Diskuse
Dr. C. Wright Pinson (Nashville, Tennessee): Tento příspěvek představuje řadu poměrně sofistikovaných technik umožňujících resekci jaterních nádorů, které zasahují hlavní jaterní žíly a dutou žílu. Tyto techniky žilní rekonstrukce mohou také zachovat objem jater u pacientů s cirhózou, kteří podstupují resekci.
Tyto techniky zahrnují totální cévní izolaci, veno-venózní bypass, ex vivo resekci, předoperační chemoembolizaci, předoperační embolizaci portální žíly a chlazení jater. Aplikaci těchto metod jim usnadnily zkušenosti s transplantací jater od živého dárce. Rutinně také používali nízký CVP, standardní Pringleho manévr a dosahovali 1centimetrových okrajů.
Druhým hlavním tématem této práce jsou po popisu technik výsledky u této skupiny pacientů. Dalo by se předpokládat, že budou mít vysokou operační mortalitu a špatné přežití. Autoři byli při výběru pečliví, medián věku jejich pacientů byl 43 let. Ten byl použit pouze u 4 % resekcí v průběhu 5 let. Operační mortalita 12 % je v rozmezí standardnějších resekcí, zejména pokud zahrneme pacienty s cirhózou. Přežití při poněkud omezeném sledování se rovněž zdá být v rozmezí standardnějších resekcí. A tyto výsledky si proto zaslouží naši pozornost.
Mám však k těmto statistikám jednu výtku. Nerozumím mediánu sledování uváděnému jako 30 měsíců, když graf, který byl zobrazen zde, ukazuje pouze dva nebo tři pacienty z 16 dostupných pro sledování po 30 měsících. Mám obavy z používání aktuárských technik s „N“ 16. Dokážu se smířit s jednoletým údajem 88 % při 14 pacientech dostupných pro sledování, ale mám problém s údajem o 50 % tříletém přežití při přinejlepším dvou pacientech dostupných pro sledování.
Mám na autory čtyři otázky. V rukopise uvádějí, že magnetická rezonance poskytla další informace nad rámec CT vyšetření, a mě zajímá, jaké to byly. Za druhé, jak přesně jste se při výběru pacientů řídili Melendezovými pokyny, které jste zmínili v rukopise? Zdá se mi, že jste tyto pokyny značně překročili. Za třetí, zdá se mi, že veno-venózní bypass a chlazení jater by bylo docela bezpečné, a zajímalo by mě, jestli byste v tomto bodě svých zkušeností doporučil jeho častější používání. A konečně, protože je jasné, že zde bruslíte na hranici jaterní rezervy, zajímalo by mě, co používáte k hodnocení jaterní rezervy. To by se mi zdálo důležité a nenacházím o tom žádnou zmínku. Souhrnně řečeno, rizika těchto technicky náročných přístupů se v tuto chvíli zdají být v těchto zkušených rukou opodstatněná.
Tento rukopis je velmi dobře napsaný, velmi dobře ilustrovaný, velmi dobře odkazovaný a já vám ho doporučuji. Velmi rád jsem si ji přečetl.
Dr. Nicolas J. Vauthey (Houston, Texas): Práce, kterou dnes představil Dr. Hemming a spoluautoři z Floridské univerzity, odráží pokroky v jaterní chirurgii a v tom, co ještě nedávno bylo v jaterní chirurgii zemí nikoho – jaterní žíly. Dnes prezentovaných 16 pacientů lze rozdělit do dvou skupin. Deset pacientů podstoupilo rozšířenou pravostrannou nebo levostrannou hepatektomii a z důvodu postižení třetí jaterní žíly vyžadovalo rekonstrukci zbývající jediné jaterní žíly. Šest pacientů s hepatocelulárním karcinomem vzniklým na podkladě cirhózy vyžadovalo rekonstrukci pravé jaterní žíly, aby byl zachován co nejlepší odtok po resekci horních segmentů pravého laloku. Pokud je mi známo, jedná se o dosud nejrozsáhlejší sérii rekonstrukcí jaterní žíly a chválím autory za jejich úsilí při resekci těchto pacientů. Nemám žádné připomínky k technice, která odpovídá výsledkům dříve uváděným v nejlepších sériích.
