Discusión
Dr. C. Wright Pinson (Nashville, Tennessee): Este trabajo presenta una variedad de técnicas relativamente sofisticadas para hacer posible la resección de tumores hepáticos que comprometen las principales venas hepáticas y la vena cava. Estas técnicas de reconstrucción venosa también pueden mantener el volumen hepático en pacientes cirróticos sometidos a resección.
Las técnicas incluyen el aislamiento vascular total, la derivación veno-venosa, la resección ex vivo, la quimioembolización preoperatoria, la embolización preoperatoria de la vena porta y el enfriamiento del hígado. La aplicación de estos métodos se vio facilitada por su experiencia en el trasplante de hígado de donantes vivos. También utilizaron rutinariamente una CVP baja, la maniobra estándar de Pringle, y obtuvieron márgenes de 1 centímetro.
El segundo tema principal de este trabajo, después de describir las técnicas, son los resultados en este grupo de pacientes. Se podría suponer que tendrían una elevada mortalidad operatoria y una escasa supervivencia. Los autores fueron cuidadosos en su selección, con una edad media de sus pacientes de 43 años. Sólo se aplicó en el 4% de las resecciones en un período de 5 años. La mortalidad operatoria del 12% está en el rango de las resecciones más estándar, especialmente si se incluyen los pacientes cirróticos. La supervivencia con un seguimiento algo limitado también parece estar en el rango de las resecciones más estándar. Y estos resultados, por lo tanto, justifican nuestra atención.
Sin embargo, tengo una queja en torno a las estadísticas. No entiendo que la mediana de seguimiento sea de 30 meses, cuando el gráfico que se ha mostrado aquí muestra sólo dos o tres de los 16 pacientes disponibles para el seguimiento después de 30 meses. Me preocupa el uso de técnicas actuariales con una «N» de 16. Puedo vivir con la cifra de 1 año del 88% con 14 disponibles para el seguimiento, pero tengo problemas con el informe del 50% de supervivencia a 3 años con, en el mejor de los casos, dos pacientes disponibles para el seguimiento.
Tengo cuatro preguntas para los autores. En el manuscrito dicen que la resonancia magnética proporcionó información adicional por encima de la tomografía computarizada, y estoy interesado en lo que fue. En segundo lugar, ¿hasta qué punto siguieron las directrices de Melendez en la selección de pacientes que mencionan en su manuscrito? Me parece que ha ido mucho más allá de esas directrices. En tercer lugar, me parece que la derivación veno-venosa y el enfriamiento del hígado serían bastante seguros, y me pregunto si, en este punto de su experiencia, recomendaría utilizarlos más. Y finalmente, ya que está claro que usted está patinando en el margen de la reserva hepática aquí, tengo curiosidad por saber qué está utilizando para evaluar la reserva hepática. Eso parecería importante y no encuentro ninguna mención. En resumen, los riesgos de estos enfoques técnicamente desafiantes parecen en este momento estar justificados en estas manos experimentadas.
Este manuscrito está muy bien escrito, muy bien ilustrado, muy bien referenciado, y se lo recomiendo. He disfrutado mucho leyéndolo.
Dr. Nicolas J. Vauthey (Houston, Texas): El trabajo presentado hoy por el Dr. Hemming y los coautores de la Universidad de Florida refleja los avances en la cirugía hepática y lo que no hace mucho era la tierra de nadie de las venas hepáticas en la cirugía hepática. Los 16 pacientes presentados hoy pueden dividirse en dos grupos. Diez pacientes se sometieron a una hepatectomía ampliada derecha o izquierda y, debido a la afectación de la tercera vena hepática, requirieron la reconstrucción de la vena hepática única restante. Seis pacientes con carcinoma hepatocelular surgido en un fondo de cirrosis requirieron la reconstrucción de la vena hepática derecha para mantener el mejor flujo de salida posible tras la resección de los segmentos superiores del lóbulo derecho. Esta es, hasta donde yo sé, la mayor serie sobre reconstrucción de la vena hepática hasta la fecha, y felicito a los autores por sus esfuerzos para resecar a estos pacientes. No tengo ningún comentario sobre la técnica, que coincide con los resultados comunicados anteriormente en las mejores series.
