Caserapporter kan være en god læringsmulighed for både farmaceuter og farmaceutstuderende til at forstå et caseforløb og den ukonventionelle reaktion og virkning af medicin.
Denne artikel fremhæver 5 offentliggjorte caserapporter, der dokumenterer utilsigtet administration af medicin efter apoteks- eller sygeplejefejl.
1. Patientskade efter Norvasc-fejl1
Norvasc (amlodipin) er en dihydropyridin-kalciumkanalblokker, der er indiceret til behandling af hypertension og koronararteriesygdom. Der blev i 2016 offentliggjort en case-rapport, der beskriver en alarmerende og overset medicineringsfejl, der involverede en recept på Norvasc.
Case-rapporten involverer en nyligt enkebleven 71-årig kvinde, der blev indlagt på hospitalet for ukontrolleret hypertension og akut nyreskade. Under hospitalsopholdet fik hun midlertidig hæmodialyse, hendes blodtryksmedicinering blev justeret, og hun fik efterfølgende en klinisk bedring. Ved udskrivelsen omfattede hendes receptpligtige medicin Norvasc 10 mg to gange dagligt, metoprolol 50 mg to gange dagligt, doxazosin 2 mg dagligt og torsemid 30 mg dagligt.
I løbet af de næste mange måneder begyndte hun at opleve forværring af træthed, langsomme bevægelser, personlighedsændringer og ukontrolleret blodtryk. I løbet af denne periode blev hun indlagt én gang på grund af brystsmerter og havde flere besøg hos sin ambulante familielæge, hvor hun blev diagnosticeret med angst og depression; for disse blev hun ordineret citalopram og alprazolam. Kort efter blev hun genindlagt efter et fald på grund af svimmelhed.
En afstemning af medicinering ved indlæggelsen viste, at patienten faktisk tog Navane (thiothixen), et antipsykotisk middel, i stedet for Norvasc. Ved en nærmere gennemgang viste det sig, at apoteket ved et uheld havde udleveret den forkerte medicin, selv om den skriftlige recept var fuldt læselig. Efter at thiothixen var blevet seponeret, blev patientens kliniske tilstand forbedret. Forfatterne forklarer, hvordan dette eksempel viser “Swiss Cheese-modellen” for, hvordan medicineringsfejl kan opstå på trods af interaktion med flere områder i sundhedssystemet.
2. Rythmol-receptfejl2
Rythmol (propafenon) er et antiarytmisk lægemiddel i klasse 1C, som blev godkendt af FDA i 1989. I 2010 blev der offentliggjort en caserapport, der dokumenterede en medicineringsfejl, der involverede en håndskrevet recept på Rythmol.
Fallet fortæller historien om en 73-årig mand med en fortid med hjertearytmi, der mødte op på klinikken til et rutinemæssigt opfølgningsbesøg. Efter at være blevet vurderet af sin læge modtog patienten en håndskrevet recept på Rythmol 150 mg, som han havde taget i de foregående 3 år. Han indløste denne recept på klinikkens apotek og begyndte efterfølgende at opleve kvalme, svedtendens og uregelmæssig hjerterytme. Efter 2 ugers symptomer ringede han til sin læge for at få en tid og bemærkede, at hans Rythmol-tabletter så anderledes ud end sidste gang.
Ved evalueringen opdagede lægen, at patienten fejlagtigt havde modtaget Synthroid (levothyroxin) 150 mcg fra apoteket i stedet for den ordinerede Rythmol 150 mg. Apotekeren, der udfyldte recepten, tilskrev fejlen til en uklar håndskrift på receptkopien. Patientens symptomer blev anset for at være forårsaget af både pludselig ophør med Rythmol og unødvendig brug af Synthroid i en høj startdosis. Da fejlen blev rettet, forsvandt patientens symptomer gradvist.
Forfatterne forklarer, at denne fejl viser vigtigheden af, at farmaceuter afklarer med lægerne om recepter med sjusket eller ulæselig håndskrift og rådgiver patienterne på passende vis om ny medicinbehandling.
3. Utilsigtet indgivelse af adrenalin i stedet for midazolam3
Medicineringsfejl inden for indlæggelsesområdet kan have alvorlige konsekvenser for patientskader og forlængelse af opholdets længde. Denne case-rapport fra 2016 beskriver en 50-årig kvinde, der ved et uheld blev administreret epinephrin i stedet for midazolam under forberedelse af koloskopi.
Patienten blev oprindeligt præsenteret på hospitalet med en historie af mavesmerter og ændrede tarmvaner. Der blev planlagt en koloskopi efter indgivelse af, hvad man troede var midazolam 5 mg. Hun begyndte derefter at klage over trykken i brystet, åndedrætsbesvær og generaliserede rystelser. Det blev hurtigt opdaget, at der var sket en medicineringsfejl, og at patienten i stedet fik 0,25 mg adrenalin i stedet for midazolam. Indgrebet blev udsat i flere dage, indtil patienten var kommet sig.
En grundlæggende årsag til fejlen viste, at epinephrinampullen ved en fejl var blevet lagt i kassen sammen med midazolam på apoteket efter et tilfælde, hvor en tidligere patient ikke havde brug for medicinen. Ampuller af begge lægemidler var ens i størrelse, form og farve. Som følge heraf iværksatte hospitalet nye procedurer for at sikre regelmæssig gennemgang af lægemiddelbeholdere og deres indhold og dobbeltkontrol af medicinnavne før administration.