V rukopise je rovněž diskutována úvaha o dolní pravé jaterní žíle, která by odvrátila nutnost rekonstrukce pravé jaterní žíly. Tříleté přežití 50 % je třeba pochválit, i když se stále jedná o předběžný výsledek.
Mám následující otázky: Někteří ze šesti pacientů v této sérii, ti s omezenými bisegmentálními, trisegmentálními resekcemi horní části pravého laloku, kteří měli rekonstrukci pravé jaterní žíly, mohli být kandidáty na ablaci. Nebo byla u těchto pacientů ablace kontraindikována? Tito pacienti měli cirhózu. Jaká byla délka pobytu a jaké byly komplikace u těchto pacientů? Zvažovali jste někdy ablaci na základě její nižší morbidity? Jakou techniku ablace volíte?“
Můj druhý soubor otázek se týká vašeho předoperačního hodnocení budoucího jaterního zbytku. Podotýkám, že u čtyř ze 16 pacientů došlo k pooperačnímu selhání jater a jedno ze dvou úmrtí bylo způsobeno selháním jater. Tato otázka je zvláště důležitá před rozšířenou pravostrannou hepatektomií, protože levý postranní segment při absenci kompenzační hypertrofie tvoří méně než 20 % celkového objemu jater. Zvažujete nyní rutinně předoperační embolizaci portální žíly, jak to děláme v M.D. Anderson, aby se zlepšila funkce? Jaký je váš objemový práh budoucího zbytku jater pro provedení embolizace portální žíly? A jaká je vaše technika měření budoucího zbytku jater?
Dr. Robert M. Mentzer, Jr. (Lexington, Kentucky): Mám dvě otázky pro autory. Jedna je technického rázu a druhá se týká spíše managementu těchto pacientů po operaci. Mohl byste rozvést důvody pro použití materiálu Gor-Tex k rekonstrukci jaterních žil, zejména když hovoříme o 8mm autologních žilách? Dá se předpokládat, zda není rekonstrukce pomocí materiálu Gor-Tex náchylnější k infekci? Pokud jde o pooperační management, mohl byste nám přiblížit krevní ztráty a požadavky na transfuze spojené s touto otázkou ve srovnání s transplantací jater a jinými konvenčními operacemi jater?“
Dr. M. Hosein Shokouh-Amiri (Memphis, Tennessee): Gratuluji k této opravdu krásné práci. Mám jednu otázku, nebo možná dvě, při té transplantaci jater související s životem, kterou provádíte, zvažte kritické množství jater, které tam musí být pro zachování funkce pro pacienta.
Jak jsem pochopil, u tohoto pacienta, u kterého jste provedli rozšířenou – zůstal levý laterální segment, to byl pacient, který zemřel 3 týdny po operaci? Pokud je to tento případ, myslím, že musíme zvážit množství, které bylo zmíněno také dříve, které zůstane, než můžeme provést tuto rozšířenou operaci.
A druhá otázka zní, v těch případech, které byly úspěšné, kdy jste odstranili segmentální část jater a nyní máte cirhotická játra, pak máte dlouhodobé přežití, uvažujete o tomto pacientovi pro transplantaci jater? Protože to by bylo pro tyto pacienty konečné řešení.
Dr. Alan W. Hemming (Gainesville, Florida):
Jednou věcí, která možná nebyla v článku uvedena, je počet případů, kdy jsme původně plánovali provést cévní rekonstrukci a pak při operaci zjistili, že cévní rekonstrukce není nutná. Takže jednou z výhod toho, že můžeme provádět tento druh zákroku, je plánovat tuto operaci, vzít pacienty na operační sál, zjistit, že ve skutečnosti tuto rozsáhlou operaci nepotřebují, ale přesto je můžeme vyléčit. Tím se zvyšuje počet pacientů, kteří mohou mít prospěch i ze standardních jaterních resekcí.
