gado A, Ebeid B, Axon A. Accidentale somministrazione IV di epinefrina invece di midazolam alla colonscopia. Alexandria J of Med. 2016;62(1). doi:10.1016/j.ajme.2014.11.003.
- Clogston J, Hudanick L, Suragh TA, et al. Somministrazione involontaria di insulina al posto del vaccino antinfluenzale: un caso di studio e revisione delle segnalazioni ai sistemi di monitoraggio della sicurezza dei vaccini e dei farmaci degli Stati Uniti. Farmaci Ther Perspect. 2016. 32: 439. doi:10.1007/s40267-016-0333-2.
- Fusco JA, Paulus EJ, Shubat AR, Miah S. Warfarin e Rivaroxaban Duplicazione: A Case Report and Medication Error Analysis. Drug Saf Case Rep. 2015 Dec;2(1):5.