4. Utilsigtet indgivelse af insulin i stedet for influenzavaccine4
I 2016 offentliggjorde forskere resultaterne af en undersøgelse, hvor en klynge på 5 voksne patienter utilsigtet fik insulin i stedet for influenzavaccine. Forvekslingen fandt sted på en offentlig skoleklinik i Missouri og blev opdaget efter en undersøgelse fra Saint Louis County Department of Public Health. Myndighederne fandt ud af, at en skolesygeplejerske ved et uheld havde givet Humalog U-100-insulin i stedet for influenzavaccinen. Der blev rapporteret om akut hypoglykæmi hos alle 5 patienter, der fik insulinen med forskellige grader af symptomer.
Når de første 2 patienter klagede over sved og svimmelhed, rapporterede sygeplejersken hændelserne til den tilsynsførende sygeplejerske, men stoppede ikke med at administrere vaccinerne. To senere patienter skulle indlægges på hospitalet på grund af deres symptomer, hvoraf det blev dokumenteret, at den ene havde et blodsukkerniveau på 23 mg/dL. Undersøgelsen viste, at influenzavaccinen blev opbevaret i sygeplejerskens køleskab på kontoret sammen med en 10 mL flaske Humaog U-100-insulin; det blev konstateret, at de ikke blev opbevaret i separate, mærkede beholdere eller bakker. Producenten af influenzavaccinen foretog sin egen analyse, men fandt ingen afvigelser eller produktionshændelser, der kunne tyde på et kvalitetskontrolproblem.
Forfatterne til undersøgelsen anfører, at denne hændelse sandsynligvis var et resultat af “bekræftelsesbias”, hvor en sundhedspersonale kan stole på velkendte stikord, såsom formen, farverne og markeringerne på et hætteglas for at bekræfte forudfattede meninger, hvilket kan føre til nedsat årvågenhed og en øget risiko for medicineringsfejl.
5. Warfarin- og Xarelto-duplikation5
Coumadin (warfarin) og Xarelto (rivaroxaban) er antikoagulantia, der anvendes til at reducere risikoen for slagtilfælde og emboli hos patienter med atrieflimren og til profylakse af dyb venetrombose (DVT). Der er for nylig blevet offentliggjort en caserapport, der dokumenterer en patient, som utilsigtet fik begge lægemidler samtidig.
Faldet drejer sig om en 62-årig mand, som blev henvist til en apotekeradministreret antikoagulationsklinik til opfølgning efter bilateral lungeemboli. Patienten blev rådet til at fortsætte med den warfarin, som han påbegyndte på hospitalet i en dosis på 5 mg dagligt, og at vende tilbage den følgende uge til en ny INR-test. Ved næste besøg viste det sig, at hans INR var over 8,0. Han nægtede at tage nogen ekstra warfarindoser, nylig alkoholindtagelse eller ny receptpligtig medicin. Der blev ikke konstateret nogen symptomer på blå mærker eller blødninger. Ved yderligere spørgsmål rapporterede patienten, at han var begyndt på en ny medicin 5 dage tidligere fra sit detailapotek, som klinikken fastslog var Xarelto 20 mg.
Undersøgelse af sagen afslørede, at en recept på Xarelto var blevet sendt til hans detailapotek for at forhøre sig om prisen på medicinen med hans forsikringsselskab. Detailapoteket satte derefter medicinen i venteposition i stedet for at afbryde ordren helt, som klinikpersonalet havde anmodet om. Da han besøgte sit apotek den næste dag, fyldte de medicinen og udleverede den. Patienten var ikke blevet rådgivet og antog, at det var en ny medicin mod hans neuropati. Xarelto blev efterfølgende afbrudt, og warfarindosis blev gradvist nedsat, indtil INR-værdien var inden for intervallet. Tilfældet viser vigtigheden af at rådgive patienterne om ny medicin og spørge ind til potentielle dobbeltbehandlinger.
- Da Silva B, Krishnamurthy M. The alarming reality of medication error: a patient case and review of Pennsylvania and National data. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2016;6(4):10.3402/jchimp.v6.31758. doi:10.3402/jchimp.v6.31758.
- Devine B. Bad Writing, Wrong Medication. AHRQ. April 2010. Tilgængelig på: https://psnet.ahrq.gov/webmm/case/215/bad-writing-wrong-medication
- Gado A, Ebeid B, Axon A. Utilsigtet IV-administration af epinephrin i stedet for midazolam ved koloskopi. Alexandria J of Med. 2016;62(1). doi:10.1016/j.ajme.2014.11.003.
- Clogston J, Hudanick L, Suragh TA, et al. Utilsigtet administration af insulin i stedet for influenzavaccine: et casestudie og gennemgang af indberetninger til amerikanske vaccine- og lægemiddelsikkerhedsovervågningssystemer. Drugs Ther Perspect. 2016. 32: 439. doi:10.1007/s40267-016-0333-2.
- Fusco JA, Paulus EJ, Shubat AR, Miah S. Warfarin og Rivaroxaban Duplikering: En case report og analyse af medicineringsfejl. Drug Saf Case Rep. 2015 Dec;2(1):5.