V odpovědi na připomínky Dr. Pinsona ohledně použití mediánu sledování a Kaplan-Meierova přežití zcela souhlasím s tím, že se jedná o velmi předběžné výsledky. Jedná se skutečně spíše o popis některých technických věcí, které jsou možné, než o výsledky dlouhodobého sledování.
Pokud jde o to, jak MRI zlepšila situaci nebo jaké informace přidala. Až donedávna, přinejmenším od roku 96 do roku 99, jsem neměl k dispozici 3-D rekonstrukční CT, takže MR byla velmi užitečná při vymezování vztahu nádoru k jaterním žilám při plánování, kde přesně budeme muset věci resekovat. V posledních dvou letech jsem měl k dispozici trojrozměrné rekonstrukční CT, které v podstatě používám jako standardní zobrazovací techniku pro tyto případy.
Podle toho, jak jsme se řídili Melendezovými pokyny. Ty vlastně vyšly až po začátku této série. Upřímně řečeno, my jsme se jimi neřídili, ale aplikovali jsme je až dodatečně. Možná by mě to vyděsilo, kdybych o nich věděl předem.“
Otázka na veno-venózní bypass a chlazení jater. Je to poměrně bezpečná věc. Jen to ve většině případů není nutné. Takže jsem asi trochu minimalista, pokud někoho nemusím dávat na bypass, a to jde o transplantaci nebo o resekci, nedělám to. Ale je tu malé riziko, že to udělám. Při ochlazování jater si také myslím, že existuje malé riziko, a určitě vám to získá čas, pokud uvíznete v pozici, kdy nebudete mít přítok krve do jater po dobu, která může být delší. Opět však platí, že pro většinu jaterních resekcí nejsou tyto techniky nezbytné.
Jaterní rezerva? Co používáme k hodnocení jaterní rezervy? Používáme průsvit indocyaninovou zelení. Myslím, že je to užitečný test. Pokud jde o hodnocení cirhózy nebo fibrózy, jaterní funkce a fibróza spolu nemusí nutně korelovat. Potřebujeme tedy lepší měřítka funkce. Nejlepším, který se mi zatím podařilo najít, je indocyaninová zeleň.
Dr. Vauthey, indikace k ablaci nebo proč jsme neuvažovali o ablaci některých z těchto nádorů? Za prvé, radiofrekvenční ablace je metodou mé volby spíše než ablace alkoholem, pokud ji vůbec hodlám použít. A to musím říci zcela jasně, „pokud ji vůbec hodlám použít“. Lokalizace nádorů v této sérii byla pro radiofrekvenční ablaci velmi špatná. Nacházely se přímo u jaterních žil. Takže pokud nejste připraveni operovat v každém případě a kontrolovat průtok krve, pak obvykle nemůžete dosáhnout dobrého popálení až na úrovni žíly. Pokud pacienti operaci snesou a já si myslím, že mají hepatocelulární rezervu, která resekci snese, pak bych dal přednost resekci. Myslím, že radiofrekvenční ablace je, alespoň v této zemi, stále ještě předmětem zkoumání, pokud jde o její výsledky ve srovnání s resekcí. Myslím, že pokud jde o ablaci, použil bych radiofrekvenci místo alkoholu u nádorů o velikosti do 2 cm, což je podle mého názoru u pacienta s cirhózou pravděpodobně rozumné.