La consideración de una vena hepática inferior derecha que evite la necesidad de reconstruir la vena hepática derecha también se discute en el manuscrito. Hay que elogiar la supervivencia del 50% a los 3 años, aunque todavía es un resultado preliminar.
Tengo las siguientes preguntas: Algunos de los seis pacientes de esta serie, aquellos con resecciones limitadas bisegmentarias, trisegmentarias de la parte superior del lóbulo derecho que tenían reconstrucción de la vena hepática derecha podrían haber sido candidatos a la ablación. ¿O la ablación estaba contraindicada en estos pacientes? Estos pacientes tenían cirrosis. ¿Cuál fue la duración de la estancia y cuáles fueron las complicaciones en estos pacientes? ¿Consideró alguna vez la ablación por su menor morbilidad? ¿Cuál es su elección de la técnica para la ablación?
Mi segunda serie de preguntas se refiere a su evaluación del futuro remanente hepático antes de la operación. Observo que cuatro de 16 pacientes tuvieron insuficiencia hepática postoperatoria y una de las dos muertes fue por insuficiencia hepática. Esta cuestión es especialmente relevante antes de la hepatectomía derecha ampliada, ya que el segmento lateral izquierdo, en ausencia de hipertrofia compensatoria, representa menos del 20% del volumen hepático total. ¿Considera ahora de forma rutinaria la embolización preoperatoria de la vena porta, como hacemos en el M.D. Anderson, para mejorar la función? ¿Cuál es su umbral volumétrico del futuro remanente hepático para realizar la embolización de la vena porta? ¿Y cuál es su técnica de medición del futuro remanente hepático?
Dr. Robert M. Mentzer, Jr. (Lexington, Kentucky): Tengo dos preguntas para los autores. Una es de naturaleza técnica y la otra está más relacionada con el manejo de estos pacientes en el postoperatorio. ¿Podría ampliar la justificación del uso de Gor-Tex para reconstruir las venas hepáticas, especialmente cuando se trata de venas autólogas de 8 mm? Uno podría suponer que una reconstrucción con Gor-Tex no es más susceptible a la infección? En términos de gestión postoperatoria, ¿podría darnos alguna idea sobre la pérdida de sangre y las necesidades de transfusión asociadas a esta cuestión en comparación con el trasplante de hígado y otras operaciones hepáticas convencionales?
Dr. M. Hosein Shokouh-Amiri (Memphis, Tennessee): Enhorabuena por este trabajo realmente hermoso. Tengo una pregunta, o tal vez dos, en ese trasplante de hígado relacionado con la vida que usted hace, considere la cantidad crítica del hígado que necesita estar allí para mantener la función para el paciente.
Según tengo entendido, en este paciente que usted hizo extendido – segmento lateral izquierdo se mantuvo, fue este el paciente que murió 3 semanas después de la operación? Si ese es el caso, creo que tenemos que considerar la cantidad que se mencionó también antes que va a permanecer antes de que podamos hacer esta operación extendida.
Y la segunda pregunta es, en los casos que han tenido éxito cuando se eliminó la parte segmentaria del hígado y ahora tiene un hígado cirrótico, entonces usted tiene una supervivencia a largo plazo, ¿está considerando este paciente para el trasplante de hígado? Porque esa sería la solución final para estos pacientes.
Dr. Alan W. Hemming (Gainesville, Florida): Me gustaría dar las gracias a los ponentes por sus comentarios.
Una cosa que tal vez no se puso de manifiesto en el documento es el número de casos en los que inicialmente planeamos hacer la reconstrucción vascular y luego en la operación descubrimos que la reconstrucción vascular no era necesaria. Por lo tanto, una de las ventajas de poder realizar este tipo de procedimiento es planificar esta operación, llevar a los pacientes al quirófano y descubrir que no necesitan esta operación tan extensa, pero poder resecarlos para curarlos. Esto aumenta el número de pacientes que pueden beneficiarse incluso de las resecciones hepáticas estándar.
En respuesta a los comentarios del Dr. Pinson sobre el uso de la mediana de seguimiento y la supervivencia de Kaplan-Meier, estoy completamente de acuerdo en que estos son resultados muy preliminares. Se trata realmente de una descripción de algunas cosas técnicas que son posibles más que de resultados de un seguimiento a largo plazo.
En cuanto a cómo mejoró las cosas la RM o qué información añadió. Hasta hace poco, por lo menos del 96 al 99, no disponía de TAC reconstructivo en 3-D, por lo que la RM fue muy útil para delinear la relación del tumor con las venas hepáticas para planificar exactamente dónde íbamos a tener que resecar las cosas. En los últimos 2 años he tenido TC reconstructiva tridimensional, que más o menos uso como una técnica de imagen estándar para estos casos.
En términos de cómo seguimos las directrices de Melendez. En realidad salieron después del comienzo de esta serie. Para ser sinceros, no las seguimos, sino que las aplicamos a posteriori. Podría haberme asustado si las hubiera conocido de antemano.
La pregunta sobre el bypass veno-venoso y el enfriamiento del hígado. Es algo bastante seguro. Simplemente no es necesario en la mayoría de los casos. Así que supongo que soy un poco minimalista si no tengo que poner a alguien en bypass y esto va para el trasplante o para la resección, no lo hago. Pero hay poco riesgo de hacerlo. En el enfriamiento del hígado, también, creo que hay poco riesgo, y ciertamente, te hace ganar tiempo, si estás atrapado en una posición en la que vas a tener ningún flujo de sangre al hígado por lo que puede ser un período prolongado. De nuevo, sin embargo, para la mayoría de las resecciones hepáticas estas técnicas no son necesarias.
¿Reserva hepática? ¿Qué utilizamos para evaluar la reserva hepática? Estamos utilizando el aclaramiento de verde de indocianina. Creo que es una prueba útil. En términos de evaluar la cirrosis o la fibrosis, la función hepática y la fibrosis no necesariamente se correlacionan. Así que necesitamos mejores medidas de la función. El mejor que he podido encontrar hasta ahora es el verde de indocianina.
Dr. Vauthey, ¿indicaciones para la ablación o por qué no consideramos la ablación de algunos de estos tumores? En primer lugar, la ablación por radiofrecuencia es mi método de elección en lugar de la ablación con alcohol si voy a utilizarlo en absoluto. Y tengo que decirlo claramente, «si es que voy a utilizarla». Las localizaciones de los tumores en esta serie eran muy pobres para la ablación por radiofrecuencia. Estaban justo contra las venas hepáticas. Así que, a menos que estés preparado para operar en cualquier caso y controlar el flujo sanguíneo, normalmente no puedes conseguir una buena quemadura hasta el nivel de la vena. Si los pacientes pueden tolerar la operación, y creo que tienen reserva hepatocelular para tolerar la resección, entonces la resección es lo que preferiría hacer. Creo que la ablación por radiofrecuencia está, al menos en este país, en fase de investigación en cuanto a sus resultados frente a la resección. Creo que en términos de ablación utilizaría la radiofrecuencia sobre el alcohol en los tumores de menos de 2 centímetros de tamaño, que creo que es probablemente razonable en el paciente cirrótico.
Embolización de la vena porta. Soy un gran fan de la embolización de la vena porta. No era al principio – no un fan, simplemente no era realmente consciente de ello, de alrededor de ’96 a ’98. Ahora todos estos pacientes que están siendo considerados para una resección extensa o una reconstrucción vascular se someten a la embolización de la vena porta del lado ipsilateral a la lesión. Los criterios que utilizo son esencialmente los que usted mismo ha publicado, Dr. Vauthey. Si creo que el paciente va a tener un volumen hepático remanente inferior al 25%, entonces utilizaremos la embolización de la vena porta. En un paciente cirrótico o fibrótico, incluso si creo que tiene más del 25% de volumen hepático remanente, embolizaré la vena porta. Eso no se aplica, obviamente, a las resecciones segmentarias para los segmentos 7 y 8 porque el flujo de la vena porta en ambos lados necesita ser preservado.
Nick, en términos de cómo medimos las medidas de volumen, usted estaba en la Universidad de Florida cuando desarrollamos algo de esto y usamos exactamente lo mismo. Utilizamos la TC volumétrica tridimensional.
Dr. Mentzer, ¿por qué el PTFE? Una respuesta rápida es, porque es fácil. Ciertamente hay otras alternativas, incluyendo en las mujeres la vena ovárica o puede utilizar la vena safena para la reconstrucción. Una de las cosas buenas de utilizar Gore-Tex es la longitud que se puede obtener. La dificultad de coser las venas hepáticas en la parte intraparenquimatosa es que son vasos muy endebles. No quieres ninguna tensión en estas venas en absoluto cuando las estás juntando. Así que tener ese poco de longitud adicional o al menos ser capaz de manipular la longitud en el injerto con Gore-Tex es útil. Evidentemente, la estenosis o la trombosis van a ser motivo de preocupación con el Gore-Tex, y puede haber un problema de permeabilidad a largo plazo. Sin embargo, el problema a largo plazo puede ser menos importante que el problema a corto plazo. Si el injerto se estanca con el tiempo, el hígado puede desarrollar colaterales. Hasta ahora no hemos tenido muchos problemas con los injertos de Gore-Tex. Sin embargo, este es un pequeño número de casos, y obviamente el seguimiento es muy corto.
La pérdida de sangre para estos procedimientos frente a la resección hepática estándar. Obviamente hay dos grupos diferentes. Los pacientes cirróticos que se someten a la resección de los segmentos 7 y 8 con reconstrucción de la vena hepática derecha se realizan con una pérdida de sangre mínima. Tienen que hacerse así. Las hepatectomías extendidas con reconstrucción tienen diversos grados de pérdida de sangre. Ciertamente, las resecciones ex vivo son muy similares a un trasplante. La única diferencia es que no se opera a personas con hipertensión portal y coagulopatía. El único paciente que tuvo una pérdida de sangre de 20 unidades o una reposición de sangre fue un problema técnico y acabamos teniendo que controlar rápidamente las cosas y, mientras tanto, perdimos una buena cantidad de sangre. Por lo demás, es muy similar al trasplante. En términos de otras resecciones hepáticas estándar, la pérdida de sangre es más o menos lo que esperaríamos en un caso de tipo colorrectal estándar en el que la práctica habitual sería dar poca o ninguna sangre.
Dr. Mentzer, en términos de volumen de injerto-receptor. Las resecciones ampliadas están definitivamente por debajo o en la proporción del 1% del peso corporal del injerto al receptor que utilizaríamos para el trasplante de hígado de donante vivo. El grupo de Charlie Miller del Monte Sinaí publicó recientemente cómo el proceso de la enfermedad refleja lo que se puede conseguir en términos de volumen de injerto. Y estos técnicamente no son injertos. No tenemos necesariamente una lesión isquémica fría y no tenemos un fenómeno inmunológico en marcha. Los pacientes tampoco son pacientes con enfermedad hepática en fase terminal. Charlie Miller sugirió que se puede conseguir una relación de peso corporal injerto-receptor de hasta 0,6 en los buenos pacientes. En teoría, todos nuestros pacientes son buenos pacientes y podrían arreglárselas con menos de eso. En el trabajo de resección hepática estándar, bajamos por debajo del rango del 1% todo el tiempo.