Emboliace portální žíly. Jsem velkým příznivcem embolizace portální žíly. Nebyl jsem na začátku – nebyl jsem jejím fanouškem, jen jsem o ní neměl povědomí, zhruba od roku 96 do roku 98. Na začátku jsem se o ní dozvěděl. Nyní všichni tito pacienti, u nichž se zvažuje buď rozsáhlá resekce, nebo cévní rekonstrukce, podstupují embolizaci portální žíly na straně ipsilaterální k lézi. Kritéria, která používám, jsou v podstatě kritéria, která jste vy sám publikoval, Dr. Vauthey. Pokud se domnívám, že pacient bude mít zbytkový objem jater menší než 25 %, použijeme embolizaci portální žíly. U pacienta s cirhózou nebo fibrózou, i když si myslím, že má více než 25 % zbytkového objemu jater, provedu embolizaci portální žíly. To se samozřejmě netýká segmentálních resekcí pro segmenty 7 a 8, protože průtok portální žílou na obou stranách musí být zachován.
Nicku, pokud jde o způsob měření objemu, byl jsi na Floridské univerzitě, když jsme něco z toho vyvíjeli, a používáme přesně to samé. Používáme trojrozměrné objemové CT.
Dr. Mentzere, proč PTFE? Rychlá odpověď zní, protože je to snadné. Určitě existují i jiné alternativy, včetně u žen ovariální žíly nebo můžete k rekonstrukci použít podkožní žílu. Jednou z příjemných věcí při použití Gore-Texu je délka, kterou můžete získat. Potíž při šití jaterních žil na intraparenchymové části spočívá v tom, že se jedná o velmi křehké cévy. Při šití nechcete tyto žíly vůbec napínat. Proto je užitečné mít tu trochu délky navíc nebo alespoň mít možnost manipulovat s délkou štěpu pomocí materiálu Gore-Tex. Je zřejmé, že u štěpu Gore-Tex bude existovat obava ze striktury nebo trombózy a může nastat problém s dlouhodobou průchodností. Dlouhodobý problém však může být méně důležitý než problém krátkodobý. Pokud štěp časem zúží, mohou se v játrech vytvořit kolaterály. Zatím jsme se štěpy Gore-Tex neměli zvlášť velké problémy. Jedná se však o malý počet případů a sledování je samozřejmě velmi krátké.
Krevní ztráty u těchto zákroků ve srovnání se standardní resekcí jater. Existují zřejmě dvě různé skupiny. Pacienti s cirhózou, u nichž je provedena resekce segmentu 7 a 8 s rekonstrukcí pravé jaterní žíly, jsou prováděni s minimální krevní ztrátou. Musí být provedeny tímto způsobem. Rozšířené hepatektomie s rekonstrukcí mají různou míru krevních ztrát. Jistě, resekce ex vivo jsou velmi podobné transplantaci. Jediný rozdíl je v tom, že neoperujete lidi s portální hypertenzí a koagulopatií. Jeden pacient, který měl 20 jednotek krevní ztráty nebo krevní náhrady, byl něco, co byl technický problém a my jsme nakonec museli dostat věci rychle pod kontrolu a mezitím jsme ztratili poměrně hodně krve. Jinak je to ale velmi podobné transplantaci. Pokud jde o jiné standardní resekce jater, krevní ztráta je zhruba taková, jakou bychom očekávali u standardního případu typu kolorektální met, kde by bylo obvyklou praxí dávat málo krve nebo žádnou krev.
Dr. Mentzer, pokud jde o objem štěpu a příjemce. Rozšířené resekce jsou rozhodně pod nebo na úrovni 1 % poměru tělesné hmotnosti štěpu a příjemce, který bychom použili pro transplantaci jater od žijícího dárce. Skupina Charlieho Millera z Mount Sinai nedávno publikovala, jak proces onemocnění odráží to, co vám může projít, pokud jde o objem štěpu. A to technicky vzato nejsou štěpy. Nemusí se nutně jednat o chladové ischemické poškození a neprobíhá zde imunologický fenomén. Pacienti také nejsou pacienti v konečném stadiu jaterního onemocnění. Charlie Miller navrhl, že u dobrých pacientů se lze obejít bez poměru tělesné hmotnosti štěpu a příjemce až do 0,6. Teoreticky jsou všichni naši pacienti dobří pacienti a mohli by si vystačit s menší hodnotou. Při standardní resekční práci na játrech se neustále pohybujeme pod hranicí 1